病态肥胖产妇剖宫产麻醉管理-2011-03

病理性肥胖产妇剖宫产麻醉管理,概 述,一般产妇剖宫产麻醉管理病理性肥胖产妇剖宫产麻醉管理产科麻醉并发症,一般产妇剖宫产麻醉管理,剖宫产指征,反复试产产程过长试产失败难产先露异常横产式臀先露多胎妊娠,胎儿窘迫疾病恶化先兆子痫心脏疾病肺部疾病出血前置胎盘胎盘早剥,麻醉选择,区域麻醉 全身麻醉 局部麻醉,围麻醉期产妇体位,腔静脉受压 子宫胎盘血流灌注的3个机制静脉回心血量 CO和BP子宫静脉回流受阻 子宫静脉压 与 子宫动脉灌注压主动脉或髂动脉受压 子宫动脉灌注压力,围麻醉期 产妇体位,避免腔静脉受压 Kinsella SM. Editorial. Lateral tilt for pregnant women: why 15 degrees? Anaesthesia 2003, 58: 835-7,血小板计数,常规产时血小板计数检查不能减少产妇麻醉并发症可疑的先兆子痫或凝血障碍子痫 -plt 80109/L Moodley J, et al. Br J Obstetrics and Gynaecology, 2001,108: 37882.,预防误吸,麻醉诱导前2h应用清洁液固体食物禁食 68 h 以下情况禁食时间更长病态肥胖，糖尿病，困难气道胎心率图异常 抗酸药，H2 受体拮抗剂和灭吐灵（甲氧氯普胺） 减少产妇并发症,剖宫产麻醉措施(1),患者仰卧位，右臀垫高将子宫推向身体左侧预先吸入100% O2 35 min 准备手术按压环状软骨，采用快速顺序诱导 propofol, 2 mg/kg (or thiopental 4 mg/kg) succinylcholine, 1.5 mg/kg 合并低血容量或哮喘患者以氯胺酮1mg/kg代替硫喷妥钠,剖宫产麻醉措施(2),只有根据PETCO2图确定气管导管位置后方可开始手术避免过度通气 (PaCO235 kg/m2 颈围16英寸(40.64 cm) 频繁/大声打鼾 睡眠中呼吸暂停 睡眠中频繁憋醒 白天严重嗜睡,麻醉前评估,气道评估 Mallampati分级 张口度 颈围 牙齿情况 甲颏间距 下颌前移是否受限,麻醉对肥胖产妇气道的影响,肥胖孕妇的解剖变化使困难插管、低氧血症风险增加 镇静催眠药、阿片类药物可加重上呼吸道梗阻，甚至诱发或加重呼吸暂停仰卧位、使用吸入麻醉药、肌松药导致FRC进一步减少，导致低氧血症,分娩镇痛(1),准备 建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺置管选择适当袖带 上臂过粗者可以采用前臂必要时做有创监测方便血气分析穿刺体位 采取坐位，B超有助于识别棘突间隙,分娩镇痛(2),硬膜外间隙确定 常难以预测，可借助B超腰硬联合分娩镇痛 代替传统硬膜外镇痛 导管移位 坐位穿刺置管改侧卧后再固定导管不慎穿破硬脊膜 蛛网膜下腔镇痛,分娩镇痛(3),产妇有镇痛要求即可开始实施分娩镇痛 产房配备应急的人力和器械困难气道的设备随时可用 产妇和新生儿心肺复苏设备随时可用,分娩镇痛方法,静脉药物镇痛局部麻醉镇痛吸入麻醉镇痛经皮电刺激（TENS）针刺水疗精神疗法,局部和区域阻滞技术,局部浸润（Local infiltration）阴部阻滞（Pudendal block）宫颈旁阻滞（Paracervical block）椎旁阻滞（腰交感阻滞，lumbar sympathetic block）硬膜外阻滞（腰、骶，Epidural, lumbar or caudal）蛛网膜下腔阻滞（Spinal）腰硬联合阻滞（CSE,Combined spinal-epidural）,区域镇痛对胎儿/新生儿的影响,子宫血液灌注良好 严重的低血压：可能对胎儿造成危害局麻药毒性：非常罕见的副作用胎心（FHR）变化周期性变慢（由于区域镇痛导致母体儿茶酚胺水平下降）Apgar评分和酸碱平衡状态不受影响现有药物对新生儿神经行为学影响尚缺乏研究,PCEA推荐方案,负荷剂量0.125%布比卡因+芬太尼25 