儿童和成人精神病的关系

儿童精神障碍和成人精神障碍的关系,南昌大学第一附属医院精神医学教研室袁也丰,概述,WHO:全世界大约有20的儿童和青少年患有某种导致功能丧失的精神障碍长期追踪研究发现大约一半儿童期患精神障碍者在成年期患相似障碍,儿童期精神障碍两大类,行为障碍,情绪障碍,外化性障碍,抑制不足,内化性障碍,过度抑制,行为障碍,小驰首次来诊时仅8岁，因为上课不听讲，不做作业而由妈妈带来。小驰从小聪明活泼，2岁就会背唐诗，几乎没经过走的阶段就直接会跑，跌得鼻青脸肿的也不哭；3岁上幼儿园，上课经常跑出教室，有次去鱼池捞鱼，掉下鱼池。上学后老师反映他连5分钟也坐不注，有时故意恶作剧，惹的全班同学哄堂大笑；下课后常和同学冲突,以致身上伤痕累累; 学习成绩时好时差，进入3年级后，特别烦躁易怒，回家后不肯做家庭作业，嫌麻烦，父母教育他就顶嘴，老师批评他也无所谓。小驰身体健康，很少生病。母亲怀孕、分娩正常，1岁走路、说话。他的父亲是个生意人，脾气非常暴躁，经常殴打妻子和孩子，据说幼时十分顽皮，3岁时把煤灰偷偷放到邻居的锅里，5岁因上树跌断腿。小驰在诊室里，一下跳到磅秤上，一下爬到医师的椅子上，妈妈回答什么他都要插嘴，请妈妈填量表，他非要抢过来填。问他为什么不做作业，他说“我讨厌老师，他总是向爸爸告状，爸爸就打我。”,注意缺陷多动障碍,5年后小驰因打伤老师而第二次来诊 妈妈说，上次看病后，医师开了药，但是小驰的爸爸坚决不让吃，说孩子不听话只有打，吃药会把人吃蠢。以后他的成绩每况愈下，经常是班上的倒数23名。现在上初一，他的行为更加变本加利，老师批评他，他认为老师对他不公平，对老师十分反感，上课时老师在台上讲课，他在台下评头品足，乱发议论，说老师穿凉鞋不穿袜子，是不尊重学生。一次上课他对老师吐口水，老师拉他去办公室，他竟然抄起簸箕将老师砍伤。学校要开除他，他愤愤不平说一定要报复老师。经我们与学校协商，学校才同意他继续上学，同时服药、心理治疗。,对立违抗障碍,对立为抗性障碍,多见于10岁以下儿童，主要为明显不服从、违抗、或挑衅行为，但没有更严重的违法或冒犯他人权利的社会紊乱或攻击行为。必须符合品行障碍的描述性定义，即品行已超过一般儿童的行为变异范围，只有严重的调皮捣蛋或淘气不能诊断本症。有人认为这是一种较轻的反社会性品行障碍，而不是性质不同的另一类型。采用本诊断（特别对年长的儿童）徐特别慎重,不久，他迷上了电子游戏，经常旷课去网吧，有时通宵不归。因不肯上学，妈妈只好用每天给2元钱来哄他上学，不料这事被爸爸发现了，爸爸把妈妈痛打一顿，当天小驰愤而离家出走，在网吧里呆了3天，因为没有钱吃饭，去拦路抢劫，用砖头把过路人砸伤而被派出所抓获。,品行障碍,几年后，妈妈带他来检查是否被打傻了，怎么长不大？ 自从被派出所抓、打，放出来后不肯上学，在街道上混，现在21岁了，街道安排他做事，干了2天说太累，不肯做；父亲要他看铺子，别人喊他走他就走，也不管铺子财物，还理直气壮说“又不是我的店子，你自己不知道看”。女朋友换了一个又一个，没有一个谈长久；天天找父母要钱，不给就发脾气，有一次夹着他妈妈要扔河里去。热衷于帮人“了难”，一听说去打架就来劲。 来门诊时打3-4个耳钉，对于自己的未来，说要父母给找个坐办公室的工作，其他工作不喜欢。对于向父母要钱“他们开店挣那么多钱干吗”。对于把妈妈扔河里的解释“谁让她回答那么快，好象不给我钱是天经地义似的。”,反社会型人格障碍,注意缺陷多动障碍（ADHD）,活 动 过 度（Hyperactivity）,冲 动 性（Impulsivity）,注 意 缺 陷（Inattention）,与发育水平不相称,患病率:3-5%湖南:4-16岁流调6.04%男：女 4-9：1,注意缺陷,1、 上课易分心2、 做事粗心、拖拉3、 心不在焉，似听非听4、 做事易半途而废5、 易遗忘日常事物，经常丢三落四,多动,1. 在应安静的场合活动过多2. 上课小动作多3. 话多，插嘴，过度喧闹,冲动,1、情绪不稳，易激惹，缺乏自控2.行为冲动，不顾后果3、不守纪律，规则,ADHD,伙伴关系不良,不守纪律,学习困难,自尊心低,ADHD,1.