功血.1

中国医科大学附属盛京医院 妇科肿瘤病房欢迎您, 2 , 2 ,功能失调性子宫出血（功血） Disfunctional uterine bleeding,中国医科大学附属盛京医院妇科肿瘤病房 李秀琴,主要内容,生殖内分泌轴的调节功能失调性子宫出血的诊断及个体化治疗 功血的出血机制 功血的治疗原则 根据子宫内膜厚度个体化止血,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,基础体温、激素水平与子宫内膜,概 念,是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、 并非器质性病变引起的异常子宫出血,无 排 卵 性 功 血-病 因,机体内外环境大脑皮层和中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常,无 排 卵 性 功 血-病理生理, 青春期 下丘脑-垂体-卵巢轴的调节功能尚未成熟，对雌激素正反馈作用存在缺陷（ FSH 呈持续低水平， LH无高峰形成不能排卵） 绝经过渡期 卵巢功能衰退，卵泡对促性腺激素不敏感，卵泡发育受阻不能排卵,无 排 卵 性 功 血 -子宫内膜的病理变化,子宫内膜增生症 子宫内膜单纯性增生 子宫内膜复杂性增生 子宫内膜不典型增生增殖期子宫内膜萎缩型子宫内膜,子宫内膜癌前病变,常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异,无 排 卵 性 功 血-临床表现,低水平雌激素 间断性少量出血，内膜修复慢，使出血时间延长，出血淋漓不尽，个别也有出血多高水平雌激素 一定时间的闭经内膜增厚而不牢固急性突破性出血，血量多少不一 出血机制,低雌激素水平，子宫内膜不能修复，螺旋动脉开放出血,无 排 卵 性 功 血-临床表现,体征 出血多或时间长者常伴贫血 妇科检查或全身无器质性病变,?,无 排 卵 性 功 血-临床表现,诊断性刮宫(机械性止血) 超声检查:特别是子宫内膜的厚度测定 宫腔镜检查（排除内膜病变） 宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿 状结晶） 激素测定?,无 排 卵 性 功 血- 诊 断,全身性疾病异常妊娠或妊娠并发症生殖道感染 生殖道肿瘤性激素类药物使用不当,无 排 卵 性 功 血-鉴别诊断,异常子宫出血的器质性原因,青春期 ： 止血、调整周期、促排卵 更年期： 止血、调整周期、减少经 量、预防内膜病变,无 排 卵 性 功 血-治疗原则,激素的作用 雌激素：适于雌激素水平低者 促子宫内膜修复 孕激素：适于有一定雌激素水平 者。使增殖期内膜转化为分泌期内 膜，停药后内膜较彻底脱落 雄激素：增加螺旋小动脉张力血管收缩，对抗雌激 素，减少出血 缩宫素：子宫收缩，使螺旋小动脉被夹闭而减少出血,无 排 卵 性 功 血的 治 疗,雌激素止血 青春期/育龄期功血：适用于贫血严重、雌激素水平低下、内膜较薄（0.7cm）、以及出血量多的的患者，如血色素80-90g/L的患者 绝经过渡期：伴有更年期症状时可用,无 排 卵 性 功 血的 治 疗,雌激素 （补佳乐） 内膜生长法,补佳乐：4-6mg 每 8 小时口服一次 血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量 1mg 同时补铁以纠正贫血 当血红蛋白提高至 9g/dl 以上可使用黄体酮撤退,6mg q8h血止3天后,4mg q8h 3天,2mg q8h 3天,3mg q8h 3天,1mg q8h 3天,1mg qd+孕激素 5-12天,1mg q12h 3天,根据子宫内膜厚度间接判断 雌激素水平，个体化的使用 雌激素剂量（最小有效剂量）,无 排 卵 性 功 血的 治 疗,止血 二合激素止血：青春期、贫血不重（能耐受再 （雌、孕激素） 次出血者）、子宫内膜厚度 0.8cm，8-12天停药撤退出 血 口服给药： 出血量中等以下（补佳乐+黄体 酮；避孕药） 肌注给药：出血量大，需要迅速止血者（苯甲 酸求偶二醇+黄体酮）,1-2mg,10-20mg,无 排 卵 性 功 血的 治 疗,雌激素剂量根据子宫内膜的厚度及出血量进行调整,止血三合激素止血：贫血不重（能耐受再 （雌、孕、雄激素） 次出血者）、子宫内膜厚度 1.0 cm，出血量多，需要迅 速止血者 肌注给药：出血量大，需要迅速止血者（苯甲 酸求偶二醇+黄体酮+丙酸睾丸酮）,1-2mg,10-20mg,25mg,无 排 卵 性 功 血的 治 疗,加缩宫素10-20U im,刮宫止血,调整周期： 青春期：雌、孕激素序贯疗法 或口服避孕药 更年期：雌、孕激素序贯疗法 雌、孕激素联合应用或 口服避孕药 后半期黄体酮治疗,返回,无 排 卵 性 功 血的 治 疗,补佳乐调整月经周期,调整周期：模拟正常生理周期，促使恢复正常月经的内分泌调节，促进排卵功能的建立和恢复；直接作用于内膜，控制出血，预防内膜增生或癌变,雌孕激素序贯疗法 雌孕激素联合疗法,无 排 卵 性 功 血的 治 疗,雌、孕激素序贯疗法,适用于内源性雌激素水平较低的患者。 