诊断学基础体格检查,一般检查,头颈部检查

第二篇检体诊断第三章基本检查法概 念 体格检查 ： 医护人员用感官或借助简便器械来客观地了解和评估病人身体状况的基本检查方法。 检体诊断 ： 医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断称为检体诊断 通过询问病史、全面准确地体格检查可对许多疾病作出初步诊断。 正确而熟练地掌握体格检查方法，是每个医护人员必须掌握的基本功 。体检的基本方法及注意事项 基本方法 ： 视、触、叩 、听、 嗅 . 注意事项：一、仪表端庄、要关心体贴病人，亲切和蔼耐心 二、严肃认真，方法正规，操作有序三、操作轻巧、细致、准确、熟练 四、室内光线充足、温度适宜五、应随时记录第一节 视诊 以视觉来观察患者全身或局部状态的检查方法。 一般状况 ：性别、发育营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态等 局部视诊 ：皮肤、粘膜、毛发、五官 、头颈、胸及腹部外形 检查部位应充分暴露、在自然光线下进行 第二节 触 诊触诊 :医护人员用手指或触觉来进行判断的一种方法 。意义：明确视诊所见，补充视诊所不能见到的触诊范围：一、触诊方法（一） 浅部触诊法： 右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的协同配合，进行滑动触摸；腹部浅部触诊可触及的深度约为 1cm左右。常用以检查 关节、软组织、神经、阴囊、精索、浅表动静脉 等 ，也用于检查有无压痛、抵抗感、搏动、包块等。（三） 深部触诊法 ：被检查者平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，检查者运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。主要用于检查和评估 腹腔病变和脏器情况 。腹部深部触诊法触及的深度多在 2cm以上，有时可达 4-5cm。1.深部滑行触诊法 ：检查者以手掌置于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做 上下左右滑动触摸 了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查胃肠道病变及腹部包块。2.深压触诊法： 以拇指或并拢的 2-3手指逐渐用力深压被检查部位，以了解有无局限压痛点及反跳痛。（阑尾压痛点、胆囊压痛点）3.双手触诊法用左手置于被检查部位的背面（腰部）或腔内（阴道、肛门）右手置于腹部进行触摸。可用于检查肝、脾、肾、子宫等脏器4.冲击触诊法用 3 4个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器二、触诊时注意事项1 检查前医师要向病人讲清触诊目的，消除病人紧张情绪，取得患者配合 。2 病人体位：一般为 仰卧屈膝 ，两腿略分开， 侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。3 检查者手要温暖，手法应轻柔，应位于被检查者 右侧 ，面向被检查者，随时注意观察触诊时被检查者的表情。4 触诊下腹部时，应嘱患者排尿有时也需排便后检查。 第三节 叩诊叩诊： 手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，以之来判断被检部位脏器情况的方法适用范围：确定脏器边界；确定浆膜腔液体多少一、叩诊方法（一） 直接叩诊法 ：用并拢的掌面直接轻轻叩打检查部位，常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。（二） 间接叩诊法 ：以左手中指末稍两指节紧贴于被检部位，其余手指要稍微抬起勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面 以掌指关节及腕关节用力为主 叩击要灵活而富有弹性 对每一叩诊部位应连续叩击 2 3下 用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致 间接叩诊法 间接叩诊法正误图二、叩诊音类型及其分布 清音 频率约 100-128HZ，音时较长，音响不甚一致的非乐性音 ; 肺脏 浊音 调高、音响弱、音时较短； 肝、心脏 （被含气组织覆盖）、肺炎 鼓音 调低、音响较清音强，音时较长 ; 胃及含空气较多的空腔器官、气胸、腹部、肺空洞 实音 音调较浊音高，音响更弱，音时更短； 肝、心脏实音区肺实变、胸腔大量积液，实质性肿块 过清音 介于清音与鼓音之间 ; 见于肺气肿第四节 听 诊 听诊 (ausculation) 医护人员直接用耳或 听诊器，听取 心、肺、胃肠 等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。 可分为直接和间接听诊两种方法：一、听诊方法（一） 直接听诊法 ：用耳直接贴于被检查者体表某部位，听取脏器运动时发出的音响 。（二） 间接听诊法 ：借助听诊器进行听诊。为临床常用方法，可用于身体任何部位。 二、听诊注意事项1检查室应温暖安静 。2根据病情，可坐位或卧位，病情严重者应尽量减少体位的变动 。3检查听诊器各部接头是否紧密有无松动，皮管有无阻塞或破裂 。