g, 8 -15ml持续剂量0.04 -0.065% 布比卡因 + 芬太尼 2 g/ml5 -15 ml/hr追加剂量5 -10 ml锁定时间 15min,Nielsen et al. Anesth Analg, 1996,83:7426Palmer et al. Anesth Analg, 199,88(3):577-81Riley et al. Anesthesiology, 1999,A1054Eberle et al. Am J Obstet Gynecol, 1998, 179:150-155,CSE vs.Epidural镇痛后胎儿心率变化,胎儿心动过缓的原因,疼痛缓解 循环肾上腺素减少 子宫张力增加 子宫血流减少 胎儿心动过缓,一旦胎心缓慢，应立即处理,子宫左倾改变产妇体位给氧停用缩宫素！ 硝酸甘油：400 g 舌下含服或100 g iv 特布他林（舒喘灵）：0.25 mg皮下注射治疗低血压：静脉给予麻黄碱,剖宫产麻醉,麻醉目标防止误吸如无禁忌首选椎管内麻醉 准备（人员、设备、监测和体位）仔细评估和管理呼吸道减少心血管应激，积极处理高血压慎用椎管内、口服或者静脉阿片类药物,麻醉选择,剖宫产麻醉,蛛网膜下腔麻醉,硬膜外麻醉,腰硬联合麻醉,全身麻醉,蛛网膜下腔麻醉,起效快、效果可靠和使用率高 穿刺困难、局麻药扩散过广、血流动力学不稳定和不能延长麻醉时间产妇臀部过大形成头低位，导致局麻药头侧扩散过快,硬膜外麻醉,优点 追加药物延长阻滞时间、减少运动过度阻滞、血流动力学较稳定和可用于术后镇痛椎管内麻醉穿刺失败与产妇BMI有显著相关性 阻滞平面高度与BMI和体重成正比，而不是身高,Strum EM, et al. Anesth Analg, 2004,99:1848-53,腰硬联合麻醉,麻醉效果快速而满意延长阻滞时间血流动力学较稳定可用于术后镇痛,腰硬联合麻醉,低剂量布比卡因,De Simone CA, et al. Reg anesth, 1995,20:90-4Choi DH, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2000,44:214-9Vercauteren MP, et al. Anesth analg, 1998,86:989-93Langesaeter E, et al. Anesthesiology, 2008,109:856-63,腰硬联合麻醉,最佳用药方案,Dahl JB, et al. Anesthesiology, 1999,91:1919-27,低血压预防,低血压可以影响子宫和绒毛间血流，引起胎儿缺氧、酸中毒和新生儿抑制 扩容治疗，积极的治疗或预防性使用升压药 减少腰麻用药量与麻黄碱相比，用去氧肾上腺素改善产妇血流动力学和胎儿酸碱值更有效,NganKee WD, et al. Anesth Analg, 2008,107:1295-302,低血压的预防,Ngan Kee WD, et al. Anesthesiology, 2009,111:210-1Tsen LC, et al. J clin anesth, 2000,12:378-82Sarvela PJ, et al. Anesth Analg, 1999,89:1257-62,疼痛 阿片类复合非甾体类抗炎药更有效瘙痒 静注4mg纳布啡恶心呕吐 静注50mg赛克利嗪（Cyclizine哌嗪类抗组胺药）比8mg地塞米松效果更好寒颤 静脉应用杜冷丁25mg、可乐定150g、多沙普仑100mg、酮色林10mg（5-羟色胺2受体阻断药）或阿芬太尼250g,Wilder-Smith CH, et al. Anesthe Analg, 2003,97:526-33,Szarvas S, et