常见心脏手术麻醉

常见心脏病手术麻醉,郑州市中心医院,一、先天性心脏病手术的麻醉,（一）分类和病理生理变化 1、先天性心脏病发生率约0.8%，其病因并不完全清楚，其中约90%是心脏胚胎发育易损期心血管畸形发育遗传倾向与环境触发因素（病毒或药物）相互作用的结果；根据麻醉时不同表现，将先天性心脏病分为青紫型和非青紫型。 2、青紫型指右心腔压力增高并越过左心腔，血液经心内缺损从右心向左心分流，肺血流减少；肺静脉血与周围静脉血在心内混合及大血管起源异常，使大量静脉血流入体循环；,临床上出现持续性紫绀，常有杵状指趾，代偿性红细胞增多，血红蛋白浓度增高，血粘稠度增加，末梢循环差；常伴有蹲踞现象和缺氧性发作。青紫型心脏病包括：肺动脉狭窄或肺动脉闭锁，法乐氏症，畸形引流，右室双出口，单心房和单心室等。 3、非青紫型又分为无心内分流和有左向右分流： （1）无心内分流包括主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄；因左心 血液排出异常使肺血流受阻，肺静脉充血。,（2）有左向右分流包括房间隔缺损，心内膜垫缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭，主肺动脉窗，动脉共干和主动脉窦瘤；由于心压和右心或肺动脉，右心、肺动脉压力升高，肺内血流增加，肺顺应性降低。此类先天性心脏病有一部分可进入成年；当缺损较大、左向右分流量大以及病程长时，出现肺动脉系统体动脉化，即血管平滑肌增厚，肺血管阻力增加，肺动脉增粗并告成呼吸性支气管和肺泡梗阻，易引起肺不张和肺炎及右心衰竭。随着肺动脉压不断增加，最终肺循环阻力大于体循环阻力时，产生右向左分流，形成艾森曼格综合征。,（二）术前准备 1、术前访视：详细了解病史、用药史、液体出入量、体温、心率、血压、x线、心电图、超声心动、心导管资料、血红蛋白含量、血细胞压积、血清电解质、血气、肌酐和全身检查。新生儿应了解血糖和血钙；青紫型高红细胞压积的患儿常伴有出血时间、凝血酶原时间、部分凝血酶时间延长，纤溶加速等凝血机制异常，应会同血液内科医师全面进行检查，给予有效治疗。 2、禁食：禁食时间过长患儿不能忍受，哭闹不安，加重缺氧，出现脱水热，特别是在肌注抗胆碱能药物后；如有夜间进饮、食习惯的患儿拟午夜后禁食，清晨4时后禁饮；重危患儿禁食后必要时应输液4ml/kg.h。,3、术前药：防止诱导时低血压和心动过缓，导致心输出量减少、减低组织氧合、减低外周血管阻力、增加肺血管阻力、增加右向左分流。青紫型患儿应给予足量术前药以避免因诱导期哭闹、挣扎而加重缺氧；给予足量术前药后必须有护士严密观察，以防呼吸抑制或呼吸道梗阻时无及时有效的处理。危重病儿镇静药应减量或不用吗啡。（表1）表1术前用药 体重（kg） 抗胆碱能药物（肌注） 镇静药（肌注） 2 阿托品0.05mg - 2-5 阿托品0.1mg 吗啡0.05-0.1mg/kg 5-8 阿托品0.02mg 吗啡0.2mg/kg 8 东莨菪碱0.01mg/kg 吗啡0.2mg/kg,（三）麻醉诱导 麻醉诱导的方法取决于患儿到达手术室时的状态。 1、已经入睡的患儿吸入诱导： （1）常用异氟醚吸入；非青紫型左向右分流患儿，肺内血流增加，吸入挥发性麻醉药诱导快；患儿入睡后，放置血压袖带，监测血压；经皮氧饱和度和心电图监测；开放静脉；静注泮库溴铵（0.1mg/kg）或维库溴铵（0.1mg/kg）。 （2）经鼻或经口气管内插管；体重10kg以下或术后需长期施行机械呼吸者，应选择经鼻插管；插管后，调节呼吸机，潮气量10-12ml/kg，呼吸频率1420次/min，监测呼气末二氧化碳浓度和血气。 （3）需体外循环的患儿静注芬太尼515g/kg；完成动脉和中心静脉穿刺置管；对于小患儿上腔静脉置管不应深达上腔静脉远端或右心房，以免影响体外循环上腔置管或腔静脉回流。,2、清醒合作的患儿静脉诱导，开放静脉后给予硫喷舀钠（24mg/kg）和泮库溴铵（0.1mg/kg）；对于严重青紫或低心排的患儿，采用安定或咪唑安定（0.01-0.03mg/kg）、芬太尼（5-10g/kg）和泮库溴铵（0.1mg/kg）；青紫型患儿麻醉药经外周静脉进入心脏后，因右向左分流很快进入脑组织，诱导快。 