重医病理消化

2017/11/22,1,肝硬变 (P185)(liver cirrhosis ）一、概述 各种原因引起的慢性肝脏病变 (1)弥漫性肝细胞变性、坏死 (2)纤维组织增生 (3)肝细胞结节状再生 肝小叶结构和血液循环途径被改建, 肝脏变形、变硬，假小叶形成,肝硬变,2017/11/22,2,二、病因和发病机制 1.病毒性肝炎 乙型、丙型肝炎 2.慢性酒精中毒 酒精性肝硬化,2017/11/22,3,3.营养缺乏 动物食物中缺乏胆碱、蛋氨酸脂肪肝肝硬化 4.毒物中毒 砷、四氯化碳、黄磷等,2017/11/22,4,发病机制：各种病因 进行性肝纤维化（I、型胶原）网状支架塌陷胶元化窦状隙贮脂细胞成纤维细胞产生胶元汇管区成纤维细胞增生产生胶元纤维 肝细胞坏死、结节状再生假小叶形成,2017/11/22,5,2017/11/22,6,坏死后性肝硬化形成过程,2017/11/22,7,分类小结节型 0.3cm 大结节型 0.3 0.5cm 大小结节混合型：大、小结节 不完全分隔型：肝小叶未被完全分割-门脉性-坏死后性-胆汁性-寄生虫性,2017/11/22,8,灶性坏死 坏死灶网状支架塌陷、胶原化 碎片状坏死 门管区纤维伸入坏死区纤维包裹结节 （肝硬化） 桥接坏死 残存的肝细胞结节状再生 血液循环被改建,三、病理病理类型 1.门脉性肝硬化（portal cirrhosis） 形成过程,2017/11/22,9,病理变化 巨体： 早期 体积N/略大，重量，质N/稍硬 晚期 小、轻、硬，表切面黄褐、黄绿色小结节（0.150.5cm）由纤维包绕, 纤维间隔较窄,2017/11/22,10,小、轻、硬、结,2017/11/22,11,2017/11/22,12,镜下： -假小叶（pseudolobule) 肝细胞排列紊乱（变性、坏死、再生） 中央V缺如、偏位或见多条，可见汇管区内移 -纤维组织包绕假小叶 间隔较窄，慢炎细胞浸润,新生小胆管及假胆管,2017/11/22,13,2017/11/22,14,假小叶,2017/11/22,15,2017/11/22,16,纤维间隔较窄,2017/11/22,17,临床病理联系1. 门脉高压症（portal hypertension） 门脉压200mmH2O,正常肝内血循环途径肝A 小叶间A汇管区微A门V 小叶间V汇管区微V 小叶中央V 小叶下V 肝V 下腔V,肝血窦,2017/11/22,18,门脉高压原因： 肝内广泛纤维组织增生, 肝血窦闭塞或窦周纤维化(窦性阻塞)假小叶、纤维组织压迫小叶下V（窦后阻塞）肝A小分支与门V小分支异常吻合形成（窦前阻塞）,2017/11/22,19,2017/11/22,20,临床表现： 门V回流受阻门V系统淤血,-慢性淤血性脾大脾亢 大，重，硬、暗红 LM:脾窦扩张、淤血，内皮增生，含铁 血黄素沉积及纤维增生,2017/11/22,21,淤血性脾肿大,2017/11/22,22,-胃肠道淤血： 胃肠壁淤血水肿食欲不振、消化不良,2017/11/22,23,-腹腔积液（ascites）,淡黄漏出液，量大腹大如鼓，骨瘦如柴原因:门V高压cap液体静压液体经肝窦壁、包膜漏入腹腔肝脏合成蛋白，血浆蛋白（胶渗压）醛固酮、抗利尿激素灭活水、钠潴留,2017/11/22,24,食道下段V曲张： 门V血胃冠状V食道V丛奇V上腔V 致命性大呕血死因之一痔V曲张： 肠系膜下V直肠V丛髂内V下腔V 痔便血脐周、腹壁V曲张： 门V血脐V脐周V腹壁上下静脉腔V 海蛇头（caput medusae),-侧枝循环形成 门脉回流受阻另寻出路,2017/11/22,25,侧支循环开放,中,下,上,2017/11/22,26,食道下段静脉丛扩张,2017/11/22,27,2017/11/22,28,2. 