新生儿黄疸,溶血症

河南大学临床学院 儿科,新生儿黄疸（Neonatal Jaundice）,新生儿黄疸是一种常见现象发生率 :80%,胆红素的代谢,间接胆红素（未结合胆红素 或游离胆红素） 脂溶性，可通过生物膜血清总胆红素 直接胆红素（结合胆红素） 水溶性，可从肾脏排出,新生儿早期胆红素代谢特点,（重点掌握）,1、胆红素的生成较多：新生儿8.8mg/kg.d 成人3.8mg/kg.d红细胞相对较多，破坏亦多红细胞寿命比成人短其他来源的胆红素生成较多,2、转运胆红素的能力不足 （血浆白蛋白） 酸中毒可影响胆红素与白蛋白的联结； 白蛋白含量直接影响联结胆红素的能力,3、肝功能不成熟 肝脏摄取胆红素的功能：Y.Z蛋白 肝脏结合胆红素的功能： UDPGT 肝脏UDPGT间胆葡萄糖醛酸 直胆 GD 肠道 肝脏排泄胆红素的功能：肝内毛细胆管,4、肠肝循环特殊, 肠道菌群未建立，肠道胆红素还原少 葡萄糖醛酸苷酶（-GD）活 性高，肠肝循环增加 GD 直胆 间胆葡萄糖醛酸 经肠粘膜从吸收入血,识 别 病 理 性 黄 疸 （临床工作的重点）,新生儿黄疸的分类（重点掌握）临 床 特 点 生理性黄疸 4/5 病理性黄疸 1/5黄疸出现时间 生后23天 生后24小时内黄疸高峰时间 生后45天 每天增加 5mg/d1黄疸程度 轻中度，颜面躯干 中重度 、延及手心、足心总胆红素 足月儿12.9mg/ dl 足月儿12.9mg/dl 早产儿 15.0mg/dl 早产儿15mg/dl 每天胆红素上升5mg/dl 直胆2mg/dl 早产儿、低体重儿一旦出现黄 疸需严密监测，早期干预黄疸持续时间 足月儿 2周， 黄疸迁延或进行性加剧 早产儿 4周 或退而复现 伴发症状 无,一般情况良好 有，必须及时正确处理,病 理 性 黄 疸 的 分 类,按胆红素代谢途径分类按黄疸出现时间分类按胆红素性质分类,按胆红素代谢途径分类,1、胆红素生成过多 红细胞增多症 RBC61012/L ,Hb220g/L,HcT65% 血管外溶血 头颅血肿，颅内出血等 同族免疫性溶血 血型不合溶血病 感染 败血症 肠肝循环增加 胎粪迟排，消化道畸形， 母乳性黄疸 血红蛋白病 地中海贫血等 红细胞膜异常 G6PD缺乏症，RBC形态异常,2 、肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下,缺氧 UDPGT活性受抑制Crigler-Najjar综合症 先天性UDPGT缺乏Gilbert综合症 先天性非溶血性间胆增高症Lucey-Driscoll综合症 家族性暂时性新生儿黄疸药物 磺胺、水杨酸盐、VitK3等其他 先天性甲低，脑垂体功能低下 先天愚型等,3、胆汁排泄障碍,新生儿肝炎 TORCH感染先天性代谢缺陷病 1-抗胰蛋白酶缺陷症，半乳 糖血症，果糖不耐受症等Dubin-Johnson综合症 先天性非溶血性直胆增高症胆管阻塞 先天性肝内或肝外胆管阻塞，胆汁 粘稠综合征,按黄疸发生时间分类早发性（7天 ： 24小时内 Rh溶血病； 13天ABO溶血病或G6PD缺陷 47天新生儿败血症 晚发性（7天）： 新生儿败血症，新生儿肝炎，胆 道闭锁，G6PD缺陷,按胆红素性质分类 间胆升高：新生儿溶血病，体内出血， RBC增多症， G6PD缺陷 直胆升高：先天性胆闭，胆汁郁积双相升高：窒息，感染，肝炎,黄疸 血清总胆红素生理性黄疸 病理性黄疸 改良Coombs试验 阳性 阴性 血型不合溶血病 胆红素性质 间胆升高 直胆升高 HCT 肝炎，遗传代谢病 正常或降低 升高 胆道闭锁，胆汁积淤 脐带迟扎 RBC形态及Ret 感染，胎（母）-胎输血 异常 正常RBC形态、酶、Hb异常 窒息、感染、头颅血肿药物、感染、DIC 消化道畸形、甲低、 母乳性黄疸、遗传代谢病,临床诊断步骤（缺一不可）,1、病史 根据黄疸出现时间，进展速度，高危因素及伴随症状 推测黄疸的可能原因，并判断黄疸严重程度2、总胆红素值，胆红素性质3、黄疸病因相关辅助检查,思考题,新生儿生理性黄疸的发生机制新生儿生理性黄疸的临床特点生理性黄疸与病理性黄疸的区别病理性黄疸临床分类,新生儿溶血症（Hemolytic disease of newborn）,河南大学临床学院 儿科,定义： 母婴血型不符同族免疫性溶血,人类红细胞分型,注：Rh系统的血型抗原有6种，分别以C、D、E、c、d、e来表示。抗原性以D最强。