心绞痛治疗新进展2

冠心病心绞痛治疗新进展,是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛初发型心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛中间综合征梗死后心绞痛,心绞痛Angina Pectoris,心绞痛的危害,对生活质量的影响频繁心绞痛，运动耐量活动受限，丧失劳力,社会负担：占医疗费用相当大比重，绝大多数用于住院及再灌注治疗,Heart. 2006 May; 92(5): 619624,病 因,主要原因：冠状动脉粥样硬化和血栓形成 其次是冠脉痉挛心脏X综合症非冠心病因素：主动脉瓣狭窄或关闭不全原发性肥厚型心肌病先天性冠状动脉畸形风湿性冠状动脉炎等 多发性大动脉炎梅毒性主动脉炎,心绞痛的鉴别诊断,心源性胸痛急性心梗非冠心病引起心绞痛主动脉狭窄主动脉关闭不全肥厚型心肌病先天性冠状动脉畸形风湿性冠状动脉炎等多发性大动脉炎梅毒性主动脉炎心脏X综合症,非心绞痛的胸痛肺源性胸痛神经肌肉疾病肋骨源性疼痛消化道疾病心脏神经官能症,动脉粥样硬化:系统病变、全程炎症、慢性进展、急性突变,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,病人“稳定”和“不稳定”会在瞬间改变,血栓,胆固醇斑块,冠状动脉,健康心肌,死亡心肌,心脏事件,动脉,斑块破裂点,血栓,斑块出血伴破裂,心绞痛发生机理,冠脉血供冠脉灌流量主动脉舒张压心室舒张间期冠脉大支的血流阻抗冠脉小支的血流阻抗冠脉血氧含量,心肌氧耗二重乘积：心率收缩压心肌收缩强度(收缩压增高时)心肌张力(劳累、激动、左心衰时)心率,劳力型心绞痛分级（CCS）,治疗原则与方法,终止发作：休息、吸氧、硝酸酯制剂预防发作：抗心肌缺血减少心肌氧耗改善冠脉供血改善心肌代谢抗动脉粥样硬化抗凝血抗血脂紊乱抗炎症控制其它危险因素,介入治疗,ACS患者应尽早直接PCI稳定心绞痛病人应酌情进行PCI分叉复杂病变简单化介入治疗左主干病变是介入治疗的适用证,外科冠状动脉搭桥手术,适应症 左主干病变 冠状动脉多支病变 稳定心绞痛无法介入治疗 梗死后心绞痛、室壁瘤,稳定性心绞痛治疗的主要目的,改善生活质量减轻症状，减少心绞痛发作 B,CCB,NT,改善生存预后预防心肌梗死和死亡 A,B,Cl,C,Nicorandil TrimetazidineRanolazine,内容提要,心绞痛诊断要点心绞痛治疗原则与方法心绞痛药物治疗新进展总 结,抗心绞痛药物的临床使用,受体阻滞剂改善心肌缺血的机制,*冠脉窃血：缺血区血流通过侧枝循环倒流至非缺血区,Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81,心脏1受体,心脏1受体,受体阻滞剂的选择应用,稳定性心绞痛治疗指南推荐：受体高度选择性无内在拟交感活性脂溶性,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,比索洛尔：1选择性最高的受体阻滞剂,19,0,0.5,ST,(mV),0.4,0.3,0.2,0.1,0,4 h,8 h,24,h,n = 10,SEM,x,比索洛尔-有效改善稳定性心绞痛患者的心肌缺血,随机、双盲，交叉试验,Prager G et al. DMW 1984; 109: 19141917,20,30,000,25,000,20,000,15,000,0, 0.1, 0.2, 0.3,n = 12,(mV),Placebo,Placebo,Bisoprolol 5 mg,Bisoprolol,10 mg,(beats/min x mm Hg),0,12,24,h,RPP,ST,Bisoprolol 5 mg,Bisoprolol,10 mg,SEM,x,比索洛尔-有效降低运动时的心肌耗氧量,蹬车运动试验,Dorow P quoted by Wagner G. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 160166,21,von Arnim Th et al. JACC 1995; 1: 231230,TIBBS研究简介Total Ischaemic Burden Bisoprolol Study,研究目的：评价对于稳定性心绞痛病人，比索洛尔或缓释硝苯地平对心绞痛发作和24h缺血昼夜节律的影响试验设计：随机双盲平行对照研究，采用48小时Holter监测研究对象：330名稳定性心绞痛患者，运动试验阳性，至少两次一过性心肌缺血比索洛尔 10mg OD 4周， 20mg OD 4周 硝苯地平缓释片 20mg bid 4周， 40mg bid 4周,TIBBS研究结果：比索洛尔有效改善心肌缺血,TIBBS研究表明比索洛尔有效降低心脏事件,比索洛尔降低稳定性心绞痛患者心脏事件（死亡、心梗、不稳定心绞痛入院）发生率11%,Von Arnim Th, et al.JACC,1996;28:20-24,比索洛尔10mg qd,小 结,受体阻滞剂是心绞痛治疗的基石1受体阻滞是发挥治疗作用的关键, 比索洛尔是目前选择性最高的1受体阻滞剂比索洛尔即可有效减少心肌缺血，又可显著减少心血管事件，特别是死亡事件,抗心绞痛药物的临床使用,尼可地尔-首个上市的钾离子通道开放剂,Am J Cardiol.1989; 63 : 18-24,烟酰胺结构合并硝酸基,激活鸟苷酸环化酶，促使钙离子外流, 舒张体静脉和冠脉，降低心脏前负荷，防治脉状动脉痉挛,细胞膜超极化，抑制电位依赖钙离子内流，舒张小冠脉和阻力血管，增加冠脉血流，降低心脏后负荷,血管平滑肌,尼可地尔,尼可地尔的抗心绞痛作用机制,激活Ca2+泵，钙离子外流 