失眠的诊断与治疗-进修

失眠与抑郁,首都医科大学宣武医院神经内科,睡眠基本知识,什么是睡眠？一种意识相对不清以及随意运动肌肉处于静息情况下的生理状态，需要进行周期性循环,睡眠的生理功能,促进脑功能发育巩固记忆促进体力与精力恢复促进生长，延缓衰老增强免疫功能保护中枢神经系统,睡眠结构,正常睡眠周期分5个阶段非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠)浅睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠)每个周期90-110分钟每晚有4-5个周期,睡眠结构,1期睡眠，占总睡眠时间约5%处于半睡半醒之间眼球活动缓慢肌肉活动放缓易被唤醒2期睡眠，占总睡眠时间约50%大脑活动减慢呼吸均匀眼动停止,睡眠结构,3/4期睡眠，占总睡眠时间约25%对恢复体力起重要作用肌肉活动消失很难唤醒快动眼睡眠，占总睡眠时间约20%大脑对白天的经验进行整合呼吸加快、变浅、不规则眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪,各睡眠期的表现（1）,慢波睡眠脑活动肌张力下降无眼球运动循环、呼吸和植物神经功能下降,各睡眠期的表现（2）,快波睡眠脑活动肌张力极低有眼球运动心率 、血压 、呼吸外阴充血，阴茎勃起,睡眠的客观指征EOG、EMG和EEG,EEG（脑电图）是二个电极接在头皮上，记录脑波。 EOG（眼动电图）是二个电极记录眼球活动，即眼动电图。EMG（肌电图），其传感器下颌肌和颈肌，用于记录肌肉的活动。,睡眠结构,电极的放置部位,NREM睡眠,NREM 睡眠 - 1 期,NREM 睡眠 2 期,NREM 睡眠 3 期,NREM 睡眠 - 4 期,REM 睡眠,睡眠结构的重要性,睡眠的生理作用与稳定、完整的睡眠结构有关，因此任何形式的睡眠障碍，只要影响睡眠结构，均可能影响机体的生理功能临床最常见的睡眠障碍是各种形式的失眠、入睡障碍、醒转次数增加、早醒、浅睡眠等，均为睡眠结构稳定性与完整性产生影响,我们为什么需要睡眠?,动物睡眠剥夺的实验如果完全剥夺动物睡眠40天，实验动物将死亡人类的睡眠剥夺非伦理的试验有限剥夺睡眠试验的结果（人类睡眠剥夺或缺乏）增加导致睡眠的睡意驱动损害思考和记忆力影响情绪增加冒险（冲动）行为 对免疫和激素的影响诱发各种疾病：例如溃疡、高血压、癫痫,正常人的睡眠时间,60岁 6h,80正常成人睡眠时间：79小时，存在个体差异12短睡者：45小时，长睡者：1112小时,规则:1. 每日须存入，但是不能累积2. 能透支，但是利息（危害）马上开始3. 太多欠款对生命有危险,睡眠银行,失眠的定义,失眠是指睡眠的质和量都不满意的状态，是一个临床症状，而非疾病实体，通常指入睡和维持睡眠困难。具体操作性定义：1、入睡困难：就寝30分钟不能入睡；2、维持睡眠困难：夜间醒转2次和2次以上3、总睡眠不足6小时4、多梦、尤其是恶梦频频，醒后不解乏,失眠流行病学,三分之一的美国人受失眠困扰,64%无失眠,27%偶发性失眠,9%慢性失眠,National Sleep Foundation / Gallup Poll 1991,失眠的发病率,中国45.4安卡拉 32.9 雅典 21.7班加罗尔 20.2柏林 29.0格罗宁根 34.0 伊巴丹 14.5美因兹 32,曼彻斯特 32长崎8.3巴黎29.3圣地亚哥 39.5西雅图 23.3所有城市 26.8,中国睡眠调查结果,地点：上海 北京 广州 南京 杭州 山东样本：10079例结果：量表测定证明，28%失眠，17.4%可疑，合计45.4%存在睡眠问题与欧美数据相仿,睡眠障碍的医疗现状,一高三低一大 患病率高 就诊率低 确诊率低 治疗有效率低 危害性大,睡眠障碍就诊率低,认识上存在误区睡眠问题不一定是疾病如遗尿、夜惊、梦呓、磨牙、梦魇、梦游等甚至把打呼噜看成是“睡得香”、“睡得好”的标志,睡眠障碍确诊率低,医生：专业医师非常缺乏,大多数医师缺 乏相关知识专业：内容丰富、分类复杂,睡眠障碍治疗有效率低,病人方面：睡眠卫生不良，依从性差医生方面：诊断错误、治疗方法不当、选药不当,睡眠障碍危险性大,危害健康危害家庭危害社会,长期失眠对人的影响,精力不足精神萎靡注意力不集中情绪低落急躁、紧张、易怒,思维灵活性下降工作学习效率下降记忆力减退,失眠患者有更多记忆问题,% 经常发生 + % 有时发生,P0.01,Sleep in America. The Gallup Organization Inc; 1991.,开车时有时/经常有睡意,百分比,睡眠质量,失眠对健康的影响,*All P values are statistically significant.Simon GE, Am. J. Psychiatry. 