疟疾-龙列明

1,广东医学院传染病教研室教案,授课教师：龙列明,2,疟疾 maloria,一、概述 按蚊叮咬 疟原虫 虫媒传染病 临床特征：间歇性、寒战、高热大汗二、病原学 间日疟 卵形疟复发 恶性疟 不规则 脑型疟 三日疟,3,生活史（一）疟原虫在人体内发育阶段 1、肝细胞内发育（红细胞外期） 子孢子 肝细胞 裂殖体 裂殖子多型性假说,吞噬细胞,红细胞,速发型：潜伏期短（1220日）,迟发型：潜伏期长6月11月 体眠状态（复发）,血流,一周,4,2、红细胞内发育（红细胞内期） （1）裂体增殖 裂殖子 小滋养体 大滋养体 裂殖体 裂殖子 周期性 间日疟48小时 间歇性发作 恶性疟36-48小时 三日间72小时不规则发热 （2）配子体形成 3-6代增殖 雌雄配子体 蚊体有性生殖,吞噬细胞,红细胞,红细胞,（环状体）,按蚊,5,（二）疟原虫在蚊体内发育阶段 1、有性生殖 配子体 偶合子 动合子 囊合子 2、孢子增殖 囊合子 成熟孢子囊 子孢子 人体,叮咬,6,三、流行病学 （一）传染源患者，带疟原虫者 （二）传播途径 按蚊叮咬传播媒介 中华按蚊平原 间日疟 微小按蚊南方山区 雷氏按蚊长江中下游 大劣按蚊海南岛山区(恶性疟) 少数输血传播 （三）易感人群（病后有一定免疫力，不持久） 普遍易感 种、株特异性 多次、重复感染 外来人口、流行区儿童,7,四、发病机制 1、红细胞破裂 裂殖子（疟色素） 多种细胞因子 代谢产物 寒战、高热、大汗（间歇性发作） 2、疟疾发病及症状的严重程度主要取决 于原虫血症的数量 恶性疟：侵犯各年龄红细胞20% 外周红细胞 106/mm3,血流,8,间日疟、卵形疟：侵犯年幼红细胞 25000个 / mm3 三日疟：感染衰老的红细胞10000个/ mm3 3、疟原虫长期存在体内： 生活史2个特点：数量巨大子代、抗原多样性 对子孢子的抗体对无性繁殖疟原虫无作用 抗无性繁殖阶段疟原虫的抗体不能对抗子孢子感染,9,4、带虫免疫：流行地区居民一生受过多次感染或发作仍未能具有有效保护性免疫，但出现严重疟疾机会少。 机制：未激发机体产生足够的细胞免疫，有效的体液免疫可明显减少原虫血症，彻底清除疟原虫感染主要依靠细胞免疫。,10,病理改变：单核巨噬细胞系统增生 间日疟 三日疟 恶性疟红内期增殖（内脏微） 血管内脏损害 脾：肿大、镜下：疟原虫、疟色素 长期、肿大明显、硬、切面青灰色 肝：轻肿大，肝细胞变性，Kupffer 细胞增生，疟色素，疟原虫 脑：水肿、充血、小出血点 镜下：疟原虫、疟色素、RBC,红内期增殖（周围血）,11,五、临床表现 潜伏期：间日疟 13-15天 三日疟 24-30天 恶性疟 7-12天 （一）典型疟疾发作（以间日疟为例）： 1、寒战期：突起102h，寒战严重 2、高热期：体温 40全身酸痛，乏力，面潮红，可呈烦躁，谵妄状态，持续2-6小时 3、大汗期：大汗，体温下降1-2小时，虚脱 4、间歇期：体温正常、无症状,12,三日疟 三日发作一次 卵形疟与间日疟似、轻 恶性疟 不规则热型、间歇性、内脏损害 （二）其他症状 体征 1、脾大、轻、软明显硬 2、肝大、轻、软 ACT 3、贫血、恶性疟明显 （三）脑型疟疾 1、恶性疟疾 4、颅高压、脑水肿 2、小儿、外来人口 5、脑水肿呼衰 3、诊治不及时,13,（四）复发，远期复发 半年（肝细胞内）红细胞复发 恶性疟、三日疟无复发（远期） （五）其他疟疾 1、输血疟疾 7-10日，临床发作 红内期治疗后无复发 2、婴幼儿疟疾 不规则发热 感梁性休克、脾大、贫血六、实验室检查 （一）血象 贫血 WBC正常或 （二）疟原虫 1、血涂片（薄片、厚片） 寒战时查 1多次 2、骨髓穿刺涂片 阳性率高,14,（三）血清学检测 DNA探针PCR 3-4周 4-8周高峰 流行病学调查七、并发症 （一）黑尿热 血管内溶血（急性） 1、G-6PD缺乏 2、抗疟药 伯氨喹啉 3、疟原虫毒素 4、人体过敏反应 （二）肾炎 1、急性肾小球肾炎 抗疟有效 2、肾病综合征 抗原抗体复合物/抗疟治疗无效,15,八、诊断 （一）流行病学资料 潜伏期1个月内 地区、季节病史 （二）临床表现 典型发作 （三）实验室检查：涂片查疟原虫 多次 （四）诊断性治疗：氯喹3日 控制发作九、鉴别诊断 （一）发热待查 败血症钩体、伤寒 （二）乙脑：小儿、高热、意识障碍、晕迷 抽搐、WBC 、疟原虫（一） （三）中毒痢：小儿、高热、抽搐、呼衰 特点：微循环障碍休克 WBC 大便镜检,16,十、治疗 （一）抗疟原虫治疗 1、常用抗疟药 （1）主要控制症状药物 奎宁：红内期裂殖体 氯喹：红内期（首选药物） 耐药性 心肌损害 青蒿素：抗耐药治疗 少耐药 TMP（磺胺增效剂）、磺胺类、 抑制叶政合成（抑制繁殖（合用）,17,（2）主要作用于防复发、传播药物 伯氨喹啉肝细胞内裂殖体 休眠子（防复发） 杀灭配子体（防传播） G-6-PD缺乏溶血 （3）主要预防用药 乙胺嘧啶裂殖体（各型疟原虫） 25mg一周（未成熟裂殖体红内期） 成熟裂殖体无效 2、疟疾治疗方案 1)氯喹 0.6(首剂加倍) 6-8小时0.3 2、3天各1次0.3,18,2)氯喹肌注 2.5mg/kg/小时1次 总量 2.5mg/kg 3）氯喹静滴 10 mg/kg/4小时 5 mg/kg/2小时 日2次 总量25 mg/kg 4）青蒿素 1.0 6-8小时0.5（首剂加倍） 2、3日各0.5 1次 耐氯喹 1）奎宁 0.65 3次/日 7-10日 2）甲氟喹 750mg 顿服一次 3）乙胺嘧啶+磺 胺多辛 3片1次,19,（3）预防复发、传播 伯氨喹 3片（39.6mg）1次/日 8日 恶性疟：2-4日杀配子体 查G-6-PD后服用 （二）对症治疗 1、脑型疟疾治疗：激素； 脑水肿 对症：高热 抽搐 2、黑尿热：停药；输液；激素； 输新鲜血；按肾衰处理,20,十一、预