-心肺脑复苏

心搏骤停与心肺脑复苏术 Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation,CPCR,一、心搏骤停： 原因 病情评估 早诊依据 ,二、心肺脑复苏 ： 基础生命支持； 高级心血管生命支持 心肺复苏后治疗,主要内容, 心脏骤停（cardiac arrest） 心脏停搏 ( asystole ) 心脏猝死（sudden cardiac death）,是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏。 是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏。 是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。 此定义强调了自然、快速、不被预知。,关 系 心脏骤停：是指循环、呼吸突然完全停 止的临床上最为紧急的危险状态。心肺脑复苏：是对心脏骤停所采取的急救措施，倘若抢救无效、则可称为猝死。 即： 复苏成功 复生 心脏骤停 复苏无效 猝死,猝死时限WHO曾规定发病24小时内为猝死，则心脏猝死占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死。 24H 目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因。 1H,发生率 在美国，每年有3040万人发生猝死，占全部心血管病死亡的50以上。 在北美和欧洲，每年有60余万人发生猝死。 在日本，每年也有4万人的死亡“出人意料”。 在中国，每年大约 260万人死于心血管疾病，每年因心脏病猝死的人数也逐年增多。 在台湾，每年有4400多人猝死，是世界之最（总人口2千万）。 所以：现场的紧急救护系统成为生死的关键。 心脏猝死的发病特点 多没有预兆 约 80发生于院外； 发生时间短 约在1小时之内死亡。,1985年6月12日华罗庚 因心脏病突发猝死于日本 东京国际学术会议讲台上，享年74岁。 （我国著名数学家，中科院院士，还于1984年以全票当选为美国科学院的外籍院士）,1995年5月8日邓丽君 因哮喘病发猝逝泰国清迈，时年四十二岁。 二十天后在全球华人歌迷目送之下长眠金宝山“筠园”。 （著名歌手，部分曲目至今流行）,1998年9月21日乔伊娜(Joyner) 年仅38岁，向来体健的“世界第一女飞人”却在家中睡眠时猝死于突发性心肌梗死，国际体坛无不为之叹惜。 （1988年的汉城奥运会上，她所创下的女子100米10秒49和女子200米21秒34的世界纪录至今无人企及）,2001年1月4日下午3点朱 刚 因心脏主动脉血管瘤破裂（马樊氏综合症、 Marfans - yndnome）猝倒在训练场中，抢救手术做了将近十二个小时，不幸去世。 （中国男排年仅30岁的前主力，著名川籍国手） 抢救地点-华西医大,2001年5月19日深夜梁 左 44岁的著名影视剧作家、因突发性心肌梗塞在北京家中猝然去世。 （主笔创作了我爱我家、虎口遐想、闲人马大姐、特大新闻等喜剧）,2003年12月9日柯受良 因哮喘病发作凌晨猝死于上海一宾馆里，时年50岁。 （台湾知名影视艺人，首创驾车飞越黄河） 转送医院上海6院,2004年4月8日杨 迈（Janmalm） 晚6点30分，54岁的爱立信(中国)公司总裁猝死在健身房跑步机上，系因心脏病所致。 （刚从上海出差回京，曾是瑞典皇家空军预备军官，一直有健身习惯） 转送医院北京协和,2004年7月27日陈天宇 西部商报报道：昨天，甘肃省03年高考理科状元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死 食物卡住气管？ （年仅19岁的北大才子、放暑假刚回家两天）省医院尽力抢救，真正死因须等尸解证实。,2005年02月25日向志雄 在会议室中突然昏倒就再没醒来，年仅51岁。至下午4时许，两个半小时的抢救未能成功，死亡诊断书上写的是 “猝死”。 （金牛区社保局局长，成都市模范党员，“孺子牛”） 抢救医院四川省急救中心,2005年3月15日小若宁 4月16-17日央视经济半小时连续专题报道 315消费者权益保护日这天，一场悲剧降临到可爱的小若宁身上，年仅1岁零7个月、因吸食果冻窒息死亡。 