肝功能不全： 激素灭活 睾丸萎缩、男性乳房发育： 蜘蛛痣(spider nevi）： 雌激素颈、面部、上胸部小动脉末梢扩张 出血倾向： 肝脏合成凝血因子及脾亢牙龈、皮肤、 粘膜出血,2017/11/22,29,黄疸： 肝细胞坏死和毛细胆管阻塞蛋白质合成障碍： 白蛋白/球蛋白 肝昏迷： 肝脏解毒功能，毒物(氨等)入脑肝性脑病，易致死。,2017/11/22,30,2 坏死后性肝硬化 （postnecrotic cirrhosis） 多由亚急重肝炎或弥漫肝细胞坏死发展而来病理变化巨体 .结节大小悬殊：可达厘米 2. 结节间纤维间隔宽，宽窄不一,2017/11/22,31,坏死后性肝硬化,2017/11/22,32,镜下 假小叶大小悬殊，有时见汇管区纤维间隔宽、宽窄不一，炎细胞浸润、小胆管增生明显,2017/11/22,33,2017/11/22,34,2017/11/22,35,2017/11/22,36,临床表现： 肝功能障碍明显 门脉高压较轻,2017/11/22,37,肝硬化结局,1.积极冶疗，可长期代偿不出现症状2.食道下段破裂出血：常见并发症3.肝昏迷死亡4.合并肝癌： 门约24 ， 坏约13.1,2017/11/22,38,原发性肝癌 （Primary carcinoma of liver）概念： 肝细胞或肝内胆管上皮发生 我国常见，中年发病率高，男性多，多AFP+，预后差 1cm以下的早期肝癌疗效较好,2017/11/22,39,一、病因和发病机制：病毒性肝炎：乙型、丙型肝炎肝硬化真菌及毒素亚硝胺类化合物,2017/11/22,40,二、病理变化 Gross： 1. 早期肝癌（小肝癌） 单个直径3cm, 或两个直径相加3cm 球形/分叶状结节，界清，切面无出血坏死 手术切除效果好，5年生存率较高,2017/11/22,41,2.中-晚期肝癌： 肝脏明显增大，上腹部包块分3型：巨块型 伴或不伴有肝硬化 多结节型 最常见，常合并肝硬化 弥漫型 少见，常在肝硬化基础上发生,2017/11/22,42,巨块型,2017/11/22,43,多结节型,2017/11/22,44,LM ：分三型肝细胞癌：AFP 多见，癌细胞呈小梁状排列，小梁间有血窦。分化好者胞浆内见胆汁。胆管癌：AFP 少见，胆道上皮发生的腺癌 可继发于肝吸虫病、胆管结石、慢性炎症。 混合性肝癌： 罕见，上述两型混合,2017/11/22,45,肝细胞性肝癌,2017/11/22,46,肝细胞性肝癌,2017/11/22,47,2017/11/22,48,胆管癌,2017/11/22,49,三、蔓延和转移 肝内蔓延或沿门V分支播散转移，肝内多处结节 逆行至肝外门V主干，大癌栓门脉高压,2017/11/22,50,淋巴道转移 到肝门LN 、上腹部LN、 腹膜后LN 血道转移 晚期可通过肝静脉肺、肾上腺、脑、骨 癌穿破肝包膜腹腔种植转移,2017/11/22,51,四、临床病理联系： 肝硬化病史、消瘦、肝区痛、肝迅速增大、进行性黄疸 预后差 晚期 癌结节自发性破裂腹腔内大出血 肝功能衰竭死亡,2017/11/22,52,食管癌(P166),（Carcinoma of esophagus）,2017/11/22,53,概述： 由食管粘膜上皮或腺上皮发生 我国高发，尤太行山、苏北、川北、潮汕 好发部位：食管中段、下段 临床症状：进行性吞咽困难,2017/11/22,54,一. 病因和发病机制：环境因素 土壤缺钼饮食习惯 过热、过硬、粗糙食物，含亚硝酸盐食物遗传因素 遗传易感性病毒感染 HPV,2017/11/22,55,二、病理变化,1.早期癌： 无症状。多为原位癌或粘膜内癌 肉眼： 正常/粘膜轻度僵硬或稍隆起 5年存活率高 高发区采用食管拉网普查,2017/11/22,56,2. 中晚期癌： 吞咽困难，常死于恶病质 钡餐检查和胃镜检查可发现病变,2017/11/22,57,巨体 ： 髓质型： 菌伞型： 溃疡型： 缩窄型：,2017/11/22,58,溃疡型,2017/11/22,59,镜下： 鳞癌占90 腺癌占5。 