高温和低温损伤

高温和低温损伤四川大学华西基础医学与法医学院刘敏,高温损伤,一、高温损伤的概念,烧伤多见于生产或日常生活中的意外事故或蓄意伤害，属法医临床学检验对象。烧死多见于意外事故、纵火杀人或焚尸灭迹，少见于自杀。烧伤程度取决于致伤物的温度及机体与之接触的时间和面积等。,（一）烧伤深度划分为四度。度烧伤(红斑形成)热作用损伤表皮浅层(未累及基底细胞层)，局部毛细血管及小动脉扩张充血。表现为局部红斑。红斑为生活反应，尸体受高热作 用，不出现红斑。度烧伤因未损及基底层，愈合后不留瘢痕。,一般4050温度短时间作用于局部即可引起I度烧伤。温度越高，达到同样烧伤程度所需时间越短。,浅度烧伤(水泡形成)热作用伤及表皮全层及真皮浅层，致使血管通透性增高，血浆渗出，渗出液聚积于表皮与真皮之间或表皮内部，形成透明或混浊微带红色水泡。烧伤形成的水泡为生活反应，但应注意与腐败水泡的鉴别。后者水泡液除蛋白含量及细胞数目少外并有气体。,深度烧伤伤及真皮深层，累及毛囊、汗腺、皮脂腺，但真皮深部的附件仍残留。表现为皮肤全层凝固性坏死、表面形成灰色或黄褐色痂皮，痂皮周围及底部血管扩张充血，血管内血栓形成，坏死组织与活组织之间可见白细胞浸润带。,度烧伤高热作用使皮肤、皮下组织，甚至肌肉、骨骼等坏死和凝固。表现为组织因水分丧失，蛋白凝固，变硬、变脆而呈黑色。,度烧伤皮肤、皮下组织，甚至肌肉、骨骼被烧焦炭化。,（二）烧伤面积的计算多采用新九分法或手掌法。,新九分法将人体各部分定为若干个9。头颈部为1个双上肢为2个躯干为3个双下肢(包括臀部)为5个另加1。,烧伤面积大小对人体的影响比烧伤深度更重要。一般认为，二度烧伤面积达体表的50或三度烧伤面积达体表的33即可引起死亡。,（三）烧死形态学改变,1、体表征象 烧死者皮肤有红斑、水泡、坏死、炭化等各种不同程度烧伤。体表及口鼻咽部有烟灰炭末沉着。尚可有下述特殊征象。,外眼角皱褶 受害人遭遇火烧时，会反射性紧闭双眼，在外眼角形成皱褶，该皱褶内可不被熏黑，亦无烟灰炭末粘附；角膜和结膜囊内亦无烟灰，睫毛仅烧焦外露部分。,(2)拳斗姿势 全身烧伤炭化时，蛋白质受热凝固，造成骨骼肌收缩。因屈肌群收缩强于伸肌群，故四肢屈曲，使尸体呈拳斗姿势(pugilistic posture),(3)皲裂创 机体软组织和骨骼肌在高温作用下，因水分蒸发、组织干燥和强烈收缩而形成烧伤裂创。此种裂创的形态，可类似切创、砍创或挫裂创。严重者可使胸腹部破裂、内脏膨出，应与上述生前的机械性损伤相鉴别。,高温尚可破坏骨的有机质，使骨骼变脆，颅骨和长骨骨髓腔内产生水汽，而发生骨碎裂。,(3)硬膜外“热血肿” 火焰作用于头部可使脑及脑膜组织凝固和收缩，硬脑膜与颅骨内板分离形成间隙；与此同时，颅骨板障内血管破裂、硬脑膜剥离所致血管撕裂或血管受热膨胀破裂，血液溢出或流出，积聚于该间隙而形成血肿。此种血肿称“硬膜外热血肿”。,硬膜外热血肿应与生前外伤性硬脑膜外血肿鉴别。前者因血液中含碳氧血红蛋白，而呈砖红色、樱桃红色、巧克力色或暗红色；因血液受热产生气泡，血肿中可见大小不等的空腔；若颅骨被烧裂，板障骨髓中的脂肪溢人，其中可含脂肪成分。