危重症多发性神经病

危重症多发性神经病,ICU 周玉娟,概述:,危重病性多发性神经病（critical illness poly-neuropathy，CIP）的术语首先被更广泛地应用和描述是在20世纪80年代早期。主要是发生在不能脱机的患者。CIP是指在急性重症患者，如多器官功能衰竭（MOF）、严重感染以及系统感染反应综合征（SIRS），发生急性发作的、以运动神经轴索性损害为主的神经系统综合征。由于现代医学的进展和医疗条件的改善，为ICU 病房的危重患者提供了更好的条件来维持生命，但却增加了严重感染和MOF的发生率，而严重感染和 MOF又易并发CIP。,病因和发病机制：,CIP的原发病因主要是严重感染和MOF，特别是各种肺炎、创伤、大手术及大面积烧伤后的继发性感染。CIP为严重感染和MOF的一部分，但有人认为严重感染并非最重要的病因，因为在大部分伴有MOF的创伤性患者中，血培养为阴性，且在严格无菌的情况下仍可发生CIP，故CIP可能只是MOF的一部分。引起MOF的前提一般是炎症反应，而不是微生物。但微生物只是引起炎症反应的一条途径，引起炎症反应的其他还有中毒、创伤、缺血等。CIP通常与住院时间的长短及患者的年龄有关，一般住ICU 的时间越长，CIP 越重；年龄越大，越易发生CIP，与老年人的免疫系统功能降低有关。,病因和发病机制：,CIP发生的确切机制尚不清楚。一项前瞻性研究的多项回归分析表明：CIP与抗生素、营养状况、水和电解质、肝肾功能、肌酸磷酸激酶的水平均无相关性，而与血糖水平呈负相关，与血液中清蛋白水平呈正相关。在严重感染和MOF综合征中，常发生血糖水平升高和白蛋白降低，这两种变化引起神经缺氧，从而导致周围神经功能的恶化。近来的研究发现肿瘤坏死因子是引起全身器官功能障碍的介质，可损害血-神经屏障，使神经发生缺血性改变；也可干扰维持神经和肌细胞跨膜电位的耗能过程。 CIP的发病率在有严重感染和系统炎症反应（SIRS）的病人中最高可达100%，神经肌肉病一般是选择性地累及成年不能脱机的患者。也可发生在昏迷、瘫痪和腱反射缺失的患者。,病例资料,患者，女性，89岁，于5月31日以冠心病，慢性心房纤颤收入我院。入院后给予活血化瘀，强心，利尿等治疗。6月15日因急性型呼吸衰竭行气管插管后转入我科行机械通气，于6月17日拔除气管插管，6月25日凌晨患者出现胸闷，气喘，心率增快，神志曾嗜睡状，并出现四肢无法活动，肌力为0级，再次行气管插管，机械通气，并予以强心利尿扩冠抗炎等支持治疗。7月5日行气管切开，患者现在仍是呼吸机辅助呼吸，机械通气模式SIMV+PS,F18次分，VT480ml，PS18H2O，FiO235。神志清楚，自主呼吸微弱，四肢肌力仍是0级，肌张力低。,辅助检查,1、电生理检查，CIP患者肌电图表现为原发性轴索变性。2、肌肉活检：肌肉活检标本在光镜下可见到肌纤维不同程度的变性坏死萎缩再生3、血肌酸激酶：基本正常，但偶有升高。可高达1000UL4、脑脊液检查：基本都正常，偶见蛋白轻度升高。,诊断及鉴别诊断,当患者出现不能以原发病解释的四肢迟缓性瘫痪，应考虑有CIP的可能，但须有以下常见病的鉴别：1、低钾血症：危重症患者常有电解质紊乱，其中低钾血症可致四肢无力，可依血钾降低，心电图T波低平，出现U波，校正电解质紊乱后临床症状缓解以资鉴别。2、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病：脑脊液检查出现蛋白细胞分离现象以资鉴别。3、多发性肌炎：通常起病缓慢，在数周或数月内出现四肢近端肌无力伴压痛，逐渐加重。肌肉活检可见骨骼肌炎症改变以资鉴别。4、重症肌无力：该病特征为受累肌肉易于疲劳，涉及颅神经支配肌较为多见。,临床表现,成人和儿童均可发病，多在危重症病后数天至三周左右。临床表现为对称性多发性神经病，运动感觉均受累，以运动症状为主，多无颅神经受损及自主神经功能障碍表现。病情可轻可重，轻者表现为电生理检查异常，重者可致四肢松弛性瘫痪，腱反射消失，甚至是呼吸肌瘫痪。但无明显的感觉障碍。