学前卫生学自学辅助资料《泌尿系统》

,第十章 泌尿系统,肾脏的功能:维持内环境的稳定 (一)泌尿: （主要） 排出机体的代谢终产物及进入体内过剩的物质和异物 调节细胞外液量和体液的渗透压 维持水、电解质和酸碱平衡 尿生成过程：滤过 重吸收 分泌 (二)内分泌: 肾素：对血容量和动脉血压起调节作用 促红细胞生成素：刺激骨髓红细胞的生成 激肽、前列腺素：参与局部或全身血管活动的调节 促进1,25二羟胆骨化醇生成：调节钙的吸收和血Ca2+水平,第一节 肾的功能解剖和肾血流量 一、肾的功能解剖 (一)肾单位和集合管 肾单位：是肾的基本功能单位，它与集合管共同完成泌尿功能。人的两侧肾约有200万个肾单位。,集合管： 在尿液浓缩过程中起着重要作用。一条集合管接受多条远曲小管运来的液体。多条集合管又汇入乳头管，最后形成的尿液经肾盏、肾盂、输尿管而进入膀胱，由膀胱排出体外。不属于肾单位 (图),(二)皮质肾单位和近髓肾单位 （图）,皮质肾单位 近髓肾单位（髓旁肾单位）肾小体的分布 外、中皮质层 内皮质层 （近髓）肾小体的体积 小 大 分布数量 多(80-90%) 少(10-15%) 髓袢长度 短 长 AA/EA 2 接近1 EA分支 肾小管周围 形成u形直小血管与髓袢伴行 毛细血管网 分布于临近的近曲小管和远曲 小管周围网状小血管,(三)球旁器：主要分布在皮质肾单位（图）1.球旁细胞(颗粒细胞)： 入球小A中膜内的平滑肌细胞呈上皮样变，内含分泌颗粒,分泌肾素； 对牵张刺激敏感感受器； 肾交感N支配2.致密斑: 远端小管的起始部位，上皮细胞呈高柱样变、斑状突起 穿过入球小A和出球小A之间的夹角,与球旁细胞和球外系膜细胞相接触 对小管液中的NaCl含量变化敏感，并将信息传递至球旁细胞，调节肾素 释放3.球外系膜细胞: 位于入球小A、出球小A和致密斑之间的一群细胞，成锥体，底部朝向致 密斑 吞噬和收缩功能,1、肾交感神经：递质是，支配肾动脉、肾小管、球旁细胞,调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的重吸收和肾素释放,未发现肾有副交感神经支配。 2、肾的血管分布: 腹主A肾A 叶间A弓形 A小叶间A入球小A肾小球Cap网 出球小A 肾小管周围毛细血管网或直小血管小叶间V弓形 V叶间V 肾V 两套毛细血管网 (1)、肾小球毛细血管网特点：血压高(40-60%ABP），利于滤过。 (2)、肾小管周围毛细血管网特点：血压低，胶渗压高,利于重吸收。,(四)肾脏的神经支配和血管分布,二 肾血流量的特点及其调节 肾的血液循环特征 血供丰富(双肾1200ml/min)，血液分布不匀： 皮质外髓内髓 = 9451 (2)肾小球毛细血管网:血压高，利于滤过 (3)肾小管周围毛细血管网:血压低，胶渗压高, 利于重吸收 (4)直小血管:逆流交换作用,维持肾髓质高肾浓度 梯度,(一)肾血流量的自身调节： 在没有外来神经支配下,动脉血压在一定范围(80-180mmHg)变动时，肾血流量保持相对稳定。 自身调节机制：,肌源学说:,管-球反馈,:小管液流量的变化影响肾小球滤过率和肾血流量的现象,(二)、肾血流量神经-体液调节： 神经调节： 交感N兴奋NE 释放 肾血管收缩 肾血流量 体液调节： NE、E、VP、A、ET等肾血管收缩肾血流量； PGI2、PGE2、NO和缓激肽等肾血管舒张肾血流量,滤过： 指循环血液流经肾小球毛细血管时, 血浆中的水和小分子溶质(包括极少量分子量较小的血浆蛋白),滤入肾小囊腔形成原尿的过程.,影响滤过三要素: 动力、屏障、阻力,第二节肾小球的滤过功能,肾小球的滤过液(原尿)是血浆的超滤液 实验证据: 肾小囊微穿刺抽取滤过液分析发现,除蛋白质外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致,而且渗透压和pH值也与血浆近似。