3、不合作的患儿肌注诱导，应在母亲陪伴时肌注氯|胺酮（5mg/kg）,起效后迅速将患儿接入手术室开放静脉，静注泮库溴铵，完成气管插管；对开放静脉十分困难的患儿，可肌注琥珀胆碱（34mg/kg）或维库溴铵（0.2-0.3mg/kg）,完成气管插管。 4、新生儿和小婴儿给氧后经鼻气管内插管。 5、患儿入室应注意保暖，维持体温正常。诱导期可能出现的低血压会对分流量和组织氧合产生不利的影响，静注氯化钙（1015mg/kg）或静注苯肾上腺素1050g可有效避免或纠正低血压。诱导完成后，经静脉注入抗生素。,（四）心内直视手术的麻醉 1、静脉吸入复合麻醉：病情轻的患儿以吸入麻醉为主，辅以少量芬太尼，利于术后病情稳定时尽早拔除气管导管；重危患儿应以静脉麻醉为主，芬太尼30-50g/kg，复合少量（1%）异氟醚或安氟醚。 2、肌肉松弛药：间断给予泮库溴铵或维库溴铵（12mg）维持肌肉松弛；手术结束如无需机械通气时，可静注新斯的明0.05mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗肌松药的残留肌松作用。 3、呼吸和循环的管理：体外循环前防止心肌抑制和心办理出量减少；应经常了解血气状态，及时调整呼吸频率和潮气量；对肺血少，死腔量增加的患儿，需较大通气量才能维持有效肺泡通气；必要时给予碳酸氢钠，维持酸碱状态正常；使用一定量的苯上腺素纠正外周血管扩张，保证适当的血压，对于肺灌注差的患儿，能减轻右向左分流，维持适宜的组织氧合,4、输血输液： （1）输液：体外循环前按3-4mg/kg.h输液，并根据动脉压、中心静脉压、心率和尿量等指标调整输液速度；婴儿宜输入0.2%氯化钠5%葡萄糖为宜，獐可输入乳酸林格氏或林格氏液。 （2）输血：体外循环后根据失血量等量输新鲜血，输入速度根据动脉压和中心静脉压调节，维持血红蛋白100g/l以上。 （3）血液稀释：獐也能很好耐受血液稀释，麻醉诱导后，可放出自体血液10ml/kg，待体外循外后输入；放血后须输入等量的胶体溶液（羟乙基淀粉或海脉素或血安定）。青紫型心脏病患儿，放出自体血液20ml/kg，输入等量胶体液，能降低红细胞压积、减低血液粘稠度、改善组织灌注、增加回心血量、增加心输出量、提高组织供氧，有利于纠正代谢性酸中毒。,5、肝素化及其拮抗： （1）肝素化：体外循环前，从中心静脉或右心耳给肝素3mg/kg,10min查act，480s以上方可转机；体外循环预冲液中加肝素50mg，并定时监测act。 （2）肝素拮抗：体外循环后，血流动力学稳定时，用鱼精蛋白3mg/kg并加氯化钙10mg/kg经中心静脉缓慢注射，并严密观察心率和血压的变化；血压下降时，应停止注射，待血压回升后再缓慢推注；给药后10min查act，必要时追加少量鱼精蛋白（5-10mg），使act接近体外循环前的水平。,6、心肌保护： （1）心内直视手术时必须阻断升主动脉以达到术野无血利于手术操作，升主动脉阻断后冠状动脉无血流，心肌处于缺氧状态；采用全身降温、心脏局部用冰屑降温和药物停跳相结合的方法保护心肌。 （2）阻断升主动脉后，经升主动脉根部灌入4st thomas液，首次量为1520ml/kg,25-30min后重复一次，维持心脏无任何电机械活动，处于松弛舒张状态；st thomas液主要含有k1530mmol/l，添加一定量mg2、ca2、葡萄糖、甘露醇、普鲁卡因及碳酸氢钠等药物,8、体外循环后的处理： （1）心律失常鼻咽温30以上，开放升主动脉后23min大部分心脏可自动复跳，室颤时应520j除颤；严重窦缓或房室传导阻滞静注异丙基肾上腺素25g，度房室传导阻滞，需安放起搏导线，起搏心率120次/min。 （2）高血压先天性心血管畸形如矫正满意，血容量满意后，血压偏高，应注意麻醉深度，应用硝普钠0.55g/kg.min控制血压。 （3）低心排 法乐氏四联症矫正术、右室双出口行内外通道矫正术、三尖瓣闭锁fonton手术或单心室等行改良fonton手术后，cvp应保持在2.02.4kpa(15-18mmhg)； 多巴胺520g/kg.min，必要时并用肾上腺素0.02-0.2g/kg.min； 纠正代谢酸中毒，定时测定动脉血气，必要时给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，通常sbe体重0.5即给予5%碳酸氢钠的毫升数。