媒体标题：“杀人果冻”肆虐四年源于国家标准缺陷（从2000年起，年年都有多例发生） 此类事件，大都是由于3cm的小果冻引起的，这种果冻在不少国家已经停止生产 美国强制规定：球形果冻剖面4.45厘米，非球形果冻的剖面3.18厘米。韩国暂停了 4.5厘米以下的果冻的销售。4月20日晚CCTV播发我国于6月实施强制规定，限制果冻的形体。,2005年7月2日 古 月 晚11时，因突发大面积心肌梗塞，而猝死于广东佛山，享年66岁。 疑与天热、劳累后桑拿等有关。 著名特型演员，迄今扮演毛泽东次数最多者。,2005年8月18日 高秀敏 凌晨因心脏病突发，猝死在家中，年仅46岁。 著名笑星、小品演员，央视春晚主角之一。,球迷谨防“世界杯综合征”世界杯开赛才10天，已有 6 位中国球迷因熬夜看球 猝死 2006-06-20 08:15:48 （新华报业网讯）昨天，南京各大医院的专家提醒球迷，世界杯大赛的“十六强”将陆续产生，接下来的比赛更令人兴奋，南京球迷一定要谨防“世界杯综合征”，千万不能过度劳累，以免引发心力衰竭而危及生命。 昨天有消息称，世界杯自开赛以来，中国已有 6位球迷因熬夜看球不幸死亡。6 月13日晚，浙江一女球迷因过于激动突发蛛网膜下腔出血而猝死；6月9日晚，24岁的长沙青年看球时，过量饮用啤酒，情绪激动猝死。东南大学附属中大医院的有关专家称，世界杯开赛才10天，但“世界杯综合征”人群已开始增多。,经验教训： 重视：当地人口密集的公共场所都会放置心脏除颤仪等急救设施； 普及：当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救，复苏知识灌输到了公众。 美国采用短期学习以心肺复苏为主要内容的急救知识和技能班，通过考试后，可获得CPR培训证书。 在美国学校里，普遍开设复苏急救常识课程。 有两亿多人口的美国，20世纪末CPR受训的人数已达7000万（1/3） 。据统计，欧美国家因在现场应用了CPR技术，每天约有100多人幸免于死。,第一节 概 述一、引起心搏骤停的4种常见心律失常,心室颤动（室颤VF）无脉性室性心动过速PVT无脉性电活动PEA心脏停搏（心室静止）,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,无脉性室性心动过速：,有3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，QRS波群形态畸形，100-250次/分，心律基本规则，大动脉没有搏动。,心电-机械分离,electro-mechanical dissociation, EMD缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,心室停顿,ventricular standstill asystole cardiac standstill心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,心搏骤停结局（病理生理变化）,三种类型的血流动力学结局相同:心室有效循环停止全身性缺血缺氧心室颤动值得高度重视:心室发病率最高复苏成功率最高,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地。 30秒全身抽搐。 60秒自主呼吸逐渐停止。 3分钟开始出现脑水肿。 6分钟开始出现脑细胞死亡。 8分钟“脑死亡”“植物状态”。 强调“黄金8分钟”,第一节 概 述二、心脏骤停的原因 （一）心源性原因 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2.心肌病变 3.严重缓慢性心律失常和心室停顿。,（二）非心源性原因 1各种原因所致呼吸停止 2严重的电解质与酸碱平衡失调 3突然意外事件 4其他,心肌收缩力减弱心律失常心输出量降低 心搏骤停冠脉灌注不足,三、心脏骤停的临床表现及诊断,（一）临床表现（1）意识丧失和全身短暂性抽搐；（2）心音消失、脉搏摸不到、血压测不出；（3）呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随 后呼吸停止。（4）面色苍白或发绀；（5）瞳孔散大固定。,（二）诊断,意识丧失+大动脉搏动消失 心脏骤停的诊断即可成立，立即启动CPCR。