困难撤机---经验与思考.ppt

困难撤机我们还能做什么 郑州大学第二附属医院重症医学科 ICU 2015年10月24日开封 概况 约40 入住ICU的病人需机械通气 我国的比例可能更高 其中困难撤机者占30 美国每年有超10万延迟撤机病人 占有大量医疗资源 37 ICU资源 对社会及家庭造成巨大负担 Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit Aninternationalutilizationreview Am J Respir Crit CareMed 161 1450 1458 2000 Pe uelasO Frutos VivarF Fern ndezC etal Characteristicsandoutcomesofventilatedpatientsaccordingtotimetoliberationfrommechanicalventilation AmJRespirCritCareMed 2011 184 430 437 Economicsofprolongedmechanicalventilation AmRevRespirDis1989 140 S14 S18 欧洲标准 2007 Weaningfrommechanicalventilation EurRespirJ 2007 29 1033 1056 机械通气患者经历的各个阶段 欧洲标准 2007 Weaningfrommechanicalventilation EurRespirJ 2007 29 1033 1056 困难撤机 需要3次自主呼吸试验 SBT 或首次SBT后在7天内成功撤机 延迟撤机 3次自主呼吸试验 SBT 失败 或首次SBT后在7天仍未成功撤机 撤机困难的原因 撤机困难的原因 呼吸负荷 呼吸负荷 呼吸负荷 呼吸负荷 呼吸负荷 心脏负荷 代谢需求增加 sepsis 撤机 左心室后负荷增加 膈肌收缩 回心血量增多 呼吸驱动 机械通气致呼吸中枢抑制 代谢性碱中毒 脑干病变 镇静 催眠药物 神经肌肉功能 药物 神经肌肉阻断剂 氨基糖苷类 格林巴利综合症 危重病性多发性神经病 膈神经损伤 脊髓损伤 营养不良 恶液质 呼吸机相关性膈肌功能不全 精神心理因素 代谢性因素 甲状腺功能减退 类固醇激素 电解质紊乱 全身性因素 恶液质 肺以外器官衰竭 CHF 尿毒症 昏迷 免疫抑制状态 COPD终末期 恶性肿瘤 其它 护理人员不足 医生经验不足 缺乏撤机计划 撤机困难的应对 撤机困难的应对 撤机困难的应对 营养支持 医源性因素 可逆性因素 心理辅导 亲人陪伴 信心 康复训练 被动 主动 撤机计划 制定撤机计划 protocl SBT常选零支持方式 PSV8 气切面罩 降至全支持水平1 2时开始SBT 逐日降低支持水平 逐渐延长SBT持续时间 SBT时间常超过120mins 失败 夜间提高支持水平 SBT失败的指标 Weaningfrommechanicalventilation EurRespirJ 2007 29 1033 1056 撤机计划表 机械排痰 气道管理 膨肺 气管镜 病例分析一 入院情况 胡某某 女性 68岁 因 颅内动脉瘤栓塞术后伴呼吸困难16天 为代主诉于2014 10 22入院 19天前突发意识障碍 急诊转入郑州市某医院 在全麻下行 颅内动脉瘤栓塞术 术后第一天逐渐清醒 但出现呼吸急促 给予插管上呼吸机 并给予患者外院治疗半月余 患者呼吸机参数较高 不能脱机 为 脱机 转入我科 既往病史一般 无特殊 入院诊断 肺部感染重症呼吸窘迫综合症颅内动脉瘤栓塞术后 治疗过程 外院已经行气管切开抗生素 肠内营养等体温 血象正常 血糖 血压控制良好 神志清楚 出入水量基本平衡 内环境稳定呼吸机不能脱离 原因分析 入院护理记录单 入院后血气分析 呼吸机模式参数逐渐下调 呼吸系统 循环系统 病原学检查 病原学检查 制定对策 撤机计划 6 00 6 30 8 00 12 00 14 30 16 00 20 00 觉醒 排痰改PSV模式PS16cmH2O开始PEEP5cmH2O 撤机计划 6 00 08 00 10 00 12 00 14 30 16 00 20 00 开始进食肠内营养PS14cmH2O 撤机计划 PS10cmH2O病情允许下 脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间 6 00 6 30 10 00 12 00 14 30 16 00 20 00 撤机计划 午睡PS13cmH2O 6 00 6 30 8 00 12 00 14 30 16 00 20 