4 切忌隔着衣服听诊，听诊器体件应直接接触皮肤以获取确切的听诊结果5 听诊时注意力应集中，听肺部时应摒除心音干扰，听心音时摒除呼吸音干扰第五节 嗅诊概念：（一）呼吸气体糖尿病酮中毒 -烂苹果味 有机磷中毒 -刺激性蒜味 肝昏迷 -肝臭尿毒症 -氨味 （二）呕吐物小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物有粪臭味 第四章 一般检查一般状态检查（全身状态检查）皮肤、淋巴结检查一般检查是对患者全身状态的概括性观察，常以视诊为主，但当视诊不能达到检查目的时，常需配合触诊等检查方法第一节 一般状况（全身状况） 年龄 性别 生命体征 发育与体型 营养状态 意识状态 面容与表情 体位 步态一、性别 （ sex） 1、性别与某些疾病的发生率相关2、疾病对性征的影响3、性染色体异常对性征的影响二、年龄 （ age） 各年龄组疾病谱不同儿童：佝偻病、麻疹、白喉青少年：结核、风湿热中老年：肿瘤、心脑血管病三、生命体征 （ vital sign）评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。（一）体温 （ temperature， T）1.体温的测量方法与正常值方法及正常值 ：(1)腋窝测温法：正常值 :36oC 37oC（优，缺点）(2)口腔测温法 : 正常值 :36.3oC 37.2oC （优，缺点）(3)直肠测温法：较上述两种方法准确、适用于重症昏迷及幼儿患者正常值 :36.5oC 37.7oC2.正常体温及其变异体温 女性高于男性，幼儿比成人稍高； 清晨 3 4点最低，晚上 8 10点最高，相差不超过 1oC ； 运动、进餐后及妇女月经前或妊娠期体温均可略升高。3.异常体温 (1)体温过低 指体温低于正常 ,见于周围循环衰竭、大出血后、高度营养不良、甲减。 (2)体温升高（发热） 口腔温度超过 37.2oC以上者。临床上根据发热程度分为：低热 37.3oC 38oC 中等热 38.1oC 39oC 高热 39.1oC 41oC 过高热 41oC以上见于感染、组织坏死、内出血、恶性肿瘤 等。（二） 脉搏 （ pulse， P） 心脏节律的收缩和舒张，主动脉内压力的升降，从而引起血管壁相应地出现扩张和回缩而形成1.脉搏测量方法与正常范围(1)脉搏测量方法（测量位置）(2)正常范围60100次 /分2.正常脉搏及其变异 女性较男性稍快； 儿童较快，老年人较慢； 日间较快，睡眠时较慢； 体力劳动、饭后、精神兴奋时较快。3.几种常见的异常脉搏 水冲脉 ：脉搏骤起骤落，急促而有力。 交替脉 ：节律正常而强弱交替出现。 奇脉 ：吸气时脉搏显著减弱或消失。（三）呼吸 (respiration， R）1.呼吸的测量方法与正常范围(1)呼吸的测量方法 :视诊男性及儿童 腹式呼吸 以膈肌运动为主 女性 -胸式呼吸 以肋间肌运动为主(2)正常范围成人 ： 1222次 /分新生儿 : 44次 /分2.呼吸频率、节律及深度的改变（ 1）呼吸频率改变 呼吸增快 : 22次 /分激动 、应激、发热、呼吸功能不全 呼吸减慢 : 12次 /分颅内高压 、呼吸抑制状态浅促呼吸深大呼吸(2)呼吸深度改变 : 呼吸浅快（浅促呼吸）见于腹水、肥胖、胸腔积液、气胸、呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭。呼吸深快（深大呼吸）见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。（ 3）呼吸节律改变1）潮式呼吸 (又称 Cheyne-Stokes呼吸 )见于中枢神经系统疾病、中毒等老年人深睡 : 潮式呼吸（脑动脉硬化、中枢神经供血不足）2）间停呼吸）间停呼吸 (又称又称 Biots呼吸呼吸 )为病情危机的征象为病情危机的征象 - 临终临终3）叹惜样呼吸）叹惜样呼吸 :神经衰弱、精神紧张或抑郁症。神经衰弱、精神紧张或抑郁症。（四）血压 （ blood pressure， BP）血液在血管中流动时作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管中流动的动力。1.血压的测量方法与正常范围(1)血压的测量方法 (2)血压的水平定义和分类 (P73)见表血压的水平定义和分类类别 收 缩压 （ mmHg）舒 张压 （ mmHg）正常血 压 120 80正常高 值 120139 80891级 高血 压 （ 轻 度）140159 90992级 高血 压 （中度）160179 1001093级 高血 压 （重度） 180 110单纯 收 缩 期高血压 140 902.血压的变化(1)血压升高 :140mmHg/90mmHg见于高血压病、肾脏疾病；剧烈疼痛、情绪激动、缺氧等。（ 2）血压降低90mmHg/60mmHg见于休克、心衰、心肌梗塞、失血等 . （ 3）脉压： 加大：大于 40mmhg，见于主动脉瓣关闭不全、高热、甲亢、严重贫血等。 缩小：小于 30mmhg，见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、休克、心包积液、缩窄性心包炎等。四、发育与体型（ development habitus)人体生命过程的发展变化称为发育。（一）正常发育成人发育的指标为：胸围 =1/2身高两上肢展开 =身高身体上部长度 =身体下部长度（二）体型类型 体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态1.