无ST段抬高的急性冠脉综合

无ST段抬高的急性冠脉综合征,北京大学第一医院心内科洪 涛,急性冠脉综合征,不稳定心绞痛的分类,初发劳力型心绞痛， 2月恶化劳力型心绞痛， 2月静息型心绞痛， 1月急性心梗后心绞痛，48小时 1月变异性心绞痛,不稳定心绞痛的Braunwald分类,原发性不稳定心绞痛,A. 临床表现 初发心绞痛， 2月 恶化型心绞痛 静息型心绞痛,B. 临床背景 心肌梗塞后心绞痛 冠脉成形术后心绞痛 冠脉搭桥术后心绞痛 变异性心绞痛,继发性不稳定心绞痛的诱发因素,冠脉外因子增加心肌耗氧量增快心率：贫血、发热、甲亢、快速心律失常增加心肌收缩力：交感兴奋、拟交感药物增加后负荷：AS、IHSS、严重高血压增加前负荷：充血性心衰、高心排状态影响血氧释放 贫血、低氧血症、红细胞增多症、血黏度增高,继发性不稳定心绞痛的诱发因素,冠脉内因子肾上腺素能刺激可卡因或安非他命中毒冠脉血栓性疾病：镰红贫血、真红、血小板增多症冠脉栓塞：主动脉瓣或二尖瓣疾病、黏液瘤冠脉血管炎：多发性大动脉炎、心脏移植后冠脉创伤：冠脉夹层、放射损伤,机械性阻塞,血栓形成,血管痉挛,炎症,MVO2,UA/NSTEMI的机制,急性冠脉综合征,ACS的病理生理,斑块破裂,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征的处理,危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素,急性冠脉综合征,不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险,高 危病史：近48小时缺血症状加速发展症状：长时间持续静息时疼痛（20分钟）体征：肺水肿(很可能与缺血有关)、新出现MR杂音或原有的MR杂音加重、S3 或新出现罗音或罗音增多、低血压、心动过缓、心动过速年龄：75岁ECG：静息时心绞痛有一过性ST改变0.05mV、新的或推测是新的束支传导阻滞、持续性心动过速心肌损伤标志物：明显上升（TnT或TnI0.1ng/mL）,不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性MI的危险,中 危病史：以前有过MI、外周血管或脑血管病、或做过CABG、以前服阿司匹林症状：长时间静息心绞痛（20分钟）现已消减，中高度疑似CAD、静息时心绞痛（ 70岁ECG：T波倒置0.2mV、病理性Q波心肌损伤标志物：稍上升（TnT0.01但65岁CAD危险因素超过3项既往冠脉造影有超过50%的狭窄发病时心电图有ST段变化最近24小时内有2次以上心绞痛发作使用阿司匹林不足7天血清心肌损害标志物增高,急性冠脉综合征,不同心肌损害标志物的优缺点,CK-MB,与骨骼肌疾病/损伤之间缺乏特异性心梗早期(36 h)以及梗死面积较小时敏感性较低,快速、准确、效-价比高能检出早期再梗死,急性冠脉综合征,不同心肌损害标志物的优缺点,与骨骼肌疾病或损伤之间特异性很低持续时间很短,敏感性高可用于早期筛查可检出有无再灌注对排除诊断最有用,肌红蛋白,急性冠脉综合征,心梗早期（发病6小时以内）敏感性低检出晚期小面积再梗死的能力有限,可用于危险度分层敏感性和特异性好于CK-MB可检出最近2周内的梗死可用于选择治疗方案可检出再灌注,不同心肌损害标志物的优缺点,肌钙蛋白,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,TnI升高的患者复杂病变的比例明显增高,急性冠脉综合征的处理,危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素,急性冠脉综合征,It doesnt work!,Thrombolytic Therapy in Unstable Angina,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,抗血小板及抗凝治疗,尽早给以阿司匹林并长期用药不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡格雷在抗血小板基础上加用静脉肝素或皮下LMWH持续缺血或有高危因素或拟行早期PCI者加用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂,Active Treatment Inferior,Active Treatment Superior,Trials,Patients with event (%),Risk ratio (95% CI),P-value,Active Placebo,N,（% Death or MI）,ASA vs placebo 2448 6.4 12.5 0.0005UFH + ASA vs ASA 999 2.6 5.5 0.018 LMWH + ASA vs ASA 2629 2.0 5.3 0.0005All GP IIb/IIIa + UFH + ASAvs UFH + ASA 17044 5.1 6.2 0.0022,抗血小板及抗凝治疗,急性冠脉综合征,氯吡格雷,可降低PCI后支架急性闭塞率，耐受性好于噻氯吡啶(CLASSICS)作用比阿司匹林强(CAPRIE),急性冠脉综合征,PCI中使用GP