糖尿病前期的诊断和管理2012

糖尿病前期的诊断和管理,上海市医学会糖尿病教育与管理学组 葛军,内容提要,前言,糖尿病在世界范围内的流行趋势正在加剧,DIABETES,前言,美国现有糖尿病患者约2410万，并以每年150万的速度递增2.25%的患者不知道自己已患糖尿病此外还有5700万糖尿病前期(IFG或IGT)患者，其中部分患者已有糖尿病微血管并发症全世界现有糖尿病前期人口约3.14亿，预计到2025年可能增加到4.18亿,前言,糖尿病人群正在高速增长,糖尿病前期患者短期内罹患糖尿病的绝对风险增加310倍，明显高于普通人群流行病学证据显示，糖尿病并发症的发生风险始于正常糖耐量向糖尿病进展的早期早期识别和治疗糖尿病前期患者，对于减少或延缓糖尿病及相关心血管病变、微血管病变的进展有潜在益处,前言,尽管已经明确糖尿病相关的并发症始于糖尿病前期，但目前尚未见针对糖尿病前期患者诊断和管理的建议对于糖尿病前期患者的血糖、体重、血压和血脂等危险因素尚无明确的治疗目标,前言,美国内分泌学院(ACE)探讨了“糖尿病前期的现状、并发症、进展为糖尿病时患者的变化、现有的干预试验、早期干预的经济影响以及未来的研究方向ACE和美国临床内分泌医师学会(AACE)将尽力支持学术团体和公众执行此建议,前言,糖尿病前期的概念,目前定义：IFG(空腹血糖5.6-6.9mmol/l) IGT（餐后2h血糖7.8-11mmol/l）或两者并存。,糖尿病前期的概念,Text in here,糖尿病前期,IFG(空腹血糖5.6-6.9mmol/l),IGT（餐后2h血糖7.8-11mmol/l,从正常血糖(空腹血糖5.6mmol/L，餐后2h血糖7.8mmol/L)到诊断糖尿病(空腹血糖7.0mmol/L，餐后2h血糖11.1mmol/L)之间是一个连续变化的血糖谱而IGT发生糖尿病的风险要高于IFG这种处于正常和糖尿病之间的血糖水平对于许多个体来说并无好处，它可能预示着要发生糖尿病、心血管疾病和微血管并发症,糖尿病前期的概念,定义“空腹血糖5.66.9mmol/L，餐后2h血糖7.811mmol/L”为糖尿病前期而实际上在此阶段已经出现了某种程度的微血管和大血管并发症,糖尿病前期的概念,每年大约有6%10%的IGT转化为糖尿病而合并IFG和IGT者6年累计糖尿病发生率高达65%(与基线血糖水平正常者糖尿病发生率5%相比),糖尿病前期的概念,多项研究提示，即使在低于现在的2型糖尿病的诊断阈值，甚至低于目前定义的I FG和IGT的诊断标准时，心血管疾病风险和血糖均呈线性相关关系,糖尿病前期的概念,心血管事件流行病学研究(如AusDi a、Framingham)以及干预性临床研究(如STOP-NIDDM、DREAM)均显示糖尿病前期患者的心血管风险是无IFG或IGT者的近2倍,糖尿病前期的概念,糖尿病前期的概念,护士健康研究(Nurses Health Study)显示： 糖尿病前期进展为糖尿病者在随访期间心血管事件的发生风险是正常人的近3倍,既往糖尿病前期的诊断多用来预测未来糖尿病的风险，包括有多囊卵巢综合征和妊娠糖尿病病史的妇女、2型糖尿病患者的后代和腹型肥胖患者。心血管疾病患者糖尿病前期的患病率也很高。近年来，青少年2型糖尿病也呈增长趋势，但10岁以下的患者尚不多见,糖尿病前期的概念,糖尿病家族史心血管疾病超重或肥胖静坐的生活方式非白人后裔既往诊断IFG、IGT和/或代谢综合征高血压甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，或两者兼具妊娠糖尿病史胎儿体重4kg的产妇多囊卵巢综合征服用抗精神分裂症和躁狂抑郁综合征的药物,糖尿病高危人群的高危因素,糖尿病前期的概念,符合以下三点中的任何一点，即可诊断糖尿病前期,糖尿病前期状态可能表现为多种病因。这种状态既增加糖尿病风险，也增加心血管疾病风险。由于受最初血糖水平、种族和遗传、环境因素的影响，代谢综合征、IFG、IGT向糖尿病的转化率有所不同。