瘦长型 2.矮胖型 3.均称型(三 )病态发育巨人症 侏儒症 呆小症五 营养 (alimentation)状态 营养状态 与食物的摄人，消化与吸收功能及代谢等因素有关，它可以作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。营养过度可引起肥胖，营养不良可引起消瘦 检查部位：前臂的屈侧或上臂背侧下三分之一营养状态分级 1.良好（ well）粘膜红润，皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，皮褶厚度正常或增大、肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部、腹部肌肉丰满。体重和体重指数在正常范围或略高于正常。 2.不良（ poorly） 皮肤粘膜干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄，皮褶厚度低于正常，肌肉松弛无力，指甲粗糙，毛发稀疏、无光泽，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩、肋骨和髂骨嶙峋突出。体重和体重指数明显低于正常。 3.中等（ fairly） 介于上述二者之间。五、 营养 (alimentation)状态 良好不良中等临床意义1.营养不良：摄食障碍 -食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍 -胃、肠、胰疾病 。 消耗增多 -甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。恶液质 :极度消瘦2.营养过度：1)外源性肥胖（饮食、生活方式、精神因素）2)内源性肥胖（内分泌疾病）向心性肥胖六、意识 (consciousness)状态 意识状态（ consciousness）是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 （一）嗜睡（二）意识模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）谵妄 七、面容、表情与语态(一 )面容 (facial features)、表情 (expression)1.急性面容 : 因发热而面色潮红、口唇干燥， 烦躁不安。常见于急性传染病、大叶肺炎等。2.慢性面容 : 面容苍白或灰暗。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等3.贫血面容 : 面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。4 .甲状腺机能亢进面容 : 眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋 、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症。5.粘液水肿面容 : 面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠， 眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。6二尖瓣面容 两颊紫红，口唇紫绀， 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。7病危面容 ：面容干枯，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，甚至大汗淋漓。见于休克、大出血等。 8肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。9肝病面容： 面部晦黯，污秽，色素沉着。 10.苦笑面容 :牙关紧闭 ,面肌痉挛 ,呈苦笑状 ,见于破伤风 .11肢端肥大症面容： 头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。12满月面容； 面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。(二）语态（ voice）语音及声调的变化也能提示疾病的性质 声音嘶哑 : 喉炎或喉返神经麻痹 低沉缓慢 : 甲状腺机能减退 八、体位、姿势与步态（一）体位 (position)1自动体位 :身体活动自如 ,不受限制 . 2被动体位 : 不能随意调整体位及移动 肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失 . 3强迫体位强迫体位 : 为减轻痛苦，被迫采取的体为减轻痛苦，被迫采取的体位。常见的强迫体位有以下几种位。常见的强迫体位有以下几种 ：（ 1）强迫仰卧位 : 仰卧，双腿蜷曲以 减轻腹肌 紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。（ 2）强迫侧卧位 : 患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、胸膜炎、肺脓肿等。(3)强迫俯卧位 :为减轻脊背肌肉的紧张程 度而采取的体位 .