注意障碍，至少4项学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望上课很不专心听讲，常东张西望或发呆做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意丢失或特别不爱惜东西难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事与他说话时，常常心不在焉，似听非听在日常后动中常常丢三拉四,2.多动，至少4项需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去上课时常小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答十分喧闹，不能安静地玩耍难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待干扰他人活动好与小朋友打逗，易于同学发生纠纷，不受同伴欢迎容易兴奋和冲动，有一些过火的行为在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故,严重标准对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响病程标准起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重程度标准至少已6个月排除标准排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍,对立违抗障碍,对立违抗障碍(oppositional defiant disorder, ODD )以违抗、敌意、对立、挑衅、粗野、不合作和破坏行为为基本特征常在童年早期出现，青春期达高峰 患病率：2 % 16%,一般认为10% 男孩多见，男女之比约为2：1长沙市：7.98%（男 11%，女5%）,临床表现,对立、违抗的情绪 烦躁、不安、好发脾气常因一点小事而发怒，与大人争吵归咎于旁人，责备他人，甚至怀恨、报复,临床表现,对立、违抗的行为经常与老师或父母对着干，对教诲、思想教育及纪律规则消极抵制，甚至蔑视对抗 不按家庭或学校的规则办事，口头答应而不执行故意烦扰别人,对立违抗障碍诊断标准,至少有下列3项经常说谎（不是为了逃避惩罚）经常暴怒，好发脾气常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从常因自己的过失或不当行为而责怪他仍常与成人争吵，参与父母或老师对抗经常故意干扰别人呢,肯定没有下列任何1项多次在家中或外面偷窃贵重物品或大量钱财勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧烫等）持凶器（如刀、砖、碎瓶子等）故意伤害他人故意纵火,1.症状标准,对立违抗障碍诊断标准,严重标准上述症状已形成适应不良，并与发育水平明显不一致病程标准符合症状标准和严重程度标准至少已6个月排除标准排除反社会性品行障碍、反社会人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、广泛发育障碍，或注意缺陷多动障碍,品行障碍,品行障碍(Conduct Disorder, CD)是指在儿童少年期反复、持续出现的攻击性和反社会行为。这些行为违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，影响儿童少年本身的学习和社交功能，损害他人或公共利益,品行障碍,患病率在18岁以下男性6%-16%，女性2%-9%；一般认为15% CD可以早发在5-6岁，通常在儿童后期或青少年早期 我国：1.45，男性2.48%，女性0.28%,临 床 表 现,攻击性行为 殴打、伤人破坏物品虐待他人或动物性攻击抢劫,临 床 表 现,反社会行为 这类行为不合符道德规范及社会准则说谎逃学流浪不归纵火偷窃欺骗,品行障碍,品行障碍的特征是反复而持久的反社会性、攻击性或对立性品行。当发展到极端时，这种行为可严重违反相应年龄的社会规范，较之儿童普通的调皮捣蛋或少年的逆反行为更严重过分好斗或霸道；反复说谎；逃学或离家出走；过分频繁地大发雷霆；对抗性挑衅行为；长期的严重违拗。