补佳乐 12mg qd po21天 MPA 610mg qd后10-14天,月经周期,5,16,26,MPA 610mg,补佳乐 12mg,克龄蒙,无 排 卵 性 功 血的 治 疗,促排卵： 克罗米酚 / / / 手术治疗： 刮宫术 / 子宫内膜切除术 / 子宫切除,子宫切除适应症：围绝经期妇女；没有生育要求；经过系统的内分泌调经治疗不能控制；合并有子宫肌瘤等其他需要手术的指征者,无排卵性功血,排 卵 性 月 经 失 调,黄体功能不足 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退子宫内膜分泌反应不良不正出血子宫内膜不规则脱落有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。,黄体功能不足 病理性因素 神经内分泌调节功能紊乱卵泡期FSH缺乏或LH/FSH 比率异常卵泡发育不良雌激素分泌减少LH排卵高峰分泌不足排卵后黄体发育不良孕激素分泌减少子宫内膜反应不良。 部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。 生理性因素 初潮、分娩后、绝经前等。,排卵性月经失调的发病机制,子宫内膜不规则脱落 下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落。,排卵性月经失调的发病机制,黄体功能不足 子宫内膜往往分泌不良，间质水肿不明显， 或腺体与间质发育不同步。子宫内膜不规则脱落 月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内 膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新 增生期的内膜并存,排卵性月经失调的病理,黄体功能不足 月经周期缩短 不易受孕或孕早期流产子宫内膜不规则脱落月经规律，但经期延长，长达9-10天且出血量多，基础体温双相，但下降缓慢,排卵性月经失调的临床表现,黄体功能不足促进卵泡发育 CC HMG-HCG 溴隐亭（合并PRL升高）黄体功能刺激疗法：HCG1000-2000U 2次/W,共 4次黄体功能补充疗法：预计排卵后，每天补充黄体酮，共10-14天子宫内膜不规则脱落孕激素： 调节性轴的反馈功能黄体及时萎缩内膜较完整脱落；黄体功能刺激疗法：HCG1000-2000U 2次/W,共 4次,返回,排卵性月经失调的治疗,多囊卵巢综合征,拥有庞大患者群,临床表现高度异质性,伴随一生,需要长期管理,PCOS,育龄期最常见的不排卵性不孕的原因,育龄期最常见内分泌疾病，510,B细胞反应性胰岛素抵抗受体缺陷受体后缺陷胰岛素清除,发病机理和临床结果,LHFSHLH-mRNA卵泡抑素GnRH PuiseFrea,遗传因素,TG,LDL,VLDL,HDL,游离f.a. ,肥胖,胰岛素,瘦素,卵泡膜细胞活性 IGF-II，IGF-II,ADDTE2,PAI,IGFBP-1,SHBG,游离T,Acantosis nigricans,Menst.Dist.,不孕症,PCOS临床表现高度异质性,容易漏诊,PCOS诊断标准（2003年鹿特丹） ESHRE-ASRM guidelines,排卵稀发或无排卵高雄的临床和生化证据卵巢多囊样改变，至少一侧有12个或12个以上直径2-9mm的小卵泡或卵巢体积大于10cc任意2项 除外（垂体泌乳素瘤，先天肾上腺增生症，雄激素分泌肿瘤，cushing综合症等）,Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term heaith risks related to PCOS. Hum Repord 2004; 19:41-7,血浆睾酮的分布,总睾酮,2%,1%,3%,19%与白蛋白结合,19%与白蛋白结合,19%与白蛋白结合,78%与SHBG结合,80%与SHBG结合,79%与SHBG结合,男性,女性,多毛女性,游离睾酮,PCOS临床表现高度异质性,容易漏诊,PCOS诊断的排除标准,排除标准是诊断PCOS的必要条件 