血糖水平越高，向糖尿病转化及发生糖尿病并发症的风险越大,糖尿病前期的概念,芬兰的10年随访人群队列研究发现不进展为糖尿病的IGT患者心血管死亡的风险增加了130%，而进展为糖尿病的IGT患者心血管死亡的风险仅增加了70%随访时间长达23年的檀香山心脏研究发现猝死和负荷后高血糖有关,对糖尿病前期不干预的临床风险,美国的糖尿病预防计划(DPP)发现糖尿病视网膜病变在IGT患者中的患病率为7.9%，在进展为糖尿病的IGT患者中为12.6%在安慰剂干预的IGT组，高血压的患病率从29%增加到38%，血脂紊乱从6%增加到16%，心血管事件增加了近50%,对糖尿病前期不干预的临床风险,最近的研究显示IFG患者视网膜病变的患病率(9%16%)高于DPP的报道(7.9%-12.6%)STOP-NIDDM研究发现安慰剂治疗的IGT患者3年后高血压(140/90mmHg)患病率累计增长了16%，伴有IGT较不伴有IGT的患者微量蛋白尿增加更多,对糖尿病前期不干预的临床风险,这些研究提示，在确诊IGT时患者已经处于危险之中，若不加以干预，他们将很快进展为糖尿病，而且大血管、微血管并发症的患病风险都将增加,对糖尿病前期不干预的临床风险,首选的治疗手段为强化生活方式干预，因为其安全并有证据支持可改善血糖和降低心血管危险由于糖尿病前期的心血管风险增加，糖尿病前期患者和糖尿病患者的血糖、血脂和血压控制目标要一致,糖尿病前期管理的目标和治疗手段,在糖尿病前期仅仅针对血糖治疗是不够的预防并发症要从两方面着手：一方面通过强化降糖来预防微血管并发症和延缓糖尿病进程另一方面通过控制心血管危险因素减少心血管事件的发生,糖尿病前期管理的目标和治疗手段,糖尿病前期管理的目标和治疗手段生活方式干预,糖尿病,大血管病变 风险,微血管病变 风险,改变生活方式,糖尿病和代谢综合征的危险因素,预防或延缓,降低,降低,减少,改变生活方式是治疗糖尿病前期的基石可以有效预防或延缓糖尿病，降低微血管和大血管病变的风险。可以减少糖尿病和代谢综合征的危险因素，如肥胖、高血压、血脂紊乱和高血糖,糖尿病前期管理的目标和治疗手段生活方式干预,根据DPP研究结果，糖尿病前期的患者应该减重5%10%，并且长期维持这一水平推荐患者进行中重度的体力活动，每天3060分钟，至少每周5天。饮食方面建议限制热量，增加纤维素的摄取，尽可能限制碳水化合物的摄入。针对高血压的饮食建议包括低盐、限酒,糖尿病前期管理的目标和治疗手段生活方式干预,糖尿病前期管理的目标和治疗手段生活方式干预,患者自我监测逐步制定可行的目标激励措施认知学手段社会支持以及适度强化,生活方式管理常常难以坚持，以下措施可能有助于成功：,临床医师应该将降低体 重作为长期的治疗目标,有证据显示奥利司他(Orlistat)可以减少糖尿病前期向糖尿病的转化。西布曲明(Sibutramine)在减轻体重、调节血脂和血糖方面的效果与奥利司他相似但需注意在某些患者中可能出现血压升高的不良反应,糖尿病前期管理的目标和治疗手段医学减肥,目前，美国FDA尚未批准任何一种药物用于糖尿病的预防药物治疗适用于高危患者，除非已证实经过生活方式干预后血糖仍不断恶化。给高危患者开具药物处方前，要进行风险和收益的评估,糖尿病前期管理的目标和治疗手段药物治疗-血糖,可以考虑在生活方式干预的基础上加用药物。这些患者包括：IFG、IGT和代谢综合征，三者有其二血糖不断恶化、合并心血管疾病、非酒精性脂肪肝、妊娠糖尿病史或多囊卵巢综合征,糖尿病前期管理的目标和治疗手段药物治疗,多中心随机对照干预试验已经有力地证实了二甲双胍和阿卡波糖可以减少糖尿病前期向糖尿病的转化由于在低危患者中长期应用这些药物的安全性尚未确定，因此应该仅限于在高危患者或其他治疗手段无效的人群中使用,糖尿病前期管理的目标和治疗手段药物治疗,专家委员会认为糖尿病前期人群的血脂控制目标应该和糖尿病人群一致,糖尿病前期管理的目标和治疗手段药物治疗-血脂,在糖尿病前期中有关血压的研究非常有限，专家委员会建议糖尿病前期患者的血压控制目标和糖尿病患者一致，即收缩压140mmHg，舒张压80mmHg,糖尿病前期管理的目标和治疗手段药物治疗-血压,糖尿病前期管理的目标和治疗手段药物治疗-抗血小板治疗,建议所有的糖尿病前期患者服用小剂量的阿司匹林，有胃肠道、颅内或其他部 位出血风险者除外。,Jia WP, et al. Nephrol Dial Transplant, 2009,上海社区糖尿病及前期慢性并发症患病率,上海社区糖尿病及前期人群中 分别有60%及36%存在慢性并发症,糖尿病前期的多学科协作,肾脏科眼睛科神经科心血管科血管外科,糖尿病发展势头依然迅猛，难以遏制。糖尿病前期人群巨大（14820万）如不干预危害极大。糖尿病前期早期干预大型临床研究证明有效，糖尿病前期已存在多种并发症，如何科学管理需多学科协作。,小 结,回