PDCA循环及其工具应用1

PDCA循环及其工具应用,钱东福南京医科大学医政学院,一、全面质量管理介绍,菲根堡姆 1961 “全面质量管理是为了能够在最经济的水平上，并考虑到充分满足用户要求的条件下进行市场研究、设计、生产和服务，把企业内各部门研制质量、维持质量和提高质量的活动构成为一体的一种有效体系。” 相对于“统计”而言相对于“制造过程”而言“最经济的水平”与“充分满足顾客要求”的统一,全面质量管理的定义,三全：,1. 全面质量的管理狭义质量概念广义的质量概念产品质量+成本+交货期+服务=全面质量,全面质量管理内容和特点,“三全”、“一多样”、“四一切”,2. 全部过程的管理医疗服务一系列活动的整个过程意见反馈,循环过程,例：门诊子循环管理,3. 由全员参加的管理 全体员工系统地参与组织的质量管理活动!,防滑,“一多样”,管理方法的多样性各种数理统计方法；最优化技术；预测和决策技术；计算机辅助质量管理技术等,“四一切”,1. 一切为病人着想树立质量第一的思想,2. 一切以预防为主 “事后把关” “事先预防” 从管“结果” 管“过程”,3. 一切用数据说话 积累数据 整理分析排列图、因果图、直方图、管理图、散布图、统计分析表等,差不多先生传 ,4. 一切工作按PDCA循环进行美国“统计质量控制之父”休哈特 美国质量管理专家戴明 “戴明环”,二、PDCA循环介绍,（一）PDCA循环的含义 Plan （计划），Do（执行），Check（检查） Action（总结、处理）,P、D、C、A各自的含义?,十四种管理工具,7种传统方法分层法排列图法因果分析法直方图法控制图法相关分析图法检查表法,7种新方法关系图法KJ法系统图法矩阵图法矩阵数据分析法PDPC法矢线图法,PDCA循环的特点,一、阶梯式上升（不断转动，逐步提高）周而复始水平逐步上升，如下图所示：,PDCA循环的特点?,维持,维持,维持,改进,改进,循环上升,PDCA循环的特点（续）,二、大环套小环，小环保大环，相互促进 类似行星轮系，医院整体与其内部职能部门、临床及医技各科室,再如： 等级医院评审标准及其二十七个专项； 科室内部及院级质量持续改进,PDCA循环的特点（续）,三、推动PDCA循环的A是关键环节 （总结、处理） 成果巩固标准化 质量意识 遗留问题或新的质量问题,四、利用统计工具科学化典型的模式被称为“四个阶段”、“八个步骤”和“七种工具”（传统方法）。,PDCA循环的特点（续）,PDCA循环八个步骤和有关工具,21,PDCA的适用领域,PDCA精神是发现、改善各种管理困难。循环理论存在于所有领域，大至企业医院的策略管理，小到部门科室的项目管理、教育训练、自我管理等等。,举例:危机值管理的PDCA持续改进,某医院检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医教科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。,第一步：分析质量现状，找出存在的质量问题反馈分析，诊断技术1资料分析法 2座谈会 3现场观摩法 4问卷调查法 5考试法 6统计分析法 7分层法、排列图法、直方图法,第一阶段：P-plan,结果例子: 某院2014年8月份制定了危机值管理的相关规定及流程在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况，存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题)。(经统计，漏报率在3%左右),第一阶段：P-plan,第二步：分析产生质量问题的原因和影响因素 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召开会议：讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)工具：排列图法、因果分析法、相关分析图法、系统图,第三步：找出影响质量的主要原因,危机值管理不到位的原因(因果分析法、排列图法)列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9),因果图,柏拉图,第四步：提出质量改进活动的计划和预期要达到的效果,根据所分析的原因制定整改的目标和计划,目标（简单）: 制定更加合理优化的检验科危机值管理流程，加强危机值管理的落实，减少检验科危机值管理的环节漏洞；漏报率控制在0；减少医疗差错的发生。,计划,针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法：每一个月召开碰头会，作好会议记录(原始资料的积累),计划（续）,2.临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理（培训幻灯、签到表、学习记录、考核记录，原始资料的累积）,计划（续）,3.