先天性肾上腺皮质增生 柯兴氏综合征 分泌性激素的肿瘤 甲状腺功能紊乱 促性腺激素低下和卵巢早衰 高泌乳素血症,代谢综合征的诊断标准,肥胖另加下列4项中的任意两项：,TG升高（1.7mmol/L, 150mg/dl）,或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗;HDL-ch降低（男1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）;,血压增高，收缩压130 mmHg或舒张压85 mmHg，或已经被确诊为高血压接受治疗者;空腹血糖增高：FPG 5.6mmol/L（100mg/dl ），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖5.6mmol/L（100mg/dl ），强烈推荐OGTT试验，但OGTT并非为MS所必需。,胰岛素抵抗,空腹胰岛素达到1016mU/L(72100pmol/L)提示有轻度IR。16mU/L提示中度或严重IR。IR测定：空腹及服糖后1小时2小时取血测定胰岛素，血胰岛素最高值100mU/L（718pmol/L）提示IR 或胰岛素水平56倍。空腹胰岛素（mU/L）/空腹血糖（mmol/L）,此方法简单，又准确，如4.5mU/mmol/L提示有IR。其敏感性95%，特异性84%，阳性预测值87%，阴性预测值94%。,PCOS近期困扰,无排卵、稀排卵月经失调：主要表现为月经不规律、稀发或闭经，在PCOS患者中有75的人存在多囊卵巢不孕高雄激素体征：多毛：60痤疮：1525肥胖、高胰岛素血症,PCOS远期危害不容忽视,PCOS 患者2型糖尿病发生的风险增加一些前瞻性和回顾性研究表明，与正常人群相比，PCOS患者的糖尿病风险增加25倍最近的研究表明，约40的PCOS患者伴有糖耐量异常,在40岁以下的内膜癌的患者中，大约1925 患有PCOS患PCOS的女孩，以后发生内膜癌的可能性是正 常月经同龄女孩的4倍,许多研究证实PCOS患者心血管疾病风险增加一项以45岁的PCOS患者为研究对象的研究结果表明， PCOS患者亚 临 床动脉粥样硬化的发生率(7.2%)显著高 于同龄的正常女性(0.7%),血脂异常在PCOS患者中非常常见，约70的患者伴有血 脂升高与其它胰岛素抵抗状态相比，PCOS患者LDL呈现不成比 例的异常升高,PCOS近期困扰,无排卵、稀排卵月经失调：主要表现为月经不规律、稀发或闭经，在PCOS患者中有75的人存在多囊卵巢不孕高雄激素体征：多毛：60痤疮：1525肥胖、高胰岛素血症,降雄治疗避孕药调整月经周期减肥-运动、控制饮食治疗胰岛素抵抗二甲双胍,HO,OH,C CH,乙炔雌二醇 EE0.035mg,+,O,CL,CH2,CH3,CH3,C = O,CH3,O-C-CH3,O,醋酸环丙孕酮 CPA 2mg,CH3,达英-35化学成分,CPA是目前抗雄活性最强的孕激素,Muhn P. et al. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralocorticoid and antiandrogenic activity. Contraception 1995; 51: 99-110 Stlzer W. et al. Tierexperimentelle Charakterisierung des Gestagens Dienogest (STS 557). II. Antigonadotrope, gestagene, estrogene und antiandrogene Wirkungen. III Jenaer Symposium zur hormonalen Kontrazeption, 1985,达英-35的多环节抗雄作用,Falsetti L,Gambera A, Tisi G. Efficacy of the combination ethinyl oestradiol and cyproterone acetate on endocrine, clinical and ultrasonographic profile in polycystic ovarian syndrome. Human Reproduction,2001,16(1):36-42.,达英-35显著改善PCOS患者内分泌指标,Golland