,原尿 = 血浆的超滤液,血浆与原尿比较（图）,肾小球滤过功能的度量指标1.肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（每分钟）两肾生成的超滤液量.正常成人肾小球滤过率为125ml/min , 即180L/d. 2.滤过分数(FF) 概念：肾小球滤过率与每分钟肾血浆流量的百分比 FF GFR肾血浆流量100 12566010019 说明当血液流入肾脏时，约19%的血浆经滤过进入肾小囊腔生成超滤液(原尿) 3.肾小球滤过率大小决定于滤过系数(KF)和有效滤过压(PUF)滤过系数:即滤过膜的面积及其通透性的状态,蛋白质,1.组成,滤过膜的超微结构,内层: 肾小球cap内皮细胞,细胞上有直径约为7090nm小孔, 称为 窗孔,细胞表面有带负电荷的糖蛋白。 小分子溶质和小分子量的蛋白质能通过,红细胞细胞不能通 过,带负电荷的物质不能通过。中层: 胶原和带负电荷的物质构成的基膜,膜上有28nm多角形 网孔,是滤过膜的主要滤过屏障.外层: 肾小囊上皮细胞,有突起,相互交错对插,在突起之间形成裂隙, 表面覆盖一层滤过裂隙膜,有直径4-11 nm 的小孔,（图),机械屏障：由滤过膜的三层结构中的各种孔、裂构成,静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。,一、滤过膜面积及其通透性,1、滤过膜面积=1.5,保持相对稳定。2、滤过膜通透性取决于被滤过物质的分子大小和所带电荷 r4.2nm,不能滤过 2.0nm r溶质维持髓质高渗梯度,复习思考题,1.简述肾髓质形成的原理 2.简述髓袢升支粗段重吸收的特点， 并阐明与尿浓缩的关系 3.影响尿浓缩与稀释的因素有哪些？ 4.简述尿浓缩与稀释的过程,第五节 尿生成的调节 通过对滤过、重吸收、分泌的调节实现滤过的调节：1.滤过膜的面积和通透性 2.影响有效滤过压的因素 3.肾血浆流量肾小管、集合管的重吸收和分泌调节： 1.肾内自身调节 2.神经调节 3.体液调节,一、肾内自身调节(一)小管液中溶质的浓度对肾小管功能的调节 小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小管水重吸收的力量 当溶质渗透压肾小管(尤其近曲小管)对水的重吸收小管液中Na+(被稀释)Na+重吸收 尿量，这种情况称为渗透性利尿(晶体性利尿）,临床上给病人使用能被肾小球滤过但不被肾小管重吸收的物质（如甘露醇），来提高小管液中溶质的浓度而产生脱水利尿作用 糖尿病的多尿,(二)球-管平衡 1.概念： 近端小管对Na+ 、水的重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定的平衡关系的现象。 实验证明，无论GFRor近端小管对Na+和水的重吸收量是定比的：重吸收量/滤过量6570%，称作近端小管的定比重吸收。 2.机制： 近端小管管周毛细血管血压和血浆胶体渗透压的改变有关。,在肾血流量不变的前提下：,当GFR时,近端小管周 毛细血管压,Na+、水重吸收,重吸收率/滤过率6570 （球-管平衡）,胶体渗透压,近端小管旁组织间液Na+ 、水入管周毛细血管量,有利于近端小管重吸收小管液中的Na+、水,近端小管周围组织间隙内的净水压下降,3.