大部分腺癌与Barrett食管有关 未分化癌 腺鳞癌,2017/11/22,60,2017/11/22,61,2017/11/22,62,三、扩散 1.直接浸润： 累及邻近组织脏器 2.淋巴道转移： 食管旁、喉、颈、纵隔及肺门LN 3.血道转移： 晚期常转移至肝、肺等处,2017/11/22,63,四、临床病理联系 早期：不适、咽下梗阻感、异物感、紧缩感 中晚期：进行性吞咽困难、食物反流、声嘶,2017/11/22,64,胃癌（P173)（Carcinoma of stomach） 概念： 胃粘膜上皮和腺上皮来源 最常见恶性肿瘤，占第一位 4060岁好发，男多于女,2017/11/22,65,一. 病因和发病机制幽门螺杆菌感染环境因素、遗传因素 日本、智利等国高发动物： 亚硝基呱，亚硝酸盐致癌,2017/11/22,66,二、病理变化 好发部位：胃窦部小弯侧 1.早期胃癌 癌局限于粘膜层或粘膜下层 超微小癌 显微镜下诊断癌 微小癌 直径 0.5cm 小胃癌 直径 0.6-1cm,2017/11/22,67,2017/11/22,68,肉眼类型：隆起型：向表面隆起或呈息肉状表浅型：扁平状稍隆起凹陷型：多见，常有溃疡形成镜下： 原位癌、管状腺癌、乳头状腺癌 术后5年生存率高,2017/11/22,69,2.中晚(进展)期胃癌 癌浸及肌层或更深 肉眼： （1）息肉型或蕈伞型 （2）浸润型- “革囊胃” （3）溃疡型 需与溃疡病区别,2017/11/22,70,息肉型,2017/11/22,71,2017/11/22,72,良、恶性溃疡的区别,胃溃疡 溃疡型胃癌 外形 园、卵圆 不整形，皿状/火山口状大小 溃疡直径2cm 溃疡直径2cm深度 较深 较浅边缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起底部 平坦 凹凸不平，出血坏死周围粘膜 粘膜皱襞向 粘膜皱襞中断，结节 溃疡集中 状肥厚,2017/11/22,73,镜下： 管状或乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌,2017/11/22,74,2017/11/22,75,2017/11/22,76,2017/11/22,77,2017/11/22,78,三、扩散与转移 直接蔓延 癌细胞穿破浆膜，扩散到邻近器官 和组织 -肝、胰、大网膜。 淋巴结转移 最常见，转移至胃小弯、幽门下LN，腹主动脉旁LN，左锁骨上LN等。,2017/11/22,79,血道转移 晚期 经门V到肝、肺、脑、骨等种植性转移 种植到腹腔、盆腔、卵巢。 粘液腺癌或印戒细胞癌穿破胃壁卵巢种植， 克鲁根勃瘤 （krukenberg）,2017/11/22,80,krukenberg tumor,2017/11/22,81,krukenberg tumor,2017/11/22,82,结直肠癌(colorectal carcinoma),概述：大肠粘膜上皮和腺体发生发病率居胃癌、食管癌之后临床表现： 大便习惯改变、便血等,2017/11/22,83,病理变化 好发部位： 直肠、乙状结肠、升结肠、横结肠、降结肠,2017/11/22,84,大体形态： 隆起型 溃疡型 浸润型 胶样型：半透明胶冻状,2017/11/22,85,2017/11/22,86,组织学类型管状腺癌：占6722乳头状腺癌：占786粘液腺癌或印戒细胞癌： 癌组织中出现大量粘液,2017/11/22,87,2017/11/22,88,2017/11/22,89,2017/11/22,90,未分化癌： 癌细胞弥漫成片或团块状，不形成腺管腺鳞癌： 腺癌+鳞癌鳞形细胞癌：,2017/11/22,91,扩散 局部蔓延： 前列腺、膀胱