见于脊柱疾病。（ 4）强迫坐位（端坐呼吸 orthopnea）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。 （ 5）强迫蹲位：在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。（ 6）辗转体位：腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。（ 7）角弓反张位 : 头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。 （ 8）强迫停立位 ： 步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻站立，并以手按抚心前区。见于心绞痛。（二）姿势（ attitude）与步态 （ gait）1.鸭状步态（蹒跚步态）： 见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 。2.醉酒步态 ： 小脑疾患、酒精中毒 步态紊乱 。3.慌张步态 ： 起步后小步急速趋行，身体前倾， 见于震颤性麻痹 。4.跨阈步态 ： 行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。 5.共济失调步态 :见于脊髓痨6.剪刀式步态 :(脑瘫步态 )7.间歇性跛行见于高血压、动脉硬化。思考题1全身状态检查的内容有哪些？2临床常见的典型面容有哪些？举例说明。3何谓被动体位和强迫体位？举例说明。4临床常见的异常步态有哪些？举例说明。第二节 皮 肤一、颜色 （一）苍白 （ pallor） 全身性 -贫血局部性苍白 -末梢毛细血管痉挛或充盈不足，主要 发生于四肢末端如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 。（二）紫绀（ cyanosis）： 皮肤粘膜呈青紫色。产生的原因主要由于毛细血管内血液中还原血红蛋白的含量增加 。常见部位：舌、口唇、耳廓、指端等 长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。疾病见于肝、胆疾病，溶血性疾病。 （三）黄染 （ stained yellow）： 胡罗卜素 在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。（四）发红（ flush）生理：饮酒、运动、日晒等病理：见于发热性疾病或阿托品、一氧化碳中毒。（五）色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌晚期、疟疾。使用某些药物如砷剂、抗癌药等可引起不同程度的皮肤色素沉着。（六）色素脱失由于酪氨酸酶缺乏致酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失见于白癜、白斑和白化症。二、皮疹（ skin eruption） 皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不相同。常见的皮疹有下列几种：1. 斑疹（ maculae） 局部皮肤发红，界限分明， 不隆起皮面， 见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹初起。2. 丘疹（ papules）除局部颜色改变外，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。 3.斑丘疹（ maculopaulac） 隆起的丘疹伴有周围皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹、湿疹 等。 4.玫瑰疹（ roseolas） 直径 2 3mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持 3 5天消退，常见于伤寒 或副伤寒。5.荨麻疹（ urticaria）又称风疹块 （ wheals），皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过 敏所引起。三、皮下 出血1.瘀点2.紫癜3.瘀斑4.血肿四、蜘蛛痣（ spider angioma） 蜘蛛痣是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名 ，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手、面颈部、前胸部及肩部等处。 五、肝掌 ： 大小鱼际呈鲜红色，边界清楚，见于慢性肝炎、肝硬化 。 六、弹性（ elasticity） 皮肤的弹性检查方法是用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤提起后放松，正常人皮肤放手后，皮肤皱折迅速展平，恢复原状。 重度营养不良、慢性消耗疾病、 严重脱水者 皮肤弹性显著减退。 七、水肿（ edema）（一）水肿：是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致 。 凹陷性水肿 （ pitting edema）粘液性水肿及象皮肿 -非凹陷性水肿 （ 二）水肿的程度，可分为轻、中、重三度二）水肿的程度，可分为轻、中、重三度1.