明确存在上述任何一项表现，均可作出诊断，但单纯的反社会性或犯罪行为本身不能作为诊断依据，因为本诊断所指的是某种持久的行为模式,行为障碍的病因,Barkley:ADHD的核心是行为抑制缺陷抑制：压制优势的、但通常是不适宜的心理和行为反应，抵制来自内部和外部的干扰，指向未来,前额叶执行功能,脑结构和功能,前额叶在生物进化史上形成最晚，是调控人的行为和认识活动的高级部位抑制能力的发展是前额叶高级执行功能发展的结果动物实验和对脑损伤患者的研究已发现冲动与前额叶的重要联系，尤其是背外侧前额叶皮质,PFC,脑功能异常(fMRI 图谱）,中枢神经递质（DA，NE，5-HT）活动不足,神经生化,37 years old,11 years old,ADHD 家族聚集性,8 years old,遗传,DRD4外显子III的48bp-7重复多态性DAT1 480bp等位基因5-HTTLPR 多态性S/S变异可能增加ADHD的患病风险MAO基因30bp重复序列多态性与ADHD和CD的冲动行为有关COMT ADHD冲动-多动型与高活性COMT Val等位基因关联,分子遗传学,其他,脑损伤脑发育缺陷,环境因素,家庭环境亲子关系亲子关系不良、受虐待是攻击性行为的危险因素使用体罚的母亲，其孩子表现依从水平最低,教养方式：说教、训诫、惩罚的教养方式：挫折-攻击理论、模仿退让、放纵的教养方式：从不良行为中获益，正性强化（犒赏机制）使儿童养成了以自我为中心的行为方式,环境因素,家庭环境不良：家庭矛盾冲突多、情感交流差、单亲家庭、破裂家庭以及父母教育程度低、社会经济阶层低等因素，是ADHD、ODD、CD的危险因素父母本身的精神病理，通过遗传、养育方式等与儿童行为的发展起着错综复杂的关系,环境因素,学校因素：伙伴关系：冲动、攻击的儿童经常和伙伴发生冲突，因而常常被伙伴拒绝师生关系：由于常不遵纪律、经常惹祸，给教师带来很多麻烦，加之不服从管教、与老师顶撞，以致师生关系不良批评、训诫的教育方式与儿童独立意识的增强互为因果，面对困难和挫折，儿童采用了对抗、消极的应付方式,环境因素,社会环境：亚文化团伙：共同的特质使这些儿童形成亚文化团伙，遵循团伙内特殊的价值标准和行为准则，这种伙伴关系助长原有的反抗行为，甚至和社会公认的主流文化对抗电子游戏、网络的传播，拜金主义和性自由、性解放等思潮，暴力、色情和毒品等有害的东西的影响，社会上不良团伙的引诱，是导致品行障碍发生的社会基础,对ADHD的长期追踪研究,40%60%出现对立违抗障碍 21%45%出现品行障碍 25%35%在青少年或成人期发生违法或反社会行为,ADHD,成人ADHD 反社会人格冲动控制障碍物质滥用精神分裂症心境障碍,幼儿 学龄期 青少年 成人,行为抑制缺陷 在不同年龄阶段、不同环境下逐渐发展的谱系,寻求新奇 气质,情绪激惹对抗权威对立违抗障碍违纪攻击品行障碍吸烟、吸毒、网络成瘾青少年犯罪,情绪障碍,儿童社交恐怖症,倩倩，女13岁,从小十分胆小，见到不熟悉的人不肯说话，到新环境十分拘谨；什么事都依赖妈妈，至今不敢自己买东西；她不爱和小伙伴玩，不喜欢参加集体游戏，沉默寡言；上课从不举手发言，老师叫她回答问题，她不敢看老师，回答完问题往往背上冒冷汗，手脚冰凉。有时妈妈将她带到办公室，她十分不自在，仿佛在忍受酷刑，催促妈妈快走。,广泛性焦虑障碍,2个月前一次小考没考好（从前3名掉到了第16名，她感到非常失落，以后总是担心考试出错挨老师批评，担心上课回答不出问题被同学嘲笑。因而不愿去上学，常常以头昏、头痛、恶心、胃痛为托词，要求留在家里.妈妈一提“上学”就发脾气，一个星期有23天不去上学。可是呆在家里又着急，担心功课越落越多，赶不上别人，因而吃不下饭，睡不好觉，非常烦恼,学校恐怖症,抑郁症,二年后，患儿因情绪低落、自卑二个月而来诊。母亲反映，倩倩升入高中后，因为环境不适应，逐渐沉默少语，上课注意力不集中，做作业感到困难，学习成绩明显下降。最近一周整天哭泣，说没有学习能力了，想在家自学，看书又看不进去;同学来辅导她，她觉得同学是看不起她，”好学生沦落到要别人帮助的地步，不如去死”，认为自己智商高而情商低，没有生存能力，是废物，拖累了妈妈。并设想过购买安眠药以求“安乐死” 。