,二、后天性心脏病体外循环手术的麻醉 （一）病理生理 1、二尖瓣狭窄：正常二尖瓣口面积46cm2，轻度狭窄为1.52.5cm2，中度狭窄为0.8-1.5cm2，重度狭窄为0.8cm2以下，能自下而上的最小瓣口面积是0.3-0.4cm2。二尖瓣口面积，左室充盈下降，心输出量减少；机体增加左房压和心率维持心输出量；瓣口面积小于1.0cm2，左房平均压必须升至3.33kpa(25mmhg)才能维持休息时心输出量；左房压升高，左房扩张、肥大，心房纤颤伴心室率增快；肺小动脉收缩、持续性肺动脉高压、肺水肿；肺动脉压9.33kpa(70mmhg)，右心衰竭。 2、二尖瓣关闭不全：左室双向搏出，返流分数0.3轻度返流，0.310.6中度返流，0.6重度返流；急性期左房压、肺静脉压、肺动脉压升高，急性右心衰竭；转为慢性后，左房扩大，房颤，严重肺血管病变，左室肥厚；外周阻力改变影响心输出量。,3、主动脉瓣狭窄：正常主动脉瓣口面积2.6-3.5cm2，平均跨膜压差0.267-0.533kpa(2-4mmhg）；瓣口面积指数0.8cm2/m2轻度狭窄，瓣口面积指数0.5-0.80cm2/m2中度狭窄，瓣口面积指数0.5cm2/m2重度狭窄；左室加强收缩或延长射血时间维持心输出量；长期左室压力负荷过大，左室肥厚，室壁僵硬，顺应性降低，充盈量减少，心国；输出量下降；出现心绞痛、晕厥及呼吸困难，存活不超过5年，亦可猝死。 4、主动脉瓣关闭不全：左室容量负荷过重，左室扩张、肥厚；心动过缓延长舒张期，增加返流量，加重左室容量负荷；一旦左室衰竭，迅速恶化,（二）术前药 1、停服阿斯匹林10天以上；洋地黄类药持续至术前日；硝酸酯类、受体阻滞药和钙通道阻滞药持续至手术日；重危病人持续静注硝酸甘油至手术室；术前晚口服安定10mg。 2、吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg，术前1小时肌注。,3麻醉血流动力学管理：（1）二尖瓣狭窄：维持适度左房容量，避免增加肺循环阻力，尽量维持窦性心律，避免心动过速，房颤时应控制室律。（2）二尖瓣关闭不全：避免心动过缓，维持较低后负荷，避免使用抑制心肌收缩力药物，可能较早需要正性肌力性药物。 （3）主动脉瓣狭窄：保证足够血容量，避免低血压和心动过速。 （4）主动脉瓣关闭不全：维持偏高前负荷，维持较低后负荷，避免心动过缓，可能较早需要正性肌力性药物。,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,（七）体外循环后的处理 1、心律失常：室颤时10-20j除颤，严重窦缓或房室传导阻滞，静注异丙基肾上腺素5-10g，必要时安放起搏导线，起搏心率90次/min。 2、高血压：心室功能好者体外循环后可能血压偏高，可静注异丙酚110mg/kg.h或硝普钠0.5-5g/kg.min或尼卡地平0.3-0.9g/kg.min，控制血压。 3、高排低阻：少部分病人体外循环后心功能改善、血液稀释，外周阻力低，虽心输出量正常或偏高，但血压偏低，需利尿、适量输血，必要时静注苯肾上腺素10-10g/min。 4、低心排：当心指数2.1l/min.m2、肺动脉楔压或左房压2.4kpa(18mmhg)、收缩压10.7kpa(80mmhg)、外周血管2000dynes.sec/cm5、尿量0.5ml/kg.min，多巴胺4-10g/kg.min、静注多巴酚酊胺4-10g/kg.min、多巴胺4-10g/kg.min、肾上腺素0.05-2g/kg.min，心功能仍不能改善时，应使用主动脉球囊反搏。 5、右室衰竭：中心静脉压高于2.67kpa(20mmhg)、肺动脉楔压或左房压低于2kpa(15mmhg)、心指数小于2.2l/min.m2，为右室衰竭，应补充血容量维持较高中心静脉压，纠正缺氧和酸中毒，除使用多巴铵或多巴酚酊铵外，可静滴异丙基肾上腺素、肺动脉内灌注前列腺素e并左房内滴注去甲肾上腺素，必要时使用主动脉球囊反搏、肺动脉球囊反搏。,非体外循环搭桥麻醉处理患者入室后、2、麻醉前监测、3、麻醉诱导、4、呼吸参数调整的步骤与心内直视手术相同。但静脉开放后，即可持续泵注硝酸酯类药物。根据病人情况给予0.05-0.1ug/kg/min。5、麻醉维持： 1）、芬太尼总量10-15 ug/kg。在切皮、劈胸骨、体外循环前及后分次给予。遇芬太尼不能抑制交感反应时，复合吸入麻醉和扩血管药（视病人情况给予）分次追加肌松剂。2）、劈胸骨时停