IM, Elstein ME. Results of an open one-year study with Diane-35in women with polycystic ovarian syndrome. Ann New York Acad Sci,达英-35显著改善痤疮,Aydinlik S. et al. Clin Trials J 1990; 27: 392-402,达英-35显著降低多毛评分,Prelevic G M, Puzigaca Z, Balint-Peric LA. Ann New York Acad Sci 1993; 687:255-262,达英-35提高PCOS患者促排卵的疗效,陶玉、张以文等，应用复方醋酸环丙孕酮治疗多囊卵巢综合征及合并耐氯菧酚不育的探讨.中华妇产科杂志1999(34):528-532,预防远期并发症,子宫内膜癌的风险 血脂代谢异常导致高血压、心 血管系统疾病 胰岛素抵抗糖尿病,XXX,女，22，主诉：月经不调、闭经半年现病史：13岁来潮，月经从未规律，周期30-180天，经期7-30天不等，现闭经半年，体重198斤，身高165cm。查体：男性肥胖、面部皮肤粗糙、四肢多毛 当地医院超声检查：子宫小4.532cm 双侧附件区未见异常 子宫内膜5mm,化验检查结果 正常参考值 单位 空腹血糖 6.63 3.9-6.11 mmol/L 胰岛素空腹 57.91 3-25 uIU/ml 皮质醇 13.92 8.7-22.4 ug/dl PRL 泌乳素 9.66 0.31-1.52 ng/ml Testo 睾酮 1.03 0.1-0.75 ng/ml Hlh 促黄体生成素 15.52 2.12-10.89 mIU/ml hFSH 促卵巢生成素 5.51 3.85-8.78 mIU/ml E2 雌二醇 41 27-433 pg/ml,诊断： 多囊卵巢综合症 代谢综合征？,治疗：达因35+二甲双瓜治疗3-6 个月后复诊 控制饮食和运动减肥 建议到内科内分泌进一步 检查，是否为糖尿病 应该检测血脂和监测血压 双侧肾上腺超声检查, 63 , 63 ,谢谢！,功血合并子宫多发肌瘤病例,病例资料,杨X，女，39岁，已婚,不规则阴道流血42天 为主诉入院,患者平素月经规律，4-5/28-30日型，量正常，无血块及经期腹痛。LMP：2010-07-06，2010年1月因出现阴道不规则流血，少于月经量，色鲜红，就诊于我院门诊行盆腔三维检查提示子宫内膜增厚（厚约2.1cm）、子宫肌瘤、右卵巢囊肿，宫颈囊肿，予刮宫治疗，治疗后好转，术后病理回报子宫内膜单纯性增厚。2010-07-06出现阴道不规则流血，多于月经量，色鲜红，不伴阴道流液，于2010-08-13就诊于我院门诊行盆腔三维彩超检查提示：子宫肌瘤，子宫内膜增厚，右卵巢囊肿，注意非赘生性。现入院要求进一步治疗。病来有发热，无恶心、呕吐，无头晕、乏力、心悸，无明显消瘦，饮食睡眠可，二便正常。,现病史：,否认肝炎、结核等传染病史否认高血压、心脏病、糖尿病史否认外伤及输血史否认食物及药物过敏史孕2产1人流1次,既往史：,全身查体：除了贫血貌无其他异常妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型。阴道畅，阴道内可见少量陈旧血。宫颈常大，光滑。子宫后倾位，大小约8*7*5cm，形态规整，触痛（-），活动性 ，双附件区未及异常。,查体：,盆腔三维彩超（我院，2010-08-13）：子宫后倾位，大小约8.3*6.1*5.2cm,子宫内膜增厚，厚约1.4cm,肌壁间可见5个以下低回声团，较大者约2.9*2.6*2.2cm,边界清右卵巢内可见2.8*3.0*2.7cm,液性区，边界清，内呈无回声左卵巢大小约2.9*1.4cm，左附件区未见明显占位性病变。病理诊断（我院2010-01-19）：子宫内膜单纯增厚血常规：WBC3.9G/L,NEU2.27G/L,HB：66G/L,PLT：275G/L,NEU%：58.2%,辅助检查：,围绝经期功血子宫多发肌瘤继发中度贫血,目前诊断：,病例特点：39岁（特殊年龄） 合并子宫器质性疾病治疗方案的选择：充分的沟通 是否保留子宫？ 止血治疗：药物？刮宫？,诊疗计划：,子宫内膜单纯增生,保留,调整月经周期预防子宫内膜癌 孕激素后半期疗法充分沟通的基础上进行 孕激素导致子宫肌瘤生长快 肌瘤增大或短期内生长快随时手术 (子宫去留试情况而定) 待年龄近绝经年龄时行子宫切除,张X,病例资料,张X，女，46岁，辽宁省，已婚,阴道不规