恶性肠梗阻患者镇痛治疗

恶性肠梗阻患者的镇痛治疗,李 博第 二 炮 兵 总 医 院 肿 瘤 科,恶性肠梗阻的概况,恶性肠梗阻(malignant bowl obstruction, MBO)是指原发或转移性恶性肿瘤造成的肠梗阻总体发生率5%43%卵巢癌(5.5%51%)、胃癌(30%40%)、结直肠癌(10%28)小肠梗阻(50%61%)多于大肠梗阻(33%37%),恶性肠梗阻病理生理,肠内容物部分或完全通过障碍,肠道扩张,恶心呕吐,蠕动增加,腹痛,恶性肠梗阻的手术治疗,手术是解除肠梗阻最有效最直接的方法手术方案包括松解粘连、肠段切除、肠段吻合及肠造瘘评价指标包括 症状的缓解程度(疼痛/恶性/呕吐) QOL(经口进食/接受固体食物/梗阻持续缓解60天) 生存时间60天,NCCN 2011,恶性肠梗阻手术治疗的评估,生存时间非肿瘤因素引起的梗阻如粘连、放疗后挛缩或疝局限的肿瘤性因素评估患者的潜在获益如患者可以进食、减轻疼痛、脱离住院治疗(回家或安养院),NCCN 2011,病情简介,女性，75岁2010年2月腹痛表现，腹泻与便秘交替结肠镜示距肛门25cm肿物术中见肿瘤与周围广泛粘连，并有右卵巢转移，姑息手术FOLFOX6化疗3周期,病情简介,10月症状反复，再次姑息手术，术中见左卵巢侵犯卡培他滨口服不能耐受逐渐出现腹痛腹胀表现，间断有恶心呕吐，大便间隔较长,病情简介,梗阻不能去除患者肠梗阻特点,肿瘤复发患者更多见KPS评分较低肛门停止排气排便发生率19.2% vs 47.5% (p0.05)多为不全梗阻症状反复发作,恶性肠梗阻腹痛特点,肠道内容物增加引起的胀痛肠道加速蠕动引起的痉挛性疼痛肿瘤侵犯或压迫腹腔神经导致顽固性疼痛,恶性肠梗阻腹痛的处理,保持肠道通畅镇痛药物的应用辅助药物的联合,一般治疗,胃肠减压灌肠通便营养支持 肠内营养: 胃造瘘/经皮胃造瘘 肠外营养: TPN (total parenteral nutrition),灌肠通便,口服通便药物复方芦荟胶囊麻仁润肠软胶囊芪蓉润肠口服液乳果糖(杜秘克)聚乙二醇散剂(舒泰清)酚酞片/硫酸镁灭菌石蜡油/橄榄油,灌肠通便,灌肠药物温肥皂水甘油灌肠剂开塞露123灌肠液(硫酸镁/甘油/盐水),恶性肠梗阻腹痛的处理,保持肠道通畅镇痛药物的应用辅助药物的联合,镇痛药物阿片类药物,作用于中枢神经系统受体，产生中枢镇痛作用主要作用于肠道的受体，抑制肠道平滑肌的收缩,药物治疗阿片类药物,美施康定/奥施康定口服阿片类药物起效快，维持时间可达12小时疗效确切禁忌症为麻痹性肠梗阻,药物治疗阿片类药物,芬太尼起效较慢，作用时间可达72小时通过皮肤吸收，属于脂溶性药物，具有非常大的表观分布容积对胃肠道作用弱适用于不能口服的患者超过300ug/h疗效与剂量不成比例,药物治疗阿片类药物,吗啡起效快，费效比高通过多种给药模式针对不同类型疼痛治疗疼痛的终极武器,病情简介,2010年,5分,2月,镇痛治疗：,羟考酮40mgq12h,8分,2分,病情简介,2010年,3月20,镇痛治疗：,吗啡针剂山莨菪碱禁食灌肠通便,2分,2-3分,6分,2-3分,镇痛药物非阿片类药物,抗胆碱能受体药物可以抑制外周胆碱能神经功能，减轻胃肠蠕动引起的痉挛性疼痛激素类药物可以加强镇痛及镇吐药物的作用生长抑素类似物可以抑制胰腺、胃肠道的内外分泌、降低内脏血流，增加肠壁对水和电解质的吸收(症状缓解率62.5% vs 21.1%，胃引流量398152ml/d vs 834306ml/d，高位梗阻缓解优于低位梗阻88.9% vs 60%),恶性肠梗阻腹痛的处理,保持肠道通畅镇痛药物的应用辅助药物的联合,药物治疗辅助用药,30%50%的患者存在焦虑/抑郁状态焦虑/抑郁是两种不同的状态，但一般相互伴随与疼痛、睡眠、身体状况等因素相关有分别针对的药物，但作用有交叉