,儿童焦虑障碍,分离性焦虑障碍广泛性焦虑障碍特定恐怖症社交恐怖症惊恐障碍,共同的特征,负性情感：以不愉快的、消极的心境为主要体验，紧张、不安，对一些事物产生过分的、不必要的担心，爱哭、烦躁、易激惹 负性认知：儿童对自己的学业、伙伴关系、体育运动感到过分担心，过分追求完美，生怕自己做得不好，不能使别人满意负性的归因方式：常将适应环境的失败归咎于自己，从消极方面推测事情的结果,共同的特征,行为问题：发脾气、不服从、不易安抚，需要父母一再的保证；或行为孤僻、退缩，回避所面对的困难躯体症状：涉及各个系统：如心悸、呼吸迫促、尿频尿急、恶心、呕吐、腹痛、肠激惹综合征，头晕、头痛、失眠、肌肉紧张、容易疲劳、出汗等，其中头痛和腹痛最常见，常成为就诊的主要原因,分离性焦虑障碍,当患儿与主要依恋人或家庭分离时出现明显的焦虑5-8岁儿童不切实际地担心父母或主要依恋者被伤害9-12岁在分离时表现过分的苦恼起病年龄早,广泛性焦虑障碍,以过分地、广泛地担心自己的社交、学业，需要家人一再地安慰和保证为特征病程呈慢性，常持续到成年,学校恐怖症,又称拒绝上学（school refusal） 儿童每到要上学时提出各种理由以逃避上学一提到“学习”、“上学”这些字眼就会十分生气,大吵大闹，呆在家里就相安无事常在上学日的清晨出现躯体不适，有些患儿以躯体症状为首发症状, 辗转于综合医院的各科,特定恐怖症,以显著而持久的对日常生活中的事务和情境产生的过分的、毫无理由的恐惧情绪出现惊恐、哭叫、发脾气、呆住或依赖他人，并出现回避、退缩行为,社交恐怖症,患儿在面对陌生人（包括同龄人）的社交场合存在持久的焦虑，不愿意与小朋友玩耍，很少交朋友，沉默寡言。喜欢依偎在亲人身边 在进入新的社交环境或被人强拉到某种社交场合时，出现显著的痛苦和不适，如哭喊、要求离开 青少年主要是害怕成为注意的焦点，在与人交往时感到局促不安，面红耳赤，不敢和别人对视，并表现出明显的回避行为,抑郁障碍,临床表现,情感障碍：患儿表现情绪低落、没有愉快感、悲伤、低自尊、哭闹、易激惹、好发脾气、对玩耍不感兴趣、自责、自暴自弃、自残,自杀意念和行为 行为障碍：可表现为多动、不听话、不守纪律、冲动、反抗、捣乱，逃学、打架、与同伴关系不良、学习成绩下降；或者表现为孤独、退缩、不与小朋友玩耍,躯体症状：常见睡眠障碍、食欲下降或增加、头痛、头昏、胃痛、疲乏、胸闷、气促、遗尿，年龄越小躯体症状越多由于发育性因素，某些方面与成人不同， 忧郁、自杀企图和社会功能损害相对较少见,病因及发病机制生物学因素,行为抑制（behavioral inhibition）气质：指儿童对新奇和/或不熟悉的情境的异乎寻常的害羞、害怕和退缩倾向Kagan（1984）提出了气质的行为抑制非抑制性类型说,并进行了一系列追踪研究,研究者在实验室设计一些情境：行为抑制组儿童会缠住妈妈、烦躁或哭闹、对陌生人退缩、停止玩玩具等生理：心率加快，喉头发紧、瞳孔放大，不能自发说话唾液中可的松的分泌量增加尿中儿茶酚胺含量增加,高行为抑制的儿童在新奇的情境表现出不自在、害怕、回避，不愿意从事新奇或冒险的活动 2岁时行为抑制儿童7岁时大多数表现安静、害羞,行为抑制与焦虑障碍的关系,大量研究表明婴幼儿期行为抑制存在着与儿童、青少年社交焦虑障碍的特定联系Hirshfeld-Becker对一组父母患惊恐障碍、抑郁障碍的284个子女从21月追踪到6岁，与社交焦虑相关对青少年的研究也发现BI是社交焦虑的危险因素,行为抑制与焦虑障碍的关系,Biederman一项3年的跟踪研究,发现早期行为抑制儿童要比非行为抑制儿童表现出更多的回避障碍、分离性焦虑和广场恐怖症Reznick发现行为抑制与焦虑、抑郁、惊恐、广泛、分离、强迫有关 另一些研究发现与广泛焦虑、惊恐障碍的关系,行为抑制儿童是儿童期焦虑障碍的高危人群行为抑制可作为焦虑的易感标记或预测指证,行为抑制与抑郁的关系,Muris 量表评定发现高行为抑制青少年比中低行为抑制青少年具有更高的焦虑和抑郁得分Jaffee 一项从出生到26岁的前瞻性研究发现，幼时行为抑制可预测青少年期起病的抑郁障碍Gladstone的一项回顾性研究证实了起病于青少年期的抑郁障碍与儿童期行为抑制有显著关系,Gladstone 和 Muris运用结构方程模型分析，发现BI与抑郁没有直接联系，而都与社交焦虑有关 行为抑制 抑郁 社交焦虑 Muris认为儿童早期的行为抑制气质和其后的抑郁实际上是以社交焦虑为媒介提出行为抑制焦虑抑郁这一模型,病因及发病机制生物学因素,神经生化（神经递质功能） 5-羟色胺学说去甲肾上腺素学说神经内分泌功能下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT轴)影像学：fMRI发现在面部表现识别时青少