al. J Clin Anesth, 2003,15:234-9,全麻诱导（1）,将患者的肩背部和头部垫高，使胸骨切迹与外耳道在同一水平线颈、肩和胸部合适的体位是插管成功的关键,全麻诱导（2）,头高25，吸纯氧至少3min或做4次深呼吸面罩通气或气管插管困难的危险因素 Mallampati分级3级 颈围40cm 下颌前移受限 严重的OSAHS孕妇肥胖、胸部前后径增加、气道水肿和胸颏间距减少会增加困难插管的风险,全麻诱导（3）,可采用清醒纤支镜气管插管上呼吸道表面麻醉，谨慎给予镇静镇痛药物使用插管型喉罩（ILMA）具有较高的插管成功率,Rahman K, et al. Anesthesia, 2005,60: 168-71,麻醉维持,用药量根据去脂体重计算 去脂体重=125%理想体重谨慎使用中长效阿片类药物肌松药可选择司可林（1.0-1.5mg/kg，不超过200mg）麻醉苏醒、拔管和恢复是至关重要的阶段,Lemmens HJ, et al. Anesth Analg, 2006, 102: 438-42,全身麻醉,催产素使用三原则3IU负荷剂量催产素（快速输入，非冲击剂量，慢于15秒）3分钟评估间隔（若子宫张力不足，静注3IU补救剂量催产素）3倍总量催产素（初始剂量+2补救剂量）3IU维持剂量催产素（3IU/L以100mL/h输注）维持8小时当发生子宫持续收缩乏力时，选择3种药物（麦角新碱、卡前列素和米索前列醇）,Tsen LC, et al. Int J Obstet Anesth, 2010, 19(3):243-5,术中及产后出血危险因素,Bateman BT, et al. Anesth analg, 2010,110:1368-73,术后监测（1）,肥胖患者增加并发症风险 低氧血症 肺不张 深静脉血栓 肺栓塞 肺炎、肺水肿 术后子宫内膜炎 伤口感染 伤口裂开,术后监测（2）,改善肺功能和防止深静脉血栓 早期下床活动、胸部理疗和良好术后镇痛是预防并发症的关键 硬膜外应用吗啡促进早期下床活动、减少肺部并发症和缩短住院时间,ASA关于肥胖患者监测建议OSAHS患者尽量减少阿片类药物使用椎管内麻醉时必须权衡使用阿片类药物的利与弊若PCIA使用阿片类药，应谨慎使用，避免连续输注使用非甾体类抗炎药或其他药物，减少阿片类药用量OSAHS患者辅助吸氧，直到呼吸空气能维持血氧饱和度OSAHS患者从恢复室转出后应连续监测血氧饱和度,产科麻醉并发症,孕产妇死亡率（世界）,孕产妇死亡率（中国）,中国孕产妇死亡率变化趋势图,增加产科死亡率的危险因素,高龄孕妇增多有合并症的孕妇增多病态肥胖增多，程度增大先心病及慢性疾病者寿命延长，怀孕率增高双胞胎，多胞胎率增加,全麻,局麻,vs,全麻 vs 区域麻醉,GA,RA,Overall,Davies JM, et al. anesthesiology, 2009,110: 131-139.,全身麻醉气道管理（1）,体重增加代谢和氧耗增加 膈肌活动受限 呼吸模式以腹式呼吸为主 残气量下降明显，闭合气量改变不大呼吸道毛细血管扩张，粘膜充血,全身麻醉气道管理（2）,87名孕妇不同时间点Mallampati分级,Boutonnet M, et al. Br J Anesth, 2010,104: 67-71.,全身麻醉气道管理（3）,Mallampati分级IIIIV 是困难气道的独立危险因素,全身麻醉气道管理（4）,1979年1990年 插管困难是导致麻醉相关孕产妇死亡的首要原因 2003年2005年 全欧洲无一例孕产妇麻醉诱导时插管困难引起死亡的报道,Hawkins JL, et al. Obstet Gynecol Surv, 1997, 52:408409.Cooper GM，et al . Br J Anaesth, 2008, 