糖尿病概论-护理培训

糖尿病概论,山东大学齐鲁医院陈 丽,概述流行病学病因与发病机制,内 容,糖尿病,概述流行病学病因与发病机制,内 容,糖尿病,糖的种类与血糖,糖的种类：单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖双糖：蔗糖、乳糖多糖：糖原、淀粉、纤维素其他：糖蛋白、蛋白聚糖血糖：主要是指血液中的葡萄糖浓度。正常人血糖水平相对稳定，是机体在多种激素作用下糖的分解利用与合成代谢保持动态平衡的结果。,概 述,血糖来源,食物中的碳水化合物经消化系统消化、吸收、分解而来肝内储存的糖原分解而来体内的脂肪、蛋白质分解转化而来，糖异生,概 述,被动扩散 顺浓度梯度，见于肝脏、脑组织易化扩散葡萄糖通过葡萄糖转运子( GLUTs)携带,由高浓度到低浓度进入细胞膜的方式,不消耗能量GLUTs至少已发现7种,分布于不同的组织,对葡萄糖有不同亲和力。胰岛B细胞膜上表达GLUT2，而肌肉、脂肪细胞主要表达GLUT4主动转运Na+/葡萄糖同向转运体等，存在于小肠及肾脏等组织中，需要ATP水解提供能量,葡萄糖转运,概 述,细胞对葡萄糖的摄取与利用,胰岛素介导性葡萄糖摄取在肌肉、脂肪等组织中，葡萄糖的摄取和利用依赖于胰岛素的作用，涉及GLUT4的表达和转位等非胰岛素介导性葡萄糖摄取在脑和其他非胰岛素依赖组织中,对葡萄糖的摄取是按质量作用定律而增加的,不受胰岛素的调节,概 述,葡萄糖代谢途径,糖酵解有氧氧化磷酸戊糖途径多元醇途径合成糖原：肝糖原、肌糖原合成脂肪与蛋白质,概 述,正常血糖代谢为机体所必需,葡萄糖代谢是机体能量的主要来源，机体所需能量的50%-70%来自糖代谢。特别是脑、肾、红细胞、视网膜等组织合成糖原能力极低，几乎没有糖原贮存，必须不断由血液供应葡萄糖。当血糖下降到一定程度时，也会严重妨碍脑等组织的能量代射，从而影响其功能。糖类是结构成分，糖蛋白、蛋白聚糖是结缔组织、软骨、骨基质及细胞膜的构成成分。还有一些具有特殊功能的糖蛋白，如激素、酶、免疫球蛋白等。,概 述,葡萄糖代谢调节,正常人血糖的变化受神经系统及内分泌系统的精确调节升血糖因素：胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长激素、交感神经兴奋降血糖因素：胰岛素、运动和体力活动两方面因素相互矛盾、互相制约，使血糖维持在正常水平,概 述,不同状态下的糖调节,空腹状态：升血糖激素增加；胰岛素分泌减少，有效维持人体的生命活动，特别是使大脑得到充分的血糖供应餐后状态：胰岛素分泌增加，抑制肝糖原分解及糖异生，促进葡萄糖在肌肉、脂肪组织的利用，从而控制血糖的升高应激状态：在某些情况如感染、外伤时，肾上腺素分泌增加，交感神经兴奋，加速糖原分解，促进糖异生，使血糖升高,概 述,胰腺解剖,正常胰腺外分泌腺内分泌腺：约有一百万个胰岛,概 述,胰岛内包含至少种细胞A细胞：分泌胰高血糖素B细胞：分泌胰岛素，体内唯一降糖激素D细胞：分泌生长抑素PP细胞：分泌胰淀粉样多肽(IAPP, amylin),概 述,胰腺解剖,细胞功能-胰岛素分泌,狭义:细胞受葡萄糖刺激,引起胰岛素分泌维持血糖水平稳定的能力广义: 细胞受各种刺激,引起胰岛素分泌维持血糖水平稳定的能力,概 述,细胞对血糖变化反应力度的能力胰岛素的量细胞对血糖变化反应速度的能力分泌相出现的时间细胞脉冲性分泌的能力高频分泌脉冲的幅度、频率及规律性,正确理解细胞功能,概 述,正常人的胰岛素分泌,概 述,合成的胰岛素储存在细胞囊泡内，通过细胞胞吐过程，释放入血液营养物质、神经递质和激素共同调节细胞的分泌基础分泌：约24U，进餐刺激分泌：24U左右,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放模式,概 述,健康者胰岛素分泌特点,胰岛素分泌为搏动式，存在高频脉冲分泌 进餐后胰岛素存在二相分泌 ,使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,概 述,胰岛素分泌的双相模式,第1时相胰岛素分泌或急性(快速)胰岛素释放 (AIR)与第2时相胰岛素分泌IVGTT与高血糖钳夹试验早期时相胰岛素分泌与后期时相胰岛素分泌OGTT与混合餐,概 述,正常细胞的二相分泌,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,概 述,胰岛素第一时相快速释放的临床意义,反映了细胞的胰岛素储存功能维持正常血糖平衡所必需正常肝脏胰岛素化的必需步骤降低肝糖输出，抑制脂肪分解一相释放消失是糖尿病的早期缺陷，导致餐后血糖和胰岛素升高胰岛素分泌第一时相消失在某种程度上是可逆的,概 述,糖尿病定义,是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢异常综合征。因胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，临床以慢性高血糖为主要共同特征。可引起多种急性及慢性并发症。,概 述,分型（WHO，1999）,1. 1型糖尿病 A免疫介导性：急发型和缓发型 B特发性2. 2型糖尿病3. 其他特殊类型糖尿病 A胰岛B细胞功能基因缺陷 B胰岛素作用的基因缺陷 C胰腺外分泌疾病 D内分泌疾病 E药物及化学制剂所致的糖尿病 F感染 G不常见的免疫介导性糖尿病 H其他与糖尿病相关的遗传综合症4 妊娠糖尿病,其中最多见的为2型糖尿病。,概 述,1型糖尿病,是指由于胰岛B细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病A:免疫介导性急发型缓发型，又称为成人晚发性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults, LADA）B:特发性,概 述,LADA的特点,发病年龄大于20岁，发病体重指数较小临床症状较明显，发病时空腹血糖较高空腹C肽水平0.4nmol/L，餐后2小时C肽0.8nmol/L口服降糖药易发生继发失效，临床起病到依赖胰岛素治疗的病程6个月或1年胰岛细胞自身抗体可出现阳性,概 述,是指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足伴或不伴胰岛素抵抗所致，提示型糖尿病具有异质性（heterogeneity）,概 述,2型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,A. 胰岛B细胞功能基因异常MODY 青年发病的成年型糖尿病线粒体型糖尿病B.胰岛素作用基因异常C.胰腺外分泌疾病D.内分泌疾病E.药物或化学制剂所致F.感染G.免疫介导的罕见类型H.可伴糖尿病的遗传综合症,概 述,GDM,是指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，应与糖尿病合并妊娠者区别。24-28周筛查，OGTT试验符合ADA新标准者应诊断为GDM分娩6周后，应根据OGTT结果重新分类,概 述,ADA新分型的特点,侧重从病因和发病机制进行分型，取消了胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病的名称，采用阿拉伯数字和取代罗马数字I和II删除营养不良相关糖尿病分型糖耐量减退不再作为一种分型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段保留妊娠糖尿病,概 述,概述流行病学病因与发病机制,内 容,糖尿病,总计 3.7亿,糖尿病患病率在全球普遍上升,WHO. Available at: /diabetes/facts/world_figures/en/. Last accessed: January 2005.,流 行 病 学,9.7%,15.5%,92.4,50.8,中国,印度,糖尿病,糖尿病前期,糖尿病患者人数(百万),中国患病率(%),最新中国糖尿病流行病学调查显示中国20岁以上的成人2型糖尿病的患病率为9.7%，患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于新英格兰杂志,/press-releases/idf-press-statement-china-study,YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,糖尿病患病率持续攀升,流 行 病 学,2008年的资料显示，通过对16,286 名中国18 个城市妊娠女性进行筛查,妊娠糖尿病的患病率为 4.3%,妊娠糖尿病,2010版中国2型糖尿病防治指南,流 