,治疗,积极防对于CIP的预防是至关重要的，要积极地治疗潜在的脓毒血症/SIRS。加强高血糖的胰岛素控制在危重症患者。保持血糖水平于4.46.1mmol/L之间，可减少CIP44%的发生率。多器官衰竭和（或）革兰阴性脓毒血症后存活的患者应用免疫球蛋白可能预防或减轻CIP。另外，应加强物理疗法、预防褥疮、预防深静脉血栓和其他的重病特别护理。患者出ICU之后，应该积极进行康复治疗。CIP患者应慎用类固醇激素和神经肌接头阻滞药。 治原发病，治疗原发病,护理诊断,低效性呼吸形态：与呼吸肌无力有关废用综合征：与四肢肌力0级，无法自主活动有关清理呼吸道无效：与插管，咳痰无力有关焦虑：与对ICU陌生环境和对疾病知识不了解有关有肺部感染的危险有深静脉血栓的危险有压疮的危险,护理目标,护理措施,一、低效性呼吸形态和清理呼吸道无效1、首要需要做好气道护理，患者呼吸肌无力，应至少2小时给予翻身，拍背，吸痰。2、设置好呼吸机参数，及时处理呼吸机报警。3、,废用综合征,加强早期康复锻炼：生命体征平稳，神经系统症状不再加重。24至48小时后就可以进行康复锻炼至少每两小时翻一次身，防止压疮和肺部感染的发生,肢体康复,保持良知位，可保护肩关节，防止半脱位，防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋，预防和缓解肢体痉挛。,平卧位,患者肩部下方应垫小的软枕，使肩部上抬前挺，上肢离开躯干外展，外旋位，肘部伸直，腕背屈，掌心向上，五指分开，下肢大腿或膝关节外侧垫一软枕，防止髋关节外展外旋,患侧卧位,患者肩胛带前伸，防止肩关节因受压而产生疼痛，肩关节屈曲90，屈肘，前臂旋后，腕背伸，手指伸展。腰部放软枕支撑。患者下肢伸展，膝关节轻度弯曲，健侧下肢髋关节膝关节屈曲，下面垫一个枕头。,健侧卧位,患者上肢向前伸出，肩关节屈曲约90，下面用枕头支持，手放在枕头上维持拇指外展四指伸展位。健侧上肢可自由摆放，患侧下肢髋膝关节轻度屈曲，背后挤放一枕头，使躯干曾放松状态。踝关节处呈中立位，防止 屈内翻,功能锻炼,给予被动运动，以保持关节活动范围，防止肌肉，结缔组织挛缩，预防深静脉血栓的形成和组织粘连。对于肌张力低的病人，要保护各关节，特别是肩关节，防止翻身起坐时损伤，在被动活动时，避免过分运动；对肌张力高的患者，避免异常刺激，动作应缓慢，轻柔，可适当增加被动运动和牵拉。输液时尽量避免患肢和关节，防止局部肿胀发生。,上肢被动运动：,肩部运动：一手托住患者上肢肘部，一手将患者上臂外展，复原再向前做上举动作；动作要轻，活动范围要小，肩关节以不过90度为好，因瘫痪初期关节周围肌肉松弛，要防止被动运动造成关节损伤和脱位。前臂运动：一手托住患者手腕，掌心向上，另一手托住肘关节，抬起前臂向上臂靠拢，做屈曲伸展动作，伸直前臂再做前臂内旋转动作；手部运动：一手握住病人手指，另一手握住前臂远端手腕上，帮助病人手腕屈伸运动，再帮助病人做手指的屈伸运动；按摩运动：上肢平伸，由上向下进行按摩，可先自肩部周围开始，然后上臂、前臂、再按摩手部。,下肢被动运动：,勾腿运动：抬起病人一条腿，伸膝关节保持伸直位，一只手托住小腿下部，另一只手握住脚底前方，向前推脚前掌部，足尖勾起，再向后使脚面绷起。转足运动：保持以上姿势，手推脚底前部，由外向内，再由内向外做旋转运动。伸腿运动：一手托住踝部，一手握住膝部使大腿抬起；小腿下垂，一手按膝，一手顺势将腿抬起，使腿伸直。绕膝运动：一手托住腘窝，另一手握脚心，由外向内，再由内向外绕膝运动。压腿运动：一手扶膝，一手扶小腿前下部，保持屈膝收腿姿势，将小腿压向大腿，大腿压向胸部。转髋运动：两个手同时扶膝，由右向左，再由左向右做关节转动，并可根据病情逐渐扩大运动范围。下肢按摩：将腿平伸，两手按住大腿上部由上至下做镊式按摩。,一般情况下，每天被动活动24次，每次做同一动作56遍，开始做时动作要轻，幅度不宜过大，以患肢不痛为原则。每日肌肉按摩5-6次，每次20-30分钟,心理护理,重视心理康复的作用，以心理康复促进机体康复，护士通过语言鼓励患者发生自身