降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性,Ca2+通道关闭，Ca2+内流,微循环结构示意图,治疗各种类型心绞痛,劳力型心绞痛不稳定性心绞痛、卧位心绞痛、变异型心绞痛、和心肌梗死后心绞痛等治疗8349例心绞痛患者疗，总有效率71.8%在控制心绞痛症状上，尼可地尔优于单硝酸异山梨酯（P0.1 mV研究设计：单盲，动态心电图监测研究方法:尼可地尔5 mg, qid,Kishida et al, Clin Pharmacol Ther (1987),0,1,2,3,4,5,安慰剂,尼可地尔,安慰剂,/天,发作次数,P0.001*,P0.05*,*与基线相比,尼可地尔在不稳定性心绞痛患者中的疗效,研究目的评价尼可地尔抗UAP患者心肌缺血和心律失常作用研究设计多中心、随机、双盲、平行组、安慰剂对照研究188例不稳定性心绞痛患者，包括用于心律不齐和短暂性心肌缺血分析的队列在标准药物治疗的基础上，口服尼可地尔20mg，一天两次或匹配的安慰剂至少48小时48小时Holter 心电图监测来评估短暂心肌缺血和心律失常研究终点无症状或疼痛的短暂心肌缺血的发作例数心律失常(室性心动过速和室上性心动过速)的发作例数,Patel DJ et al. Eur Heart J, 1999; 20: 51,短暂性心肌缺血,有症状,无症状,尼可地尔,n=89,安慰剂,n=99,p=0.0028,发作次数,尼可地尔有效减少短暂性心肌缺血发作,Patel DJ et al. Eur Heart J, 1999; 20: 51,73次,37次,室性心动过速,室上性心动过速,p0.001,p=0.0017,Patel et al, 1999,发作次数,尼可地尔有效减少室性和室上性心动过速,Patel DJ et al. Eur Heart J, 1999; 20: 51,研究目的：研究尼可地尔与现有治疗合用对劳力型心绞痛患者 长期预后的影响试验设计：双盲、随机、尼可地尔与安慰剂对照研究对象：高危稳定性劳力型心绞痛患者5,126例研究方法：尼可地尔( 20-40mg/d)或安慰剂，所有患者均接受 标准抗心绞痛治疗，治疗1-3年（平均随访1.6年） 研究终点：冠心病死亡、非致死性心肌梗死、由于心源性胸痛 导致的意外住院,尼可地尔对心血管事件的影响 (IONA),Lancet 2002;359:1269-75,尼可地尔主要终点事件显著下降,冠心病死亡，非致死性MI，或因心源性胸痛的非计划入院,IONA 研究组. Lancet 2002; 359: 1269,风险下降17%p=0.014,0.5,0,无事件比例%,随访年数,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,1.5,2.0,2.5,3.0,1.0,冠心病死亡, 非致死性心梗, 不稳定性心绞痛,尼可地尔显著减少急性冠脉综合征发生风险,随访时间（年）,100%,90 %,80 %,70 %,风险下降21%，P=0.028,无事件比例,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,所有心血管事件,尼可地尔显著减少所有心血管事件发生风险,所有心血管事件：心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，因短暂性 缺血发作住院，因心源性胸痛计划外住院,IONA 研究组. Lancet 2002; 359: 1269,风险下降14%P=0.027,100%,90 %,80 %,70 %,60 %,无事件比例,随访年数,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,日本冠心病 (JCAD)研究,研究目的. JCAD研究是一项多中心 (217中心), 协作性，前瞻性，观察性，在大样本量冠心病患者中进行的临床试验。调查日本的冠心病危险因素，药物治疗现状以及治疗结果的比较研究对象和方法 JCAD研究连续入组缺血性心脏病病人，要求冠脉造影检查时至少一支主冠脉75%以上狭窄喜格迈组2,558名，安慰剂组2,558名研究剂量: 尼可地尔5mg tid，对照组为安慰剂随访时间：平均随访时间为2.7年,JCAD 研究组. Circ J 2010; 74: 503 509,尼可地尔显著减少全因死亡,10,7.5,患者百分比 （%）,0,0.5,1.5,2,2.5,3,随访年数,0,1,5,2.5,35%,全因死亡,p=0.0007,JCAD 研究组. Circ J 2010; 74: 503 509,尼可地尔显著减少心脏死亡,喜格迈显著减少急性致死性心肌梗死的发生,JCAD 研究组. Circ J 2010; 74: 503 509,尼可地尔显著减少充血性心力衰竭,10,7.5,患者比例 （%）,0,0.5,1.5,2,2.5,3,随访年数,0,1,5,2.5,33%,P=0.0134,充血性心力衰竭,JCAD 研究组. Circ J 2010; 74: 503 509,小 结,经冠脉造影证实的冠心病高危心肌缺血患者，给予 15 mg nicorandil 使所有死亡减少35%，特别是减少致死性心肌梗死和心血管死亡,2006年欧洲心脏学会(ESC)稳定性心绞痛指南,尼可地尔列为改善症状的治疗药物 I级推荐(证据水平C)指出“B受体阻滞剂不能耐受或疗效较差，尝试单药治疗：钙通道阻滞剂(CCB，A)、长效硝酸酯(c)、尼可地尔(C)”,2007年美国心脏病学会美国心脏学会(ACCAHA)对UA非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者诊治指南,K 一ATP通道开放剂在UANSTEMI治疗中具有血流动力学和心