100:1722.,全身麻醉气道管理(5),认识加深、全面重视局部麻醉率提高紧急情况下喉罩的使用气道管理能力提高气道管理设备改进困难气道处理流程化,全身麻醉术后气道管理(1),密歇根（1985年2003年）麻醉相关孕产妇死亡：8例麻醉诱导时通气困难孕产妇死亡：0例麻醉苏醒/PACU时气道梗阻孕产妇死亡：5例欧洲（2003年2005年）麻醉相关孕产妇死亡：6例麻醉诱导时通气困难孕产妇死亡：0例麻醉苏醒/PACU时气道梗阻孕产妇死亡：3例,全身麻醉术后气道管理(2),提高对术后气道梗阻危险性的认识在麻醉苏醒期、病人转运过程中、术后第一天连续监测脉搏血氧饱和度对肥胖或呼吸睡眠暂停综合征者可使用呼末二氧化碳监护仪,全身麻醉返流误吸(1),腹压增高胃容量减少胃上抬由垂直位变为水平位黄体酮升高，食道和胃括约肌的张力下降，胃蠕动减弱，排空时间延长胎盘胃泌素分泌引起胃酸高分泌,全身麻醉返流误吸(2),20世纪50年代孕产妇分娩中返流误吸致死率为1:42 000美国每年约100位孕妇死于返流误吸1990年2003年ASA 仅记录了2例孕产妇返流误吸病例,全身麻醉,尽可能采用区域麻醉，避免全麻风险准备好通气与困难气道的急救设备熟练掌握困难气道的操作流程充分吸氧去氮使用药物预防返流误吸制酸剂H2受体阻滞剂甲氧氯普胺 （胃复安）快速序贯诱导（环状软骨施压）使用较细的气管导管加强术后气道监测,区域麻醉,低血压 神经损伤 感染 心跳骤停,区域麻醉低血压,发生率：20100产妇不适：恶心、呕吐子宫胎盘灌注不良胎儿酸中毒 处理左侧卧位/子宫推向左侧下肢加压包扎静脉液体负荷血管活性药物减少局麻药用量,血管活性药物,麻黄素 or 苯肾上腺素？,血管活性药物,麻黄素 or苯肾上腺素？,Kee WDN, et al. Anesth Analg,2008,107:12951302.,50 g blous 注意产妇心率,减少局麻药用量,布比卡因？ 阿片类？ 剂量？,减少局麻药用量(1),组1： 重比重布比卡因9.5mg + 舒芬太尼 2.5g组2： 重比重布比卡因6.5mg + 舒芬太尼 2.5g,Van de Velde M, et al. Anesth Analg, 2006, 103: 187190.,减少局麻药用量(2),Leo S, et al. Anesth Analg, 2009, 109: 16001605.,30%,55%,70%,组1：重比重布比卡因7mg + 吗啡 100 g组2：重比重布比卡因8mg + 吗啡 100 g组3：重比重布比卡因9mg + 吗啡 100 g,减少局麻药用量(3),Turhanoglu S, et al. J Anesth, 2009,23:353-357.,组B：等比重布比卡因10mg组BF：等比重布比卡因4mg+芬太尼 25 g,减少局麻药用量(4),等比重布比卡因（+ 芬太尼10g + 吗啡200g ）ED 50 (operation) = 7.25 mgED 95 (operation) = 13.0 mg重比重布比卡因（+ 芬太尼10g + 吗啡200g ）ED 50 (induction) = 6.7 mgED 95 (induction) = 7.6 mgED 50 (operation) = 11.0 mgED 95 (operation) = 11.2 mg,Ginosar Y, et al. Anesthesiology, 2004, 100: 676682.Carvalho B, et al. Anesthesiology, 2005, 103: 606612.,减少局麻药用量(5),腰麻复合硬膜外阻滞 布比卡因57mg +芬太尼 25 g,Roofthooft E, et al. Curr Opin Anaesthesiol, 2008,21: 259262.,神经损伤(1),Tsen LC. Int Anesthesiol Clin Fall, 2002, 