,时间就是生命,复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关： 心搏骤停后CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,生命是人生最宝贵的！,第二节 心肺脑复苏,早年所谓的“复苏”主要指“心肺复苏” （CPR）。从心脏停搏到细胞坏死的时间脑细胞最短，因此维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”（CPCR）。心脏停博后4分钟内开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。心肺复苏指南：从2000年美国心脏协会AHA制定以来，5年更新一次，最权威、最适用、最有效，是全球复苏总的指导原则、通用标准。,2010年美国心脏协会心血管急救成人生存链包括5个环节：,（1）立即识别心搏骤停并启动急救反应系统；（2）尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；（3）快速除颤；（4）有效的高级生命支持；（5）综合的心搏骤停后治疗。,生存链Chain of Survival,尽早呼救并到达患者身旁。尽早进行徒手CPR。尽早进行电击除颤。尽早进行高级生命支持。,Early access Early CPR Early defibrillation Early advanced care,早进入急救程序 及早CPR 及早电除颤 及早进一步,心肺脑复苏,心肺复苏：针对心搏呼吸停止采取的抢救措施，利用胸外按压或人工呼吸等方法形成暂时的循环呼吸，为进一步救治赢得时间。脑复苏：心肺复苏的基础上，加强脑损伤的防治，促进脑功能的恢复。是指对心脏骤停病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施。 基础生命支持 BLS 基础生命支持 进一步生命支持 ACLS 高级心血管生命支持 延续生命支持 PLS 心搏骤停后治疗,一、基础生命支持 BLS （初级心肺复苏处理、现场急救） 徒手心肺复苏技术，CPCR中的第一阶段的CABD四步。主要目标：是向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间。,基础生命支持-基本程序,判断：意识、心搏、呼吸启动急症医疗服务系统心肺复苏的CABD C: Circulation 循环支持 A: Airway 开放气道 B: Breathing 人工呼吸 D: Defibrillation 早期除颤,判断意识并启动急救系统 1、判断有无意识（10秒）摇动肩部，呼唤名字， 同时速查有无呼吸。无反应者，立即掐压人中、合谷穴 5秒。,2、呼救若确定无意识，立即呼救！“ 救人哪！”同时，还应拨打“120”注意：告知 6W/6何 Who 何人 When 何时 Where 何地 What 何事 Why 何因 How 如何 让对方先挂电话,3、放置体位身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板上，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，解开衣物、领带等,C. (circulation)循环支持,原理：心泵学说 胸泵学说仅6080mm汞柱正常心输出量的1/41/330；2030ml/次X100次/分20003000ml/分循环血量,胸外心脏按压,判断脉搏颈总动脉10秒左边、右边的摸，不可用力不能摸桡动脉LR可不摸脉搏直接按压HCP10秒,先左边摸、再右边摸时间10秒，强弱判断与自己的指间动脉误为脉搏摸时力量不能太大，刺激颈动脉窦迷走神经-心跳停止,食指及中指先摸到喉结处,在向外滑至同侧气管与颈部肌肉所形成的沟中,按压观察颈动脉5-10秒。,婴儿：摸肱动脉,胸外心脏按压：部位,胸部正中乳头连线水平胸骨的下半部分,1点2指3掌根,沿肋弓移动,1点,3掌根,2指,双掌根重叠 肘关节伸直腰背力量压,成人按压的位置 胸部正中乳头连线水平 1点、2指、3掌根,用掌根压,胸外按压方法,双手交叉紧扣，指端翘起不离胸壁垂直按压肘关节伸直压与放相等至少100次/分深度至少5cm30：25周期约2分钟2分钟换人,深度：45cm髋关节为支撑点垂直按压,5cm,双肩前倾至患者正上方腰挺直,2人CPR100次/分，按压不间断、吹气810次/分，2分钟交换,婴儿胸外心脏按压的方法,1名复苏者 2只手指,婴儿胸外心脏按压的方法,2名复苏者： 2只拇指 ，进行胸部挤压,胸外心脏按压术 2005年指南要求事项 （2010年指南）（1）按压部位：两乳头连线中点的胸骨上。 （2）按压姿势：伸直上肢、肩手正对，身体重力，垂直下压。（3）按压幅度：45 cm (至少5cm) ，搏动有效 (应可触及颈or股动脉)。 （4）按压频率：至少100次min；压/通比例 = 302。（5）按压周期：在 30次内，保持双手位置固定，不要移动。（6）按压间隔：压松相等，间隔比例为11时可产生有效的 脑和冠状动脉灌注压。 （7）按压连贯：按压中尽量减少中断；每2min 更换按压者。（8）按压平面：硬质平面（如平板or地面）,2005年国际心肺复苏指南2010年,152,2000指南： 单152；双51 51 51 胸骨下1/3 胸骨中部 胸骨中部,A.（airway）开放气道清除口腔异物、假牙等（带手套：2005指南推荐）仰头举颏法压前额头后仰 + 托下颌颈伸直 + 张口 = 通畅气道 三步法：2005指南推荐,口腔异物：掏手法：固头、偏头、拇指、掏,清除口腔异物,仰头举颏：90度抬颌仰头（儿童50度、婴幼儿30度）,仰头举颏法,托下颌法,提颌法, 虽较复杂，但所有医务人员均应掌握,B. ( breathing ) 人工呼吸1、判断有无呼吸（600800ml)，即可使患者的动脉血氧分压保持在 75 mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上，已能提供机体维持生命所需要的氧气浓度。,口对口人工呼吸术 （2005指南要求事项） 首次吹气二口、时间应各 2秒 以上, 以后每次 人工呼吸时间 1s，避免强力快速吹大潮气量； （ 2000指南：迅速而强力 ） 每次吹气量500600 ml (6-7ml/kg)，胸部起伏+ 呼气时有气流为原则和有效； （ 2000指南：8001200 ml ） 按压30次、吹气2次（302） （ 2000指南 152 ） 呼吸频率 810次/分，不强调与按压同步，尽量 减少对按压的干扰,看胸部膨起气不能太多、太快：胃扩张1秒；胸腔压力增大,吸气头偏向一侧注意捏、放鼻,口对口鼻口对鼻,口对瘘道人工呼吸,口对面罩人工呼吸,口对面帐人工呼吸,口对管人工呼吸,气囊对呼吸面罩,环甲软骨压迫法:防止胃胀气、胃内容物返流及误吸。双人或三人方可实施,人工呼吸的有效指标,吹气时：病人胸廓扩张上抬；被动呼气时，可听到或用面颊部感觉到有气体排出,人工呼吸的注意事项：,（1）每次吹气量不要过大。（2）吹气时间占呼吸周期的13（3）吹气的同时不要按压胸部（4）口对鼻人工呼吸时，应保证病人口部闭紧，抢救者的口唇包住病人的鼻部（5）若病人尚有微弱的呼吸，人工呼吸和病人自主呼吸应同步（6）为防止交叉感染，可在病人口、鼻部覆盖纱布,D 、体外除颤 (Defibrillation),早除颤,电除颤越早越好: 室颤3min除颤， 70%-80%可恢复足够灌注心率心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤(粗颤)室颤的唯一有效治疗方法是电除颤除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低每延迟1min成功率下降7-10%。1min内除颤，存活达90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超过12min只有2-5%。数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(细颤、电机械分离、心室停顿),电击除颤机理,一定强度的电流瞬间通过心脏使所有心肌纤维同时去极化并处于不应期从而消除异位节律，恢复窦性节律,除颤电极部位,标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线前后位:胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角,胸骨右缘第二肋间,左侧第五肋间腋前线,电 除 颤,除颤器类型,自动体表除颤器(AEDs,automated external cardiac defibrillator) 普通非同步性体表直流电除颤器 :院内常用单相电能除颤电能(成人，体表) 首次200J，第二次200300J，第三次360J。