意义： 使尿中排出的溶质和水不会随GFR的增减而出现大幅度的变动,从而保持尿量和尿钠的相对稳定。 球-管平衡在某些情况下可能被打乱。 如： 渗透性利尿,二、神经调节 肾交感神经的作用:支配肾血管，肾小管、球旁器 肾交感N兴奋(运动、高温、大出血、缺O2、剧痛) 释放NE： 作用肾血管平滑肌受体入球与出球小A收缩(收缩程度：A入A出)肾小球毛细血管压、肾血浆流量有效滤过压GFR 作用1受体近端小管和髓袢上皮细胞重吸收水和NaCl 作用受体球旁细胞释放肾素血管紧张素-醛固酮系统近端小管、髓袢升支粗端、远曲小管和集合管对水、NaCl的重吸收、 k+的分泌,(一).血管升压素（VP),又称ADH，对尿生成的调节作用：,ADH与远曲小管和集合管上皮细胞膜V2受体结合,通过兴奋性Gs激活腺苷酸环化酶,c-AMP,激活蛋白激酶A,水孔蛋白AQP-2通道从胞浆镶嵌到上皮细胞的管腔膜上,水重吸收,内髓集合管尿素通透性,内髓高渗梯度,利于尿浓缩,尿 量 ,三、体液调节,作用： 1、调节远曲小管和集合管对水的通透性机制：通过调节远曲小管和集合管上皮细胞管腔膜上 水通道(AQP-2)的镶嵌数量 2、增强内髓部集合管对尿素的通透性，提高内髓的渗透浓度梯度,利于尿浓缩血管升压素释放的调节受血浆晶渗压、循环血量、动脉血压的影响,血浆晶渗压,循环血量,ABp,恶心、A、低血糖疼痛、应激等,中枢渗感器,心肺感受器,压力感受器,下丘脑: 视上核 (主) 室旁核 (次),+,+,+,A D H,+,与远曲小管和集合管的管周膜V2受体结合,激活腺苷酸环化酶,c-AMP,激活蛋白激酶A,水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上,内髓集合管尿素通透性,内髓高渗梯度,尿浓缩,尿 量 ,水重吸收,+,注：ADH缺乏垂体性尿崩症,一次大量饮清水与饮生理盐水尿量有何不同？,一次大量饮清水后尿量增加的现象称水利尿 其原因是：大量饮清水后血液稀释血浆晶体渗透压对下丘脑渗透压感受器的刺激ADH释放明显肾小管对水的重吸收尿量,饮等量的生理盐水后，血浆晶体渗透压不发生改变，ADH释放不会明显减少，故尿量不会出现饮清水后的水利尿现象,尿量没有明显变化。,肾上腺皮质球状带,血K+、Na+,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,血管紧张素,醛 固 酮,ACTH,血管紧张素转换酶,(二)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)1.成分:肾素、血管紧张素、醛固酮,脱2氨基酸,血管紧张素酶A,脱1氨基酸,三种血管紧张素中ANG生物活性最强 2.ANG对尿生成的调节: 直接影响肾小管的重吸收功能和GFR 间接通过ADH和醛固酮 机制:,刺激近端小管重吸收NaCl； ANG浓度高,入球小动脉收缩, GFR下降 进一步刺激肾上腺皮质球状带合成与释放醛固 酮 ,调节远曲小管和集合管K+、Na+转运 促进垂体后叶释放ADH增加,增强远曲小管和 集合管对水的重吸收,尿量减少,1.生成管腔膜Na+通道蛋白, Na+通道数量2.ATP生成增多,给Na+泵供能3.基底膜上Na+-K+泵活性,3.醛固酮对尿生成的调节:,醛固酮,远曲小管,集合管上皮细胞内,单纯扩散,胞浆内受体结合形成激素-受体复合物,进入细胞核内生成特异性mRNA,醛固酮诱导蛋白,远曲小管和集合管,作 用：促进远曲小管和集合 管保Na+、保水、排K+,4.