,ABO溶血病 Rh溶血病母亲血型 O Rh(-)婴儿血型 A或B Rh(+)临床特点 较轻 重 发病与胎次无关 90第二胎发病 我国多见 国外多见血型抗体 以抗A或抗B常见 以抗D常见,如母缺乏由父传给胎儿的血型抗原,妊娠中晚期,胎 盘,分 娩,胎 盘,此抗原进入母体，产生相应的抗体,IgG抗体进入胎儿循环，与红细胞上相对应的抗原结合,使红细胞在单核-吞噬细胞系统遭破坏,血管外溶血,发病机制,Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质,初发免疫反应,次发免疫反应,第一胎不溶血,第二胎溶血,Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血;Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史;极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）;RhD血型不合者约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同;,病理生理, Rh溶血, ABO溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清UCB过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,Rh溶血病发病示意图,急性免疫性溶血 急性心衰 黄疸 肝脾 贫血 血清蛋白 胎儿水肿 增大 （Hb80g/L） 新生儿高胆红素血症 死胎,死产 胆红素脑病（110）,临床表现,临床表现,实验室检查,溶血证据：RBC及Hb，网织红细胞和 有核红细胞，间接胆红素 母婴血型测定 溶血病特异性检查,ABO：改良直接抗人球蛋白试验 确诊 抗体释放试验 试验 游离抗体试验 Rh：直接抗人球蛋白试验（+）可确诊 间接抗人球蛋白试验（+）测抗体类型,溶血病特异性检查,实验室检查,高危因素：早产儿，低体重儿， 血清胆红素 游离胆红素 胆日龄72 257（ 15） 291（ 17） 376（ 22） 42（ 25）注：括号内数值为mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L,早产儿黄疸干预推荐方案,孕周/出生体重 出生 24h 48h 72h 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血28w/1000g 17-86 86-120 86-120 120-154 120 154-171 （1-5）（5-7）（5-7）（7-9） （7） （9-10） 28-31w/ 17-103 86-154 103-154 137-222 154 188-2571000-1500g （1-6）（5-9） （6-9） （8-13）（9）（11-15） 32-34w/ 17-103 86-171 103-171 171-257 171-205257-291 1500-2000g （1-6） （5-10）（6-10）（10-15） （10-12）（15-17） 35-36w/ 17-120 86-188 120-205 205-291205-239 274-3082000-2500g （1-7）（5-11）（7-12）（12-17） （12-14） （16-18）注：括号内数值为mg/dl值，1 mg/dl=17.1mol/L,光源：兰光（波长425475nm） 绿光（波长510530nm）或日光方法：单面光疗或双面光疗，光毯光疗时间：一般2472小时注意事项：患儿戴眼罩，兜尿布 光疗箱温度、湿度 不显性失水增加 核黄素分解增加 注意灯管能量衰竭,光疗副作用： 皮疹，腹泻，发热， 青铜 症，低钙 光疗效果： 24小时可降低 胆红素3 5mg/dl,2.换血疗法（最直接有效的方法）原理：用双倍于新生儿个体的血量 (1) 换出约60%的胆红素及抗体 (2) 换出约85%的致敏红细胞，抑制 溶血 (3) 纠正贫血,换 血 疗 法,换血适应症 1、产前确诊溶血病，脐血胆红素 68mol/L (4mg/dl)，Hb120g/L，伴水肿，肝脾肿大， 心衰者 2、生后12h内胆红素 12mol/Lh (0.7mg/dlh)者 3、总胆红素达到342mol/L(20mg/dl)者 4、有胆红素脑病早期表现者 5、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高 危因素者，可适当放宽指针 6、根据胆红素水平（见干预方案）,血源的选择 (掌握） ABO溶血病：O型红细胞+AB型血浆 或O型血 或患儿同型血 Rh溶血病：Rh血型同母亲, ABO血型同患儿的血液 或O型血