2025+CSCO胃癌诊疗指南解读

CSCO胃癌诊疗指南解读202X汇报人：XXX2025.4Catalogue目录胃癌腹膜转移的治疗策略6.1.胃癌诊疗现状与指南意义多学科协作与个体化治疗诊断技术与病理评估2.7.随访与支持治疗手术治疗策略3.8.临床研究与未来展望化疗与靶向治疗4.9.免疫治疗的突破与应用5.胃癌诊疗现状与指南意义01202X世界卫生组织数据显示，2020年我国胃癌新发病例47.9万例，死亡病例37.4万例，分别占全球胃癌发病和死亡的44%和48.6%。我国早期胃癌占比低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。全球与中国胃癌发病与死亡情况我国建议40岁以上或有胃癌家族史者需进行胃癌筛查。早期胃癌精查及随访流程有助于提高早期胃癌的检出率，改善患者预后。胃癌筛查与早诊早治的重要性胃癌疾病负担与流行趋势近年来，胃癌治疗在手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等方面均取得进展，但也面临诸多挑战。胃癌时空异质性强，肿瘤微环境复杂，东西方人群在流行病学特征、临床病理特征、治疗模式及药物选择等方面存在差异。胃癌治疗领域的进展与挑战指南为胃癌的诊断、治疗和随访提供了规范化的指导，有助于提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善患者预后。指南的运用需结合患者个体特征动态调整，为诊疗行为提供规范化指引。指南对临床实践的指导价值指南更新的背景与目的诊断技术与病理评估02202XCT检查应为首选临床分期手段，我国多层螺旋CT广泛普及，特别推荐胸腹盆腔联合大范围扫描。CT对进展期胃癌的敏感性约为65%-90%，早期胃癌约为50%，不推荐作为胃癌初诊的首选诊断方法。CT检查的优势与局限性MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用，增强MRI是胃癌肝转移的首选或重要补充检查。PET-CT可辅助胃癌分期，但不做常规推荐，对部分胃癌组织学类型中，肿瘤和正常组织的代谢呈负相关联系的患者应慎重应用。MRI与PET-CT的补充作用0102影像学检查在胃癌诊断中的应用胃镜检查是确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去黏液剂等，检查过程中需保证内镜留图数量和质量。胃镜检查的技术与流程胃癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小及数目、组织学类型、亚型及分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、周围黏膜情况、淋巴结情况、环周及两端切缘情况等。推荐同时使用WHO（消化系统肿瘤）和Laurén分型（肠型、弥漫型、混合型，未分型）。病理诊断的标准与内容胃镜检查与病理诊断手术治疗策略03202X可手术切除胃癌应依据临床分期进行治疗选择，对于符合适应证的早期胃癌，可首选内镜治疗即内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下层切除术（ESD）。对于不适合内镜治疗的患者，可行开腹手术或腹腔镜手术。手术方式的选择与适应证01对于非食管胃结合部进展期胃癌，目前治疗标准是D2手术切除联合术后辅助化疗。残胃胃吻合术从II类证据调整为I级推荐（1A类证据），增加双肌瓣吻合作为III级推荐（2B类证据）。淋巴结清扫与消化道重建02可手术切除胃癌的治疗方案对于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期胃癌患者，可考虑化疗，或同步放化疗，争取肿瘤缩小后转化为可切除。初步研究提示同步放化疗较单纯放疗或单纯化疗可能实现更大的肿瘤退缩，但目前其适应人群、引入时机等均需进一步探索。转化治疗的策略与方法转化治疗需在多学科团队的评估下进行，综合考虑患者的年龄、基础疾病、身体状况、依从性、社会支持度、转移部位、病理类型、转化治疗的疗效和不良反应以及手术之外的其他选择等。经过转化治疗后，推荐由多学科团队再次评估根治手术的可行性及可能性，需与患者及家属充分沟通治疗风险及获益。多学科协作在转化治疗中的作用不可手术切除胃癌的转化治疗化疗与靶向治疗04202X姑息化疗适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等。姑息化疗的适应证与方案辅助化疗适用于D2根治术后病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期者。新辅助化疗对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐采用铂类与氟尿嘧啶类联合的2药方案，或在2药方案基础上联合紫杉类组成3药联合的化疗方案。辅助化疗与新辅助化疗的作用化疗方案的选择与优化01HER2靶向治疗的更新本次指南更新将HER2的表达状态从原有的两分类变为四分类，即：HER2高表达（免疫组化IHC3+，或IHC2+且荧光原位杂交FISH+），HER2中表达（IHC2+且FISH-），HER2低表达（IHC1+），HER2不表达（IHC无反应）。在HER2中/低/不表达的晚期胃癌一线免疫治疗方面，此次指南更新更改帕博利珠单抗Ⅰ级推荐的程序性死亡受体配体1（PD-L1）表达人群，从联合阳性分数（CPS）≥10分更改为CPS≥5分。02Claudin18.2靶向治疗的突破基于SPOTLIGHT和GLOW临床研究结果，指南推荐新增HER2中/低/不表达、Claudin18.2表达（IHC2-3+，≥75%）的患者佐妥昔单抗联合化疗作为1级推荐（1A类证据）。Claudin18.2在约40%胃癌患者中等或高表达，为晚期胃癌患者带来了更多治疗选择。