轻度水肿：仅见于 眼睑、眶下软组织、胫 前、踝部 ，指压后可见组织轻度凹陷， 平复较快。 2.中度水肿：全身组织均可见明显肿胀，指压后可出现明显或较深的凹陷， 平复缓慢。3.重度水肿：全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，甚至液体可随创口渗出， 胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液，外阴部明显水肿。八、皮下结节风湿小结 大关节附近，圆、无压痛囊蚴结节 皮下或肌肉内出现的黄豆至核桃大小的结节，其特点为圆形或椭圆形，表面平滑，无压痛，与皮肤无粘连，可推动，有一定弹性，数目多少不一（Osler小结 指尖、足趾，粉红色、压痛见于亚急性感染性心内膜炎九 皮下气肿 皮下气肿是指胸部皮下组织有气体积存。视诊可见胸壁外观肿胀，触诊可引起气体在皮下组织内移动，有捻发感或握雪感。 听诊可听到 “喳喳 ”声音，类似手指搓头发的声音，称皮下气肿捻发音。 临床见于肺部外伤或肢体有产气杆菌感染等十 湿度与出汗 皮肤的湿度（ moisture）与汗腺分泌功能有关，在气温高、湿度大的环境里出汗增多是生理的调节反应。在疾病的情况下出汗过多或无汗都具有诊断意义。如风湿病、结核病和布鲁菌病时出汗很多，甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症也经常伴有出汗。 盗汗：夜间睡后出汗十一 毛发 毛发 （ hair）的颜色、粗细、曲直、分布等常与种族、年龄、性别及疾病状态有关 病理性毛发减少：局部皮肤病变 ；神经营养障碍 ；内分泌性疾病；某些发热性疾病：如伤寒等 ；某些药物及放射线的影响 ； 病理性毛发增多： Cushing 综合症第三节 浅表淋巴结淋巴结的变化与许多疾病的发生、发展、诊断及治疗密切相关。淋巴结分布于全身，一般检查只能发现身体各部位浅表淋巴结的变化。健康人浅表淋巴结很小，直径不超过 0.2-0.5厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连 。一 表浅淋巴结的部位 耳前淋巴结：位于耳屏前方 耳后淋巴结：位于耳后乳突表面，亦称为乳突淋巴结 枕后淋巴结：位于枕部皮下 颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位 颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方 一 表浅淋巴结的部位 颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处 颈后淋巴结：位于斜方肌前缘 锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处 腋窝淋巴结：是上肢最大的淋巴结组群 二、检查顺序耳前 -耳后 -枕骨 -颌下 -颏下 -颈后 -颈前 -锁骨上窝 -腋窝 -滑车上 -腹股沟 腘窝。三、检查方法 ：视诊：不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。 触诊 ： 检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊 检查注意事项 尽量使被检查部位皮肤放松； 记录淋巴结的大小、质地、压痛、 活动等； 局部皮肤有无红肿破溃。 触诊时应取相互垂直的多个方向或转动式滑 动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别 颈前淋巴结检查锁骨上淋巴结检查 腋窝淋巴结检查三、临床意义（一）局限性淋巴结肿大1非特异性淋巴结炎： 质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。如：急性化脓性扁桃体炎、齿龈炎等。2淋巴结结核 ： 颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性，晚期破溃后形成瘘管，愈合后形成疤痕。3恶性肿瘤的淋巴结转移 胃癌 左锁骨上 Virchow淋巴结肺癌 右锁骨上淋巴结、腋下鼻咽癌 咽后淋巴结、颈深上淋巴结 乳腺癌 腋下、锁骨上转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。（二）全身淋巴结肿大遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，常见于白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、 SLE及某些病毒性感染如风疹等 。思考题1.试述皮肤黏膜颜色改变的临床意义。2.一患者面部、颊部、四肢均出现暗红色小点，直径 12mm，压之不退色，触诊时无疼痛，亦不高出皮面。问（ 1）该患者可能出现什么情况？（ 2）如何与蜘蛛痣、小红痣、皮疹相鉴别？3.试述水肿有哪几种？如何分度？4.试述浅表淋巴结检查方法和临床意义。