流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，如：在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序,计划书,这是PDCA循环的第五步,第二阶段：D（执行）阶段,第三阶段：C-check,这是PDCA循环的第六步检查目的：落实规定，表单检查，问题汇总，效果评价工具：控制图法、检查图（表）法、雷达图,某医院危机值检查表单,第四阶段：A-action（总结、处理）,第七步：总结经验教训,制订(修订)标准总结经验： 如经过以上的整改，院危机值的管理得到了加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 。达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：,标准化(巩固措施)将一些有效的措施或方法纳入科室标准内，经有关部门审定后纳入医院有关标准或文件。 如只涉及本科室，可通过科室内部质量管理守则、岗位责任制等形式加以巩固。 使用工具:一般管理图、条形图,第四阶段：A（续） 第八步：为下一次循环作好准备对成员的努力予以肯定有关缺陷和遗留的问题分析-新的PDCA循环工具:简单描述,三、管理工具介绍,1排列图, 帕累托法则【Paretos low】的产生 19世纪意大利社会学家和经济学家 维弗利度帕累托提出，概括性 指出当时国民收入平均分配的社会现象是： 20%的人掌握着80%的财富,帕累托法则同时又被称为：80/20原理 最省力法则 不平衡原则,排列图的 范畴, 排列图是将质量改进项目从最重要到最次要顺序排列 而采用的一种图表 排列图的作用 识别各质量改进项目对问题影响的程度 确定关键的少数质量改进项目,找寻改进机会 排列图的组成要素 调查表 横坐标 左纵坐标 右纵坐标 项目内容 单位符号 矩形方框 累计百分比描点 连接符号,更高!更快!更强!,排列图的 制作方法,手工制作排列图步骤介绍,1,确定调查项目和度量单位,收集数据做调查表,画横坐标、列项目名称,画左、右纵坐标,标注单位,在项目内容上画方框,项目累计百分比描点,项目累计百分比连线,填写数据标志,描述分析结论,某医院3年医疗纠纷的发生原因分析,首先，在原先数据的基础上，在第一行前插入一条空行，如右图所示，目的是为了将来得到0%那个点,以B4:C10单元格的内容为基础，创建基本的柱形图,在柱形图上（全选）右键单击，选择设置数据系列图形格式，然后将“系列选项”中的“分类间距”调整为0，此时，柱形图各项目之间的间隙没有了,左键单击某个项目，点击菜单中的“图表工具”-“格式”-“形状样式”进行更改颜色或 右键“设置数据点格式”填充选择颜色,下面添加百分比折线在图表上右键单击，点击“选择数据” 添加“系列2” 选择数据,刚添加柱形图上右键单击，选“更改（系列图表）类型” 选折线图,“设置数据系列格式”轴选“次坐标轴”,“插入”页面，在图表上点击一下，让“图表工具”显示，再点击“布局”-“坐标轴”-“次要横坐标轴” “显示从左向右坐标轴”,“100%”那个点也可以显示了，但折线的起点与原点不重合？,次X轴上右键单击，选择“设置坐标轴格式” “坐标轴选项”“位置坐标轴”选择“在刻度线上”或“缩放”“标签与坐标轴的距离”“垂直轴在类别之间交叉”去掉勾号,不显示次X轴：设置格式时，将其“主要刻度线类型”“坐标轴标签” 设置为无,A,B,在排列图中，折线的第一个拐点也就是图中的A点和柱形图的第一个项目的右上角也就是图中的B点应该是重合的，但是在本图中，因为两个Y轴坐标设置的不同，没有重合,右键单击次Y轴，点击“设置格式缩放”，然后将最小值设置为“固定”“0”，将最大值设置为“固定”“1”，然后将主要刻度线单位设置为“固定”“0.1”，这样将来的图表里就显示10条刻度线，如果只想显示5条，就设置为0.2,右键单击Y轴，点击“设置格式缩放”，然后将最小值设置为“固定”“0”，将最大值设置为“固定”“合计数”,Okey！还可为图表添加填充色-灰色,1.横轴按项目别,依大小顺序由高而低排列下来,“其它”项排末位。2.次数少的项目太多时,可归纳成“其它”项。3.前23项累计影响度应在70%以上。,2.检查表,为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表。,手术调包,2.2 检查表（点检表）制定方法 1）明确使用目的。 2）决定收集的数据与查检项目,不要遗漏制订的点检项目. 3）決定检查方式(抽检、全检). 