肾素分泌的调节:,肾内机制: BP入球小A压力入球小A处的牵张感受器受牵 拉的程度 肾素分泌 肾小球滤过率流经远曲小管的钠量 致密斑感 受器兴奋肾素分泌神经调节:肾交感神经兴奋 去甲肾素的释放 激活受体球旁 细胞释放肾素体液调节:E、NE、PG直接刺激球旁细胞释放肾素 ANG、ADH、NO、内皮素、心房钠尿肽抑制肾素释放,(三)心房钠尿肽（ANP）对尿生成的调节：,适宜刺激： 来源： 作用：,抑制肾素的分泌抑制ADH的释放抑制醛固酮的分泌,心房壁牵拉刺激、Ach、NE、VP、高血钾等,心 房 肌,合成释放,心 房 钠 尿 肽,利 尿,抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道关闭),舒张A出、A入(尤其A入)肾血浆流量和GFR原尿生成,水钠重吸收,(四)其它激素缓激肽:肾血管舒张,抑制集合管对Na+和水的重吸收NO:对抗ANG和NE的缩血管作用PG:舒张小动脉,增加肾血流量;抑制近端小管和髓袢 升支粗段重吸收Na+;对抗VP作用和抑制肾素释放,第六节 血 浆 清 除 率,清除率的概念和计算方法清除率 （clearance,C）：指两肾在单位时间（每分钟）内能将多少毫升血浆中所含的某些物质完全清除出去，这个被完全清除了某物质的血浆毫升数就称该物质的清除率（ml/min）尿中的物质来自血浆,血浆清除率(C),血浆某物质浓度(P),尿中某物质浓度(U),每分钟尿量(V),测定清除率的理论意义 测定肾小球滤过率 1.菊粉清除率 肾排出量为肾小球滤过量与肾小管、集合管的重吸收量 和分泌量的代数和 UV=GFR-R+E 某物质滤过后，不被重吸收，也不被分泌则 UV=GFR，,菊糖：即能自由滤过又不被重吸收与分泌，故菊糖的血浆清除率=肾小球滤过率(GFR),2.内生肌酐清除率： 临床常用内生肌酐清除率代表GFR 内生肌酐指体内组织代谢产生的肌酐。试验前禁食肉类和禁剧烈运动(避免因摄入和产生过多外来肌酐对测定结果的影响)。以代替因菊糖试验操作的繁琐 C肌酐尿肌酐（mg/L）24小时尿量（L）/血浆肌酐（mg/L）（L/24h) 正常值：128L/24h,测定肾血流量 血浆中某一物质（如碘锐特、对氨基马尿酸），经过肾循环一周后可以被完全清除:UV=XP，则C=UV/P=X,碘锐特、对氨基马尿酸(PAH): 即能自由滤过又能被分泌(90%/流过肾一周)，故PAH的血浆清除率=有效肾血浆流量。 有效肾血浆流量=肾血浆流量的90%， 肾血浆流量=有效肾血浆流量90%。,测得肾血浆流量为660ml/min肾血流量=660/55100 =1200ml/min,推测肾小管的功能 C小于125ml/min，重吸收大于分泌 C大于125ml/min，重吸收小于分泌,葡萄糖：即能自由滤过又能全部重吸收，故葡萄糖的血浆清除率=0。,复习思考题,1.某物质可被自由滤过，下列叙述正确的是（ ） A.可被肾小管重吸收但不被分泌，其血浆清除率=GFR B.可被肾小管重吸收但不被分泌，其血浆清除率GFR C.可被肾小管重吸收但不被分泌，其血浆清除率GFR D.可被肾小管重吸收又被分泌，其血浆清除率GFR E.可被肾小管重吸收又被分泌，其血浆清除率=GFR2.某物质的血浆清除率为175ml/min,下列叙述错误的是（ ） A.该物质血浆清除率肾血浆流量 B.该物质能被肾小管分泌 C.分泌量重吸量 D.其血浆清除率GFR E.其血浆清除率GFR3.用于测量肾血浆流量的物质是（ ） A.菊粉和对氨基马尿酸 B.碘锐特和对氨基马尿酸 C.碘锐特和菊粉 D.酚红和菊粉 E.