靶向治疗的进展与应用免疫治疗的突破与应用05202X基于COMPASSION-15研究结果，新增无论PD-L1表达状态，卡度尼利单抗联合XELOX的1级推荐（1A类证据），进一步拓展了免疫治疗在胃癌领域的应用范围。COMPASSION-15研究显示，卡度尼利单抗联合化疗组全人群死亡风险下降38%，ITT人群中位OS延长4.2个月，18个月OS率相比对照组提升20.3%。卡度尼利单抗的临床研究与推荐根据KEYNOTE-859研究的欧盟官网公布数据，更改帕博利珠单抗联合化疗推荐的PD-L1表达人群：I级推荐从CPS≥10分更改为CPS≥5分，II级推荐从CPS＜10分更改为CPS＜5分或检测不可及（IA类证据）。帕博利珠单抗的适应证调整免疫治疗在晚期胃癌一线治疗中的应用免疫治疗在术后辅助治疗中的应用术后辅助SOX方案从II级推荐调整为I级推荐（1A类），术后辅助XELOX方案从I级推荐调整为II级推荐（1A类）。注释部分新增RESOLVE研究5年随访结果，为术后辅助治疗提供了更有力的证据。新辅助免疫治疗的探索对于dMMR/MSI-H型胃癌，进行新辅助免疫治疗推荐，分别作为II级（PD-1单抗联合CTLA-4单抗，2B类证据）和III级推荐（PD-1单抗联合化疗，2B类证据）。MATTERHORN研究、KEYNOTE-585研究、DRAGONIV/CAP05研究也显示化免联合或化靶免联合可能为dMMR患者带来pCR的提升，这部分患者的围手术期免疫治疗非常值得探索。0102免疫治疗在围手术期的应用胃癌腹膜转移的治疗策略06202X腹膜转移可通过CT、MRI等影像学检查进行评估，同时结合病理检查结果进行确诊。腹膜转移的病理诊断需注意与腹膜炎、腹膜结核等疾病进行鉴别。腹膜转移的影像学检查与病理诊断02腹膜转移的分期可参考腹膜癌指数（PCI），根据肿瘤的分布范围和数量进行评分。腹膜转移患者的预后较差，但通过综合治疗可延长生存期，改善生活质量。腹膜转移的分期与预后01腹膜转移的诊断与评估在一线治疗中，全身化疗联合腹腔化疗获得1B类证据，为胃癌腹膜转移的患者提供了有效的治疗策略。腹腔化疗可通过腹腔灌注的方式进行，常用的药物包括顺铂、氟尿嘧啶等。全身化疗与腹腔化疗的联合应用01针对HER2阳性、Claudin18.2阳性等特定分子标志物的靶向治疗药物，可在腹膜转移患者中进行应用。免疫治疗药物如卡度尼利单抗等，也可在腹膜转移患者中进行探索性应用。靶向治疗与免疫治疗在腹膜转移中的应用02腹膜转移的治疗方案多学科协作与个体化治疗07202X多学科协作团队的构成与职责胃癌的治疗需采用多学科综合治疗（MDT）模式，包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复科、营养科、分子生物学家、生物信息学家等。各学科在胃癌的诊断、治疗和随访过程中发挥着重要作用，需密切协作，共同为患者制定最佳治疗方案。多学科协作在治疗决策中的作用多学科协作团队需根据患者的临床病理特征、基础疾病、治疗目标等因素，综合考虑手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等多种治疗手段的合理应用。对于复杂病例，多学科协作团队可通过会诊、讨论等方式，制定个体化的治疗方案，提高治疗效果。多学科协作模式在胃癌治疗中的重要性在治疗过程中，需充分考虑患者的年龄、身体状况、依从性、经济负担等因素，对治疗方案进行适当调整。对于老年患者、体弱患者或有其他基础疾病的患者，应谨慎选择治疗方案，避免过度治疗。基于分子标志物的个体化治疗分子标志物检测在胃癌的诊断、治疗和预后评估中具有重要意义，如HER2、Claudin18.2、PD-L1、MSI等。根据患者的分子标志物检测结果，可选择相应的靶向治疗药物或免疫治疗药物，实现精准治疗。考虑患者个体差异的治疗调整个体化治疗方案的制定与实施随访与支持治疗08202X随访的主要内容与频率随访中的影像学检查与实验室检测随访的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发，更早发现肿瘤复发或第二原发胃癌，并及时干预处理。随访应按照患者个体化和肿瘤分期的原则进行，早期胃癌根治性术后最初3年每6个月1次，然后每年1次至术后5年；进展期胃癌根治性术后及不可切除姑息性治疗最初2年每3个月1次，然后每6个月1次至5年。随访过程中需定期进行影像学检查，如腹部CT、超声等，以及实验室检测，如CEA、CA19-9等肿瘤标志物。当影像学检查或实验室检测结果异常时，需进一步检查以明确诊断。随访的目的与策略支持治疗的目的在于缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、处理治疗相关不良反应、提高抗肿瘤治疗的依从性。支持治疗包括出血、梗阻、疼痛、恶心/呕吐等常见躯体症状的管理，以及睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题的处理。01支持治疗的内容与目标营养支持是支持治疗的重要组成部分，需根据患者的营养状况进行个体化的营养计划，给予营养干预。心理干预对于改善患者的心理状态、提高生活质量具有重要意义，可通过心理咨询、心理治疗等方式进行。02营养支持与心理干预支持治疗的重要性与实施临床研究与未来展望09202X0102新靶点与新药物的研发随着对胃癌分子机制的深入研究，不断发现新的靶点，如FGFR2b、NTRK等，为新药物的研发提供了方向。针对这些新靶点的药物研发正在积极开展，有望为胃癌患者带来更多的治疗选择。免疫治疗的联合应用与优化免疫治疗的联合应用是当前的研究热点之一，包括免疫检查点抑制剂的联合应用、免疫治疗与化疗、靶向治疗的联合等。通过优化联合治疗方案，可提高免疫治疗的疗效，降低不良反应。胃癌治疗领域的研究热点与方向01精准医疗是未来胃癌治疗的重要