行 病 学,糖尿病并发症,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%脑血管病12.6%心血管病17.1%下肢血管病5.2%,2010版中国2型糖尿病防治指南,流 行 病 学,我国糖尿病流行特点,以2型糖尿病为主细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重糖尿病并发症较严重,2010版中国2型糖尿病防治指南,流 行 病 学,在我国患病人群中，以 2型糖尿病为主，2型糖尿病占90以上，1 型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%；,2010版中国2型糖尿病防治指南,流 行 病 学,我国糖尿病流行特点,细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重,空腹和餐后2h血糖正常时，胰岛B细胞功能已开始下降,我国糖尿病流行特点,流 行 病 学,糖尿病患病率剧增原因,遗传因素,中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人,环境因素,膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖,社会老龄化,流 行 病 学,概述流行病学病因与发病机制,内 容,糖尿病,遗传因素：多基因，多因素共同作用的结果环境因素：病毒感染：直接破坏B细胞，或损伤B细胞后引发自身免疫反应等化学物质：四氧嘧啶、链脲菌素等饮食因素：牛奶自身免疫：,病因与发病机制,1型糖尿病,自身免疫反应标志有： 胰岛细胞自身抗体（ICA） 胰岛素自身抗体（IAA） 谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）,约8590%患者有一种或几种自身抗体阳性,病因与发病机制,1型糖尿病,遗传易感性启动自身免疫反应免疫学异常进行性胰岛B细胞功能丧失临床糖尿病胰岛B细胞几乎完全破坏，糖尿病 临床表现明显,病因与发病机制,1型糖尿病自然病程,遗传因素：较型糖尿病更为重要，在单卵双生子中发生型糖尿病的一致率为90%，双亲中一人患病，子女患病风险率为5-10%2型糖尿病为多基因多环境因素复合病参与发病基因众多各参与基因的作用程度不同各基因致病效应之累积加上环境因子的作用构成个体的2型糖尿病易感性,2型糖尿病,病因与发病机制,遗传学研究2型糖尿病具有十分复杂的异质性，是基因与环境综合作用的结果，其遗传学研究面临巨大挑战。目前国内有四个研究组，以全基因组重组质谱/多点家系连锁分析为起点，进行中国人2型糖尿病易感基因定位克隆研究。已有多个主要2型糖尿病易感基因位点被确定。,病因与发病机制,2型糖尿病,环境因素肥胖（尤其中心性肥胖）高热量饮食体力活动的减少出生体重过高或过低,病因与发病机制,2型糖尿病,上述各种因素通过各自不同的机制发挥效应，导致胰岛B细胞功能缺陷和胰岛素抵抗（insulin resistance）的产生，而成为2型糖尿病发病的两个关键环节,病因与发病机制,2型糖尿病,T2DM,胰岛素抵抗,B 细胞功能缺陷,是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。表现为胰岛素抑制肝葡萄糖输出的作用减弱；外周组织尤其是肌肉、脂肪组织胰岛素介导的葡萄糖摄取减少及代谢损害,胰岛素抵抗,病因与发病机制,遗传因素,环境因素,少见突变胰岛素受体葡萄糖转运子信号蛋白常见形式大量未经确认的,较少运动饮食过量老龄化用药高血糖FFA升高,胰岛素抵抗,病因与发病机制,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗分子机理,受体前 胰岛素分子结构异常 胰岛素拮抗物 胰岛素降解加速 受体水平 胰岛素受体基因突变 胰岛素受体自身抗体 肥胖对受体的影响 受体后 受体底物 葡萄糖转运载体缺陷 各种关键酶活化障碍 胰岛素分泌障碍,病因与发病机制,细胞功能受损,遗传背景缺陷多基因胰岛素分泌损害细胞发育不良,高糖毒性细胞中胰淀素和甘油三酯沉积,胰岛素抵抗的持续压力,炎症因子高脂毒性,细胞自身胰岛素抵抗,细胞由代偿到失代偿到逐渐衰竭,细胞凋亡,病因与发病机制,细