40:67- 88.Davies JM, et al. anesthesiology, 2009,110: 131-139.,1990年前、后产科麻醉相关并发症比率1990年至今产科麻醉相关神经损伤分类表,发生率： 1:26001:500000,神经损伤(2),超声引导下脊麻/硬膜外阻滞最佳穿刺点可测量进针点至黄韧带的距离：进针深度目视下进入间隙：最大程度地减少直接损伤脊髓的可能麻醉进入了可视时代,神经损伤(3),神经损伤(4),感染（1）,发生率极低脑膜炎、蛛网膜炎、脓肿形成硬膜外脓肿通常源于皮肤感染；脑膜炎则通常源于口腔内的细菌Schneeberger PM等报道了4例草绿色链球菌脑膜炎同一位麻醉医师咽喉炎穿刺操作时未戴口罩,Schneeberger PM, et al. Infection, 1996; 24:29 - 33.Baer ET. Anesthesiology, 2006,105:381 - 393.,感染（2）,卸下珠宝首饰 洗净双手，推荐使用含有酒精的清洗剂 戴无菌手套、戴口罩 无须穿无菌衣 短期硬膜外留置导管无须使用细菌过滤器,Hebl JR. Reg Anesth Pain Med, 2006,31:311 - 323.,心跳骤停（1）,大多数发生心跳骤停的病人 ASA III,1983-2002 年 Mayo诊所 神经阻滞麻醉心跳骤停： 26例（2.9 : 10 000） 全身麻醉心跳骤停： 29例（0.9 : 10 000）,Kopp SL, et al. Anesth Analg, 2005, 100:855 - 865.,心跳骤停（2）,机制不明全脊麻副交感神经系统兴奋，心动过缓脊麻下，心跳骤停的病人儿茶酚胺释放减少布比卡因的毒性动物实验腰麻时发生的心跳骤停，仅在静脉使用肾上腺素治疗下，冠脉血流才能恢复提示：腰麻、硬膜外麻醉时发生的心跳骤停，应早期使用肾上腺素治疗,Rosenberg JM, et al.Crit Care Med, 1998, 26:533-537.,心跳骤停（3）,布比卡因的毒性作用心肌收缩力下降严重心律失常预防与治疗密切监测心电图使用试验剂量硬膜外分次注射避免使用高浓度的布比卡因避免静脉内注射20% 脂肪乳剂,Weinberg GL. Anesthesiology, 2006, 105:7-8.Weinberg GL, et al. Anesthesiology, 2008, 108:907-913.,Company Logo,脂肪乳疗法(IIa, B) 控制气道后剂量给予负荷量1.5 ml/kg 20% 脂肪乳循环稳定后输入脂肪乳0.25 ml/kg/min 不少于10min若循环不稳定，考虑再次输入负荷量， 输注速度增加至0.5 ml/kg/min推荐极限剂量30 min内不超过10 ml/kg丙泊酚不能代替脂肪乳(III, C)脂肪乳和血管活性药物无效，应该实施CPR(IIa, C),PRMR=pregnancy-related deaths per 100,000 live births,1979-861987-90,Bleeding Embolism PIH Infection Cardio Anesthesia other -myopathy,心跳骤停可能的原因,羊水栓塞肺栓塞出血（包括子宫破裂）心肌梗死，心肌病高位腰麻(或硬膜外麻醉)椎管内阿片类药引起的呼吸抑制局麻药过量或中毒,产科麻醉发病率和死亡率,重要问题,孕妇心脏突发事件时应该怎样实施心脏护理 (CPR和ACLS) ？我们还可以采取其他什么措施吗？,孕妇心肺复苏术,子宫置于身体左侧 怎么做？尽早作气管插管 4分钟内剖宫产如妊娠20周 同时抢救产妇和胎儿早期开胸心脏按摩 (15 min)考虑心肺分流术: 羊水栓子，局麻药毒性,标准的ACLS (通常心脏除颤)加上:,最佳结局,5 min内完成分娩,早期气管插