第五章 头部第一节 头部（一） 头发（ hair） 粘液性水肿及抗癌药物 -弥漫性脱发 脂溢性皮炎 - 头顶部局限性脱发 神经营养障碍 - 常致斑秃 麻风、梅毒 - 眉毛与头发同时脱落 内分泌疾病 、席汉综合征 -眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落 脱发 毛发增多（二）头皮（二）头皮观察头皮颜色，有无头皮屑、头癣、观察头皮颜色，有无头皮屑、头癣、炎症、外伤及疤痕等。炎症、外伤及疤痕等。(三）头三）头 颅颅 （ skull） 注意大小、形状、头发、运动异常和小注意大小、形状、头发、运动异常和小儿的前囱情况儿的前囱情况 1 大小形态大小形态小颅：前囟过早闭合，大脑发育不全痴小颅：前囟过早闭合，大脑发育不全痴呆症呆症 巨颅：脑积水小儿巨颅：脑积水小儿 （落日现象）（落日现象）方颅：多见于小儿佝偻病及先天梅毒方颅：多见于小儿佝偻病及先天梅毒2 头颅运动： 颈椎病 帕金森病 Musset征3 颜面：椭圆形、方形、三角形第二节 面部器官(一 )眼 1.眉 (eyebrow) 眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉综合症）、二期梅毒、 粘液水肿等。2.眼睑（ eyelids）(1)水肿： 眼睑组织疏松，轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来，见于急、慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿（多限于一侧）及眼睑附近的皮肤炎症等。(2)眼睑下垂 双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力。单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等引起的第 lll颅神经损害。 （ 3）闭合不全 双侧 甲亢 单侧 面神经麻痹（ 4） 睑内翻 睑内翻指眼睑、特别是睑缘向眼球方向卷曲的位置异常。当睑内翻达一定程度时，睫毛也倒向眼球。因此睑内翻和倒睫常同时存在 。如沙眼所致瘢痕可形成3.眼球 (eyeball)(1) 眼球突出 双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进 1） Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂 2） Stellwag征：瞬目减少 3） Mobius征：辐辏运动减弱 4） Joffroy征：上视时无额纹出现单侧眼球突出见于局部炎症或眶内占位 (2)眼球凹陷 双侧凹陷见于严重脱水。单侧凹陷见于 Horner综合征和眶尖骨折。 (3)眼球运动检查方法：注意眼球运动幅度、灵活性、持久性，两眼是否同步，并询问病人有无复视出现。麻痹性斜视：由于支配眼肌运动的神经或眼外肌本身的器质性病变所致的斜视。见于动眼神经、外展神经受损时如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤等。 眼球震颤：双侧眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动，称为眼球震颤。多见于耳源性眩晕、小脑疾病等 。（ 4）眼内压 眼内压减低：眼球萎缩或脱水 眼内压增高：青光眼4.巩膜 (sclera) 正常为瓷白色或青白。黄染 可见于肝胆疾病、溶血 、胰头癌。5.角膜 (cornea) 注意角膜透明度、云翳、白斑、溃疡、血管增生等。6.结膜 (conjunctiva) 充血、苍白、水肿。7.瞳孔 (pupil) （ 1）大小：婴儿或老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大。光亮处瞳孔变小，阴暗处较大病理 变小：中毒、镇静药物、桥脑出血散大：阿托品、濒死大小不等：脑外伤、颅内占位、脑疝（ 2）形状椭圆形：青光眼或眼内肿瘤不规则状：虹膜粘连（ 3）对光反射（方法）直接，间接迟钝或消失 昏迷（ 4）集合反射（方法）集合反射消失 动眼神经功能受损(二 )耳1外耳 （ 1）耳廓： 注意耳廓的外形、大小、位置及对称性，有无畸形、瘘道、结节等。（ 2）外耳道：2中耳3乳突4听力注意外耳道有无红肿、溢液、流脓及疼痛，耳部有无小结及牵拉痛，乳突有无压痛。(三 )鼻 1鼻的外形2鼻翼煽动3鼻中隔4鼻粘膜及鼻腔分泌物5鼻出血 6鼻窦各鼻窦在面部的投影各鼻窦压痛检查如下1.上颌窦 - 医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于鼻翼两侧水平线与通过瞳孔向下垂直的交叉处，向后按压 。2.额窦 一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。3.筛窦 双手固定病人两侧耳后，双手拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压。（四）口腔1. 口唇2.口腔黏膜3.齿及齿龈 4.气味5.舌偏斜 舌下神经受损震颤 甲亢草莓舌 猩红热镜面舌 贫血及萎缩性胃炎毛舌 真菌地图舌 核黄素缺乏6.咽、扁桃体 充血、水肿 、溃疡、渗出物、假膜 及 扁桃体有无肿大、充血、分泌物。 急性咽炎： 咽部黏膜充血、红肿、黏液腺分泌增多。慢性咽炎： 咽部发红、表面粗糙、可见淋巴滤泡。 急性扁桃体炎时 ：可见扁桃体红肿，表面有黄白色渗出物或伪膜，容易剥离。 扁桃体按其大小可分为三度 一度扁桃体肿大不超过咽腭弓二度扁桃体肿大超过咽腭弓三度扁桃体肿大