1997;154:1417:1423,行为障碍,活动受限,卧床时间,失眠的白天影响,与控制良好的病人相比，白天的表现受到影响影响对自身健康的感知高的缺勤率增加医源性失能抑郁的危险因素,医疗资源的消耗(6个月),*P0.01Ford and Kamerow, JAMA, 1989,百分比,无需服务,医疗服务,特殊精神卫生服务,*,*,*,危害家庭和睦,引发家庭矛盾夫妻生活不和谐影响生活质量,12个月严重事故失眠患者vs.其它高危人群,慢性失眠(n=288),精神压力大+(n=1005),无慢性失眠或精神压力(n=3457),* Adjusted for age and gender.+ Psychic distress is a validated psychiatric measure signaling a need for treatment.Balter and Uhlenhuth, 1992,睡眠障碍和缺勤,29%,41.4%,无睡眠障碍者,睡眠障碍者,N=588P0.03,100806040200,过去四周内缺勤的百分比%,Kuppermann M. et al. J Gen Intern Med,1995;10:25-32,乌克兰切尔诺贝利核电站 1986年4月,核电站的监督人员 睡眠被剥夺正确的操作规程被忽视，使用了不正确的的安全规程,挑战者号航天飞机事故,由于缺少睡眠的 倒班的工程师的 错误指令导致事故,美国西海岸EXXON VALDEZ 原油泄露- 由于睡意而导致的事故（1989年3月）,常见失眠的原因,用5 P来表示：Physical Causes: 各种疼痛、心悸、气短、咳嗽、尿频等躯体症状Physiological Causes: 时差、睡眠环境改变Psychological Causes:焦虑、抑郁Psychiatric causes:各种精神疾病，如精神分裂症，反应性精神病。Pharmacological causes:中枢神经兴奋药（苯丙胺、利他林）,失眠的分类,按失眠病程的长短：一时性失眠 3周按失眠病因分类：原发性失眠继发性失眠,失眠的临床检查,病史及一般检查自评与自评量表 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（SAS）90项症状清单（SCL-90） 睡眠多导图PSG（客观）,失眠症与多导睡眠图（PSG）,失眠潜伏期延长，长于30分钟；实际睡眠时间减少，每夜不足6小时；夜间觉醒次数增多（6次以上），每晚超过30分钟；慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64，第三、四慢波睡眠所占的时间减少，低于12；睡眠效率低，低于90。,失眠症的诊断标准,美国精神障碍和统计手册（DSM-IV）有入睡困难、保持睡眠困难和睡眠后没有恢复感至少每周三次，并持续1个月睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常工作没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物导致的失眠,失眠症的诊断标准,中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修定版（CCMD-2-R）睡眠障碍是唯一的症状其他症状均继发于失眠，包括难以入睡，睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易在睡，醒后不适感、疲乏或白天困倦,上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。不是任何躯体疾病和精神障碍的一部分。,“失眠”与“失眠症”的区别,失眠：是睡眠障碍中最常见的形式，是一个大多数人经历过的“症状”，而不是一个“诊断”失眠症：是一个“诊断”的概念，在失眠分类中占很小的一部分。,失眠与抑郁是一种什么样的关系？,什么人易患失眠症？,内在个性强女性老年人植物神经系统不稳定知识分子及白领阶层,与失眠相关的障碍,精神障碍,原发性失眠,睡眠呼吸暂停,睡眠延迟综合征,其它,N=216Buysse DJ et al. Am. J. Psychiatry. 