“热血肿”与颅骨内板紧粘，易从硬脑膜上剥离。 后者体积较小，呈暗红色；不含脂肪；无蜂窝状空隙；与硬脑膜紧密粘连；死者头部常伴有外伤痕迹，且有生活反应。,(4)胃肠道改变 生前烧伤致死者，因死前有吞咽功能，故胃肠道粘膜表面可有烟灰和炭末沉积。可见应激性胃肠粘膜出血、糜烂。,（四）烧死死亡原因,1、窒息 由于火场中氧气耗尽，加之吸入热的或刺激性气体、火焰、烟雾等引起的急性喉水肿和支气管痉挛，分泌物堵塞呼吸道或急性肺水肿皆可导致窒息死亡。,2、一氧化碳或其他有毒气体中毒 火场中一氧化碳或有机化学物质如羊毛、合成建筑材料、塑料、纺织品燃烧时释放的有毒气体 (如丙烯醛、N02、N04，氰氢酸等)中毒。,3、休克 烧灼所致剧痛，可引起原发性休克死亡。二度以上大面积烧伤，可因血浆经创面流失，而于伤后12-48小时发生低血容量性休克死亡。,火灾现场房屋倒塌或逃离时跳窗高坠引起严重的机械性损伤亦可导致死亡。,（五）法医学鉴定,1、生前烧死与死后焚尸的鉴别 火场中的尸体，必须经系统的尸体剖验及血液化验，并综合其他有关资料，进行全面分析才能作出正确的鉴定。,2、烧伤时间的判断 根据烧伤部位的炎症反应和痂皮形成情况，可推断烧伤时间。,3、烧伤严重程度的评定 烧伤的严重程度依据烧伤深度和烧伤面积进行评定。,4、烧伤与其他损伤的鉴别 对烧伤所致裂创、骨折和硬脑膜外热血肿等应注意与机械性损伤鉴别。一般根据案情、现场勘查和损伤特征，多可作出正确判断。,低温所致的体表局部血液循环障碍和组织损伤称冻伤(frostbite)。过低的环境温度使个体的散热量大于产热量，且超过体温调节的生理极限，破坏了机体物质代谢和生理功能造成的死亡称冻死(death from cold)。,冻伤按损伤深度可分为四度一度。伤及表皮层，以红斑形成为特征。二度。损伤达真皮层，局部红肿明显且有水泡形成。三度。损伤局部皮肤全层及皮下组织，有坏死或溃疡形成。四度。冻伤深达肌肉、骨骼，可致肢体坏死、脱落。,1、体表征象 体表血循环不良的部位，如耳廓、鼻尖、面颊及四肢末端可发生冻伤。 尸斑呈鲜红色或淡红色。 冻死尸僵发生迟缓，但僵硬强度高，消失慢。 冻死尸体腐败进展缓慢，但一旦解冻则迅速腐败，容易溶血。,冻死者多衣着单薄，尸体蜷曲。 亦有全身裸露或将衣服翻起暴露胸腹部者，此称反常脱衣现象。面呈傻笑状。可能系体温调节中枢麻痹，产生热幻觉所致。,2、内部征象 消化道粘膜有斑点状出血、糜烂，甚至急性溃疡形成。 胃粘膜点状出血，且沿血管排列，称维斯涅夫斯基斑。可见于85-90的冻死尸体。,人体在体温调节中枢的作用下，产热与散热保持相对平衡。 过去认为冻死的主要机制是在低温环境下，氧合血红蛋白中的氧难以分离，引起非缺氧性缺氧死亡。,近年来，经低温麻醉和冷冻技术的研究和临床实践证实：在氧解离降低的同时，组织对氧的需要量亦大大减少，极少发生组织缺氧。 故目前认为，冻死的主要机制是：在低温环境中，机体的末梢血管麻痹、扩张，内脏贫血，大脑功能障碍而导致死亡。,（三）冻死法医学鉴定,由于冻死者