酚红和对氨基马尿酸,C,E,B,尿量：正常约1500ml/d 少尿:150500ml/d 无尿:150ml/d以下 多尿:2500ml/d以上尿的理化性质： 比重：正常尿1.0121.025 稀释尿1.003 浓缩尿1.025，可高达1.035 等渗尿1.007左右1.0151.025 渗透压：6001000mmol/L,第七节 尿的排放,pH： 正常pH在5.07.0(呈弱酸性),最大变动范围为4.5 8.0。 尿的pH主要取决于食物的成分： 摄入富含蛋白质的食物尿呈酸性 摄入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱碱性 颜色： 正常：新鲜尿液呈透明、淡黄色,其深浅程度与尿量呈反变关系(尿多色淡,尿少则色深)。 病理:血尿(呈洗肉水色)、胆红素尿(呈黄色)、乳糜尿(呈乳白色),膀胱与尿道的神经支配 1、盆N（副交感N）兴奋释放Ach,使逼尿肌收缩、膀胱内括约肌松驰，促进排尿。通过感觉传入神经纤维,感受膀胱臂牵拉刺激. 2、腹下N（交感N）兴奋使逼尿肌松驰、内括约肌收缩，阻抑尿的排放。通过感觉传入神经纤维,传导膀胱痛觉. 3、阴部N（躯体运动N）兴奋使膀胱外括约肌收缩，受意识控制。通过感觉传入神经纤维,传导尿道感觉,尿的生成是连续，排尿是间歇的排尿反射 在正常情况下，膀胱内无尿,膀胱内压为零;尿液在30-50ml,膀胱内压10cmH2O;200-300 ml,膀胱内压稍微升高(应力舒张);当尿量增加到300-400ml时膀胱内压明显升高;尿量增加到400ml-500ml，膀胱内压增加至35cmH2O，膀胱逼尿肌便出现节律性收缩，尿意增强，可控制排尿。当膀胱内压达到70cmH2O以上时，便出现明显的痛感,引起排尿。,排尿反射途径：尿量充盈（400-500ml）(膀胱壁)牵张感受器兴奋盆神经传入纤维骶髓的排尿反射初级中枢脑干和大脑皮层的排尿反射高位中枢尿意 下传初级中枢 盆神经逼尿肌收缩、尿道内括约肌松驰尿液进入后尿道。尿液再刺激后尿道牵张感受器阴部神经骶髓初级排尿中枢，进一步加强其活动，逼尿肌收缩进一步收缩,尿道外括约肌松弛，于是尿注被强大的膀胱内压（150cmH2O）驱出,这是一种正反馈。反复进行,直到尿液排空 高级中枢可以抑制排尿反射:脑干产生抑制和兴奋冲动 大脑皮层产生抑制冲动,排尿异常：1.遗尿:夜间不能控制排尿 小儿大脑皮层的发育尚未完善,对初级排尿中枢的控制 能力较弱2.尿频:排尿次数多 膀胱炎症或机械性刺激（如结石）引起3.尿潴留:膀胱充满尿液而不能排出 由排尿反射初级中枢受损或尿流受阻所致4.尿失禁:主观意识不能控制排尿 初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系5.溢流性尿失禁:数滴尿液从尿道流出 由于膀胱过度充盈,复习思考题,1.正常人肾小球滤过率为125ml/min，水的重吸收率为99%。其中在远曲小管之前水的重吸收率为80%，试分别回答： 每天尿量是多少？ 与尿量关系最大的是哪一段小管？ 若ADH完全缺乏，尿量应是多少？2.简述排尿反射的过程。3.盆神经受损时，排尿功能障碍的表现是（ ） A.尿失禁 B.尿频 C.尿潴留 D.多尿 E.以上都不对4.下列叙述正确的是（ ） A.引起膀胱逼尿肌收缩的是腹下神经兴奋 B.引起膀胱逼尿肌收缩的是盆神经兴奋 C.引起膀胱内括约肌收缩的是盆神经兴奋 D.引起膀胱外括约肌收缩的是腹下神经兴奋 E.以上都不对,C,B,谢谢,返回肾单位,返回集合管,返回肾单位比较,返回球旁器,返回管球反馈,球旁器组成示意图,返回,滤过膜示意图,返回,RBF：肾血流量RP