00 撤机计划 康复训练PS16cmH2O 6 00 6 30 8 00 12 00 14 30 16 00 20 00 撤机计划 病情允许下 脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间 6 00 6 30 8 00 12 00 14 30 16 00 20 00 撤机计划 6 00 6 30 8 00 12 00 14 30 16 00 20 00 PCV保证夜间良好睡眠 增加胸壁顺应性 补充白蛋白 利尿消除胸壁 腹壁水肿通便 消除腹胀 降低腹内压胸腔积液引流 加强抗感染 根据药敏选择抗菌药物加强气道管理 及时吸痰 定期机械排痰 精神支持 病例分析二 特殊的病例分析 男性 40岁 因 间断发热 呼吸急促 胸闷10天 为代主诉 活动后呼吸困难加重 于天津市血液病医院诊治后好转 6天前又出现发热 呼吸困难 至河南省人民医院诊治胸部CT提示 1 双肺炎症并纵隔淋巴结肿大可能 2 双侧胸膜增厚 期间病情加重急转河南省人民医院ICU治疗 症状未明显好转 目前患者意识恍惚 持续镇静镇痛 有创机械通气 机械通气条件高 俯卧位通气等 氧合仍在90 左右波动 为求进一步治疗 于2014年11月07日15 17转入我院ICU 病例特点 患者院外多联抗感染药物治疗 辅助呼吸治疗6天 无创通气2天 后改气管插管辅助呼吸4天 胸闷症状反复 今转入我院ICU治疗 患者原有原发性血小板减少症基础疾病 长期服用肾上腺皮质皮激素及免疫抑制剂治疗 并有外出史 外院CT示双肺炎症 外院抗病毒 抗细菌治疗效果均不好 患患者多重感染不能排除 入ICU暂时完善相关检查 予以亚胺培南 西斯他丁 伏立康唑唑 日达仙 营养支持治疗 2014年11月02日河南省人民医院胸部CT 2014年11月05日河南省人民医院胸片 入院诊断 2014年11月07日 入院初步诊断 1 重症肺炎 呼吸衰竭 ARDS2 原发性血小板减少症 9年余 入ICU处理 第一天 呼吸支持 SIMV 潮气量450 PEEP15 FiO290 心电监护 HR100 120次 分 SpO290 95 RR20 28次 分 血压107 125 61 73mmHg血气分析 PH 7 517PCO2 30 1PO2 51 6Lac 3 4镇静镇痛 急查血常规 肝肾功能 凝血四项等对症支持处理 亚胺培南 西斯他丁 伏立康唑 日达仙 是否ECMO YESNO 时机 当天入ICU行ECMO 行ECMO理由 诊断明确有良好适应症 抓住最佳时机改善氧合 生命支持家属对ECMO治疗积极 床旁30分钟建立ECMO ECMO建立地点 ICU床旁建立模式 V VECMO插管型号 19F 21F插管部位 右侧颈内静脉 右侧股静脉插管操作 经皮穿刺置管ECMO建立时间2014年11月07日18 00患者于2014年11月07日18 30分开始ECMO生命支持 ECMO 现场 2014 11 0718 00 ECMO生命支持 2014 11 0718 30 ECMO设备 呼吸机 ECMO动静脉管路 人工膜肺 ECMO生命支持 2014 11 0718 30 2014年11月12日查房 患者镇静状态 ECMO 机械通气生命支持 SPO2 95 病毒抗体检测提示 巨细胞病毒抗体滴度较高 单纯疱疹病毒 风疹病毒等抗体阳性 G实验阳性 提示病毒性肺炎 合并真菌 细菌感染可能 痰培养结果 多重耐药鲍曼不动杆菌生长 纤维支气管镜检查 痰液较前增多 并予以 亚胺培南 西斯他丁 伏立康唑 更昔洛韦 日达仙 增加莫西沙星 米诺环素 丙种球蛋白冲击 鼻饲肠内营养支持 ECMO第5天 2014 11 12 ECMO第17天 2014 11 24 2014年11月24日查房 患者轻度镇静 神志清楚 能配合检查T 36 5脉搏 82次 分呼吸 18次 分血压 116 74mmHgSPO2 95 100 机械通气 ASV 每分钟通百分气比80 PEEP6cmH2O FiO260 血气分析 PH 7 459PO2 98 9mmHg PCO2 54 0mmHgLac0 8mmol LECMO参数 离心泵2700转 流量3 0L min ECMO氧浓度40 氧流量2 5L minACT 160 200秒 APTT 60 90秒 考虑试脱ECMO 经降低ECMO支持参数 生命体征稳定 于11 00成功下机 ECMO第17天 2014 11 24 ECMO第17天 2014 11 24 ECMO成功下机 ECMO持续400小时 无创呼吸机 辅助呼吸 ECMO后续治疗 2014年11月18日2014年12月22日 诊疗经过 机械通气 气道管理加强抗感染 特级护理EC