IIb/IIIa拮抗剂的作用,各种IIb/IIIa受体拮抗剂可减少PCI并发症如果在PCI时开始使用，Abciximab比tirofiban减少并发症的作用强(Target)ACS行PCI时应鼓励使用该类药物，植入支架者用药后不良事件发生率降低行PCI的糖尿病人使用Abciximab能降低并发症和TLR发生率,急性冠脉综合征,接受介入治疗者不良事件发生率最低尚无使用该类药物4872小时、不行介入治疗降低并发症的研究资料该类药物首先应该用于有高危因素（ST变化、肌钙蛋白升高、用药不能控制症状、心肌缺血负荷大）的患者作为心导管操作前的过渡手段,急性冠脉综合征,静脉GP IIb/IIIa拮抗剂在ACS中的作用,Sibrafibin, Orbofiban, Xemilofibin33000例患者死亡危险增高27%有很强的增高危险的趋势,急性冠脉综合征,口服GP IIb/IIIa拮抗剂的研究,Class I有静息心绞痛发作者卧床休息并行持续心电监护胸痛发作时硝酸甘油舌下含服或喷雾，继之以持续静滴缺氧、紫绀或呼吸窘迫者吸氧，行氧饱和度监测或血气分析保证SaO290%硝酸甘油不能迅速缓解症状或发生急性肺水肿及/或严重焦虑的患者静脉注射吗啡,急性冠脉综合征,抗缺血治疗,急性冠脉综合征,抗缺血治疗,Class I胸痛发作者给受体阻滞剂，首剂可静脉注射 有受体阻滞剂禁忌症而持续或反复发生缺血者给非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 (如 verapamil 或 diltiazem)经硝酸酯类及阻滞剂治疗血压仍高者、左室收缩功能降低或有充血性心力衰竭者以及合并糖尿病的ACS患者给以ACEI治疗,急性冠脉综合征,抗缺血治疗,Class IIa已使用足量受体阻滞剂和硝酸酯类药物而仍有缺血复发者口服长效钙离子拮抗剂所有患者均给以ACEI已行强化药物治疗仍有持续性或频繁发作严重缺血的患者、介入检查前后血流动力学不稳定的患者给以IABP支持,抗缺血治疗,急性冠脉综合征,Class IIb用非二氢吡啶类缓释钙离子拮抗剂代替阻滞剂即刻释放型非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与阻滞剂合用,急性冠脉综合征的处理,危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素,急性冠脉综合征,UA/NSTEMI的治疗决策,心导管术,早期介入疗法对因不稳定心绞痛及NSTEMI入院的全部患者行早期介入检查,早期保守疗法仅对复发性或难治性胸痛患者或强化治疗下仍能诱发缺血者行介入检查,急性冠脉综合征,UA / NSTEMI的介入和保守疗法,支持保守疗法的试验TIMI IIIB(Circulation 1994;89:1545)VANQWISH(NEJM 1998;338:1785)OASIS Registry(Lancet 1998;352:507)支持介入疗法的试验FRISC II(Lancet 1999;354:708)TACTICS,TIMI-18(NEJM 2001;344:1879),急性冠脉综合征,ACC/AHA对NSTEMI/UA的治疗指南,急性冠脉综合征,改善UA患者PCI效果的途径,支架：非缠绕型结构的支架适当地释放，植入后采用噻氯吡啶或氯吡格雷治疗GP IIb/IIIa受体拮抗剂: PCI术前或术中使用,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征的处理,危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素,急性冠脉综合征,UA介入治疗与CABG的比较,National cooperative study group288 pts randomized31% crossover to CABG at 2 yearsNo difference in mortality at 30 months (AJC 1978:42:838)VA cooperative Study468 men with EF30%34% crossed over to CABG5 year mortality similar but survival higher in TVD with CABG (Circulation 1989;80:1176),急性冠脉综合征,CardiacCatheterization,Medical TherapyPCI or CABG,1 or 2 VD,PCI or CABG,No,CABG,LV Dysfunction or Diabetes,CABG,Yes,Discharge fromProtocol,No,3 VD or 2 VD withproximal LAD,Coronary Artery Disease,Yes,Left Main Disease,YES,No,急性冠脉综合征,血运重建方法的选择,急性冠脉综合征的处理,危险分层适当的紧急药物治疗高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定PCI或CABG长期药物治疗，纠正危险因素,急性冠脉综合征,降脂药的二级预防作用,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,出院处方,Aspirin 75 325 mg/d对阿司匹林有禁忌症者Clopidogrel 75 mg/d -BlockerLDL-C 130 mg/dL者用降脂药及饮食治疗控制饮食后LDL-C仍 100 mg/dL者用降脂药治疗有CHF、LVEF 130 mg/dL者用HMG-CoA还原酶抑制剂控制饮食后LDL