1994;151:1351-1360,失眠是精神障碍的危险因子,Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996.,3.5年内的发生率%,失眠 (n=240),无失眠 (n=739),抑郁,焦虑,失眠,睡眠障碍与心理疾患,13.0%,13.8% 10.2%,任何睡眠问题 26.8%,任何心理疾患 24.0%,WHO 1995,1996,失眠是抑郁症的躯体症状,核心症状：情绪低落、兴趣减退、享乐不能精力不足、过渡疲乏心理学伴随症状焦虑、自责、自知力不完整自杀、精神运动性症状躯体伴随症状睡眠障碍、疼痛、食欲紊乱性欲减退、非特异性躯体症状,失眠是抑郁症最常见的躯体症状,睡眠障碍 98%疲乏 83%咽喉和胸部紧缩感 75%食欲障碍 71%便秘 67%体重减轻 63%头疼 42%身疼 42%胃肠症状 36%,失眠症与抑郁症临床症状存在重叠,失眠症、焦虑、抑郁睡眠障碍的特点,失眠也可导致抑郁,流行病学调查结果Ford & Kamerow（1989）发现持续失眠达一年以上，是发展为情感与焦虑障碍的重要危险因素Breslau et al (1996) 调查1200例躯体疾病患者，发现过去有过失眠史的患者在3.5年内发展成抑郁障碍的发生率是无失眠史者的倍,长期失眠可导致焦虑,就寝前就对能否入睡的过分担心夸大睡眠对人的不良危害，产生焦虑情绪。服用安眠药的后果的恐惧及耐药性,Ford and Kamerow. JAMA. 1989.Breslau et al. Biol Psychiatry. 1996.Chang et al. Am J Epidemiol. 1997.Livingston et al. Br J Gen Practice. 1993.Weissman et al. Gen Hos Psychiatry. 1997.Eaton et al. Am J Psychiatry . 1995.,情感障碍焦虑性失眠入睡困难为主抑郁性失眠早醒为主,大多数病人的失眠是睡眠依耐性的，如果剥夺睡眠，抑郁症状可抑制。抑郁症状上午逐渐加重，持续到晚饭前又逐渐减轻，入睡后又加重，如半夜早醒是症状最重，往往自杀，如果一夜不睡，则症状可以抑制（William Styron),抑郁症与失眠,入睡、觉醒、早醒缺乏睡眠感早醒性失眠抑郁障碍生物学指标,抑郁症与失眠,晨起后无清晰感、不能恢复精力充沛白天头昏、疲乏、无力或瞌睡认知功能受损： 工作与学习能力下降 记忆力下降 注意力不能集中等,抑郁症PSG特征,睡眠效率浅睡眠期与期睡眠REM睡眠,抑郁症患者的睡眠结构,NREM睡眠 期-浅睡期 期-轻度睡眠期 期-中度睡眠期 期-深度睡眠期 REM睡眠,顽固性失眠,抑郁症性失眠,认识失眠与抑郁关系的意义,在综合性医院具有十分重要的实用价值失眠是大部分患者主动就诊的原因有效的避免误诊失眠吸引医生注意力失眠隐匿性抑郁一元论有利于获得正确的治疗改善失眠是抗抑郁治疗中必须兼顾的早期改善的症状之一改善患者的生命预后与生活质量,抑郁症失眠的治疗,治疗失眠的目的,消除潜在问题、去除诱发因素提高生活质量预防从一过性或短期失眠发展成慢性失眠,WHO失眠治疗原则,最小有效剂量间隙治疗短期使用,注意睡眠卫生(1),有规律的就寝和起床时间减少呆在床上的时间，除非是睡觉，尤其不在床上阅读或看电视卧室不要放钟分散注意力睡眠前避免咖啡、烟酒,注意睡眠卫生(2),合理安排工作时间培养业余爱好，丰富生活寝室环境舒适，气温适当，通风良好，被褥整洁,理想的安眠药,迅速入睡保持正常睡眠结构无残余效应不影响记忆功能无呼吸抑制作用不与酒精或其它药物相互起作用无依赖现象无戒断效应(反跳、戒断综合症),各种安眠药物的相互比较,治疗方法,非药物治疗药物治疗抗抑郁药物治本镇静催眠药物治标综合治疗,非药物治疗,认知-行为疗法放松练习冥想刺激控制疗法睡眠限制疗法心理与社会综合治疗理解、关心与支持帮助克服情绪问题提高依从性睡眠卫生,药物治疗,安眠药的历史,1850-1900溴化物, 水合氯醛1900-1960巴比妥盐1960-80苯二氮卓1980-非苯二氮卓类安眠药,巴比妥类、苯二氮卓类的主要副作用,对睡眠结构的影响主要延长2期睡眠残余作用：次日头晕、困倦、精神不振有耐受性、成瘾性和依赖性反跳性失眠反应治疗剂量对记忆功能有影响治疗剂量对呼吸功能有影响,常见安眠药的不良反应,改变睡眠结构觉醒后的残余效应加重睡眠呼吸暂停与乙醇（酒精）的协同作用耐药性依赖性药物滥用反跳性失眠对记忆的影响,镇静催眠药物苯二氮卓类,短效（半衰期6小时）：三唑仑、咪唑安定、去甲羟安定中效（半衰期6-24小时）：舒乐安定、佳静安定、羟基安定、氯羟基安定长效（半衰期24小时）：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定,镇静催眠药物非苯二氮卓类,思诺思忆梦返扎来普隆,特别注意事项,单纯使用镇静催眠药物只能短期内改善抑郁患者的睡眠问题，但是可能掩盖甚至进一步加重抑郁障碍所以，对于抑郁性失眠必须同时应用合适的抗抑郁剂，才能全面彻底改善患者的临床症状,镇静催眠药物,由于SSRIs起效比较慢，合并使用催眠药常作为SSR