儿童2J/kg。观察ECG，必要时35分内重复，或变换体位,AEDs:自动体外除颤仪,心律分析双重功能电极片语音和屏幕提示释放电流冲动2000年克林顿电视讲话，要求国会立法，普及推广AED，要求所有公共场所安放AED。,基础生命支持-效果判断,1.瞳孔：有效，散大回缩；无效，小大，固定。2.面色及口唇：有效，发绀红润；无效，变为灰白。3.颈动脉搏动：停止按压，搏动消失应继续按压；停止按压，脉搏仍跳动心跳恢复。4.神志：有效，眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增高。5.自主呼吸出现：如微弱，仍需人工呼吸。,基础生命支持-注意事项,1按压者的更换：2分钟一换，5秒钟。2预防胃胀气：影响肺呼吸及出现呕吐甚至误吸。吹气时间要长，气流速度要慢，从而降低最大吹气压。已发生者按压上腹部利于气体排出；呕吐者头偏向一侧。3心肺复苏的终止（1）院前心肺复苏的终止：恢复有效的自主循环；高级生命支持小组接手；对施救者或其他人员有危险；死亡。复苏终止的原则：非院前急救人员或现场施救者见证的心搏骤停；经过3轮心肺复苏没有恢复自主循环；没有除颤指征。（2）医院内心肺复苏的终止：考虑诸多因素。（3）临床死亡判断标准：患者对任何刺激无反应；无自主呼吸；无循环特征；心肺复苏30 分钟后自主循环仍不恢复，心电图为一直线，（三个导联以上）。,2005年国际心肺复苏指南主要变化,2005年指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序，并且在心肺复苏期间增加了每分钟胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇，尽快使用AED。,普及CPR救命技术是我们义不容辞的责任！救命的黄金时间掌握再第一目击者手中！,CPR操作八大步骤: 熟记！,现场是安全的！安全救护作好自我保护！才能进入现场！第一步：判断意识 轻拍肩部、重喊： “喂！你怎么了？” 10秒完成如果是小孩，就拍打脚后跟或是捏上臂。 不能摇晃；防颈椎伤，安全救护,第二步：呼救！如果没有反应，立即高声呼救：“快来人啊！有人昏倒了！我是红十字会的救护员,这位先生请你！帮忙打120！请懂救护的同志来帮帮忙!”。地点、人数 特援、复述 等（EMS）人证-法律依据2人：1人CPR、1人拿AED,120急救,第三步：患者体 位：无人先1分钟CPR在确认周边场地安全的情况下,应当立即着手实施救护. 马上把患者仰放在坚硬的平地上。若患者是俯卧或侧卧，抢救者应一手护颈，一手护躯体，把患者头颈身体在同一平面上转动，放平。翻身保护脊柱,第四步：开放气道：先解开患者的衣领，清除口腔的异物：双拇指固头、偏头、掏。 用仰头举颏法让患者的下巴与耳垂连线与地面成90度角，儿童成60度角，婴儿成30度角。,第五步：判断呼吸 3-5秒内完成。一看：胸部有无起伏二听：有无出气声音三感觉：有无气流拂面。（若有呼吸，立即判断脉搏，跳到第七步。）,不可超过5秒,第六步：无呼吸作人工呼吸吸一口气，捏紧患者的鼻子，对准患者的口吹气；如果是儿童，可以同时包住患者的口和鼻吹气。 要诀是“狮子大开口，咬定青山不放松”：如果嘴巴够大，肺活量够足的话，胸部有起伏；否则应是气未吹进或气道不畅通。连吹两次。,第七步：判断脉搏 10秒内完成。触摸一侧的颈动脉，在喉结旁边的一指处。若有正常脉搏，只做人工呼吸。LR：可不摸脉搏直接按压HCP：不能超过10秒,第八步：胸外心脏按压 右手中指沿左侧肋骨线上滑到交叉点，把食指与中指并排，然后左手掌根从锁骨中间下滑，与右手食指接触点停，双手掌根重叠（儿童用单手掌根，婴儿用中指、无名指）按压:30次。深度:成人4-5cm;儿童23cm和婴儿12cm或胸廓前后径的1/2-1/3,人工呼吸2次，胸外按压30次，交替着进行，直到救护人员赶来，才能顺利交接 或2分钟换人做,先吹2口再压30次,30：2反复5次约2分钟：实际吹12口气；压150次肺内有氧按压才有用特别是低氧SCA病人、窒息、溺水,再判断,无呼吸无脉搏：30：2反