4）决定样式，設計表格 5）決定查验基准、数量、時间、对象等. 6）收集数据并记录 7）记录数据收集时间，制定人等:,15年 （8）月 （4）周 专家出诊情况,2.3 检查表的正确使用法 1）检查表的内容要让相关现场的所有人员了解 2）明确指定点检负责人 3）公正，客观的记录事实及现场点检事项 4）点检后要立即记录在点检表上 5）检查表要迅速汇报给相关人员 6）在点检中发现的问题要迅速采取措施 7）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上 8）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨,2.4 注意事项1）.收集的数据必须真实,不可作假或修正2）.收集的数据应能获得层别的情报3）.查检项目基准需一致4）.样本数需有代表性5）.明确测定、检查的方法6）.明确查验样本的收集方法、记录方式、符号代表意义7）.慎用他人提供的数据,3.鱼骨图,定义:1953年，日本管理大师石川馨提出：把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的方法，故名“石川图”。也称为“鱼骨图”或 “鱼刺图”，特性要因图”、“因果图” 。找出影响因素，并与特性值一起，按相互关联性整理而成，并标出重要因素的图形。 头脑风暴法（Brain StormingBS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,鱼骨图的用法:非定量的工具，可帮助找出引起问题潜在的根本原因。使我们问自己：问题为什么会发生？使小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。以团队努力，聚集并攻克复杂难题。辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系。采取补救措施，正确行动。,鱼骨图的三种类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,影响因素（原因）,质量（结果）,特性,大原因,中原因,小原因,鱼骨图的基本结构:,鱼骨图分析法的步骤:决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,特 性,特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。,特 性,主 骨,大骨和要因。大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,中骨、小骨、孙骨。中骨事实。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入 没有对策的反馈。 例：没有时间 没有干劲 没有干劲 注意不足反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是 主语谓语的形式比较好。 例：排队 排队长 态度态度冷漠现地现物前要围绕事实系统的整理要因。,深究要因。考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。将深究的要因称为主要因，用标记。决定主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。,记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。,绘制时，重点：为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。,鱼骨图分析,1,确定原因时集思广益，以免疏漏,1,2,确定品质特性尽可能具体,3,有多少品质特性有多少张因果图,1,4,追求末端原因,5,用数据、事实客观评价每个因素,1,6,不断改进因果图,患者安全,业务人员素质,人员责任心,业务人员数量,沟通,管理人员,事项,鱼骨图分析案例2,从思想上对此工作不重视,PDPC法（Process Decision Program Chart），过程决策程序图法 是为了完成某个任务或达到某个目标，在制定行动计划或进行方案设计时，预测可能出现的障碍和结果，并相应地提出多种应变计划的一种方法。,4.PDPC法,4.1 PDPC法的特点,主要有以下四点： 1) 能从整体上掌握系统的动态并依此判断全局 2) 具有动态管理的特点 3) 具有可追踪性 4) 能预测那些通常很少发生的重大事故，并在设计阶段预先考虑应付事故的措施,(1) 顺向思维法：是定好一个理想的目标，然后按顺序考虑实现目标的手段和方法。这个目标可以是任何的东西，比如大的工程、一项具体的革新、一个技术改造方案等。为了能够稳步达到目标，需要设想很多条路线。,Ds,4.2 PDPC法的分类,(2) 逆向思维法 逆向思维应该考虑从理想状态开始，考虑实现这个目标的前提是什么，为了满足这个前提又应该具备什么条件。一步一步退回来，一直退到出发点。,A0,A1,A2