凝血与抗凝血平衡紊乱

病理生理教研室,Coagulation and Anti-coagulation Disturbance,凝血与抗凝血平衡紊乱,掌握弥散性血管内凝血(DIC)、微血管病性溶血性贫血（MAHA）及裂体细胞的概念；掌握DIC的病因、发病机制，以及DIC时机体的功能代谢变化及其发生机制；熟悉凝血与抗凝血平衡的分子网络调节及器官调节，熟悉DIC的诱因、急性DIC的分期；了解血栓形成及止、凝血功能障碍的主要发病机制，了解DIC的诊断原则及防治原则。,学习目的和要求,Question：,第一节 正常机体凝血与抗凝血的平衡,Normal coagulation-anticoagulation homeostasis,Normal coagulation-anticoagulation homeostasis,凝血三个阶段,PK/激肽释放酶原: prekallikrein,KK/激肽释放酶: kallikrein,TF/组织因子: tissue factor,PF3/血小板因子3: platelet factor3,抗凝血系统,纤溶过程,凝血与抗凝血平衡的调节,VEC的抗凝作用 物理屏障，抑制pt活化聚集 产生、吸附抗凝物质：TFPI, AT-, TMVEC的促凝作用 产生及吸附凝血物质，分泌粘附分子（fibronectin FN, vitronectin VN,ICAM-1,VCAM-1)VEC对纤溶的作用: 促纤溶(t-PA)，抑纤溶(PAI)VEC对血管的作用: 舒张血管(PGI2,NO)，收缩血管(ET-1),Vasular endothelial cell,分子网络,凝血酶的双向调节,1、血栓形成(自学) VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性降低，血液流变学改变。,2、止、凝血功能障碍（自学） 血液凝固性降低，纤溶功能亢进。,3、弥散性血管内凝血DIC(disseminated intravascular coagulation),第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型,第三节,弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC),一、概念(Concept) DIC是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 机体凝血系统被激活，而引起的以凝血功能障碍为主要表现的病理过程。临床上表现为出血、休克、微血管性贫血和器官功能障碍。,第三节,Clinical Manifestations of DIC,弥散性血管内凝血,DIC病因,1,发病机制,2,DIC分型,3,功能代谢变化,4,诊断与防治原则,5,(disseminated intravascular coagulation, DIC),病因学 (Etiology),1,病因类型,诱因类型,促凝物质入血,组织损伤(TF),VEC损伤,血细胞破坏,启动内、外源性凝血途经,DIC的发病机制,2,1. 组织损伤, 大量TF入血,1. 组织损伤, 大量TF入血 凝血F，为263aa跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途经，可提高因子活性4万倍。,原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤机制：启动外源性凝血系统,组织 组织因子活性（/mg）肝脏 10肌肉 20脑 50肺 50胎盘 2000,2. VEC损伤原因：内毒素、病毒、缺氧机制：既可激活内凝途径，也可激活外凝途径：,2. VEC损伤,(1)+胶原而激活，启动内凝途径； (2)大量表达TF，启动外凝途经; (3)pt聚集，凝血过程加速； (4)VEC分泌TFPI、AT-、TM减少， 抗凝力量减弱。,3. 血细胞破坏,3. 血细胞破坏,(1) RBC的大量破坏 原因：溶血，自身免疫病 机制： ADP pt 激活，PF3 磷脂的释放(浓缩局限凝血因子 IIa),4. 促凝物质入血,4. 促凝物质入血,急性胰腺炎(胰蛋白酶)羊水栓塞异常颗粒物质(肿瘤细胞)外源性毒素（蛇毒、蜂毒）,首先血管内微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）, 使机体止凝血功能障碍，从而出现出血, 贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.,高凝状态,3P试验,3P试验： 即鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test）目的：检查X片段的存在原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合， 使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。 意义：DIC患者呈阳性反应。,D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。 一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。 原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，最后才能生成D-二聚体。 意义：反应继发性纤溶亢进的重要指标。但在原发性纤溶亢进时，血中FDP,但D-二聚体并不增高。 如子宫、肺、前列腺等富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。(大量Pln直接使FbgFDP, 故D-二聚体不高),D-二聚体检查,5,图9-3,图9-3 DIC的发病机制示意图,2,快慢分型,3,DIC时机体的功能代谢变化及机制,4,一、凝血功能障碍出血特点：出现在消耗性低凝期和继发性纤溶期，为 多部位出血，用一般止血药物无效，常为DIC的首发症状。 发生机理： （一）凝血物质消耗 （二）继发性纤溶亢进 （三）FDP的形成 FDP具有强烈的抗凝作用，可加强抗凝过程引起出血。大部分FDP均抑制血小板的粘附和聚集。 （四）血管壁损伤,实验室检查,二、循环功能障碍休克DIC 导致休克的机制：1. DIC引起微血栓形成-回心血量不足 出血-循环血量减少 心输出量下降 心肌缺血、缺氧-收缩力减弱2. DIC时激肽产生增多；补体系统激活；FDP产生增多 微动脉、毛细血管前括括约肌舒张，微血管通透性增加外周阻力下降，血管容量增加 有效循环血量减少 休克。,实验室检查,三、微血栓形成-脏器功能障碍 DIC-微血栓形成-器官缺血、缺氧-脏器实质细胞损伤-功能障碍,5,四、红细胞损伤微血管病性溶血性贫血,DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图）,DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维代表网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血称为微血管病性溶血性贫血。裂体细胞：DIC时发生的微血管病性溶血性贫血除了有一般的溶血特点外，周围血中可发现某些异型红细胞，如盔甲型、星型、新月型，称为裂体细胞，这种细胞可塑性低，易发生溶血。,皮肤肾肺脑心肝,多器官功能障碍,4,肾：急性肾衰-腰痛，少尿，蛋白尿，血尿肾上腺：皮质出血坏死华佛综合征 （Waterhouse-Friderichsen syndrome）肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭神经系统：头痛