培训

麻醉和精神药品临床使用的规范化培训,上海交通大学医学院附属瑞金医院于布为,内 容,总论疼痛治疗的基本原则和方法镇痛相关药物的临床药理癌痛的治疗急性疼痛的治疗镇痛药不良反应的防治疼痛治疗的常见误区,总 论,麻醉药品,药政管理范畴的麻醉药品：具有依赖性潜力，不合理使用或滥用可以产生身体及精神依赖性（既成瘾癖）的药品、药用原植物或物质，包括天然、半合成、合成的阿片类、可卡因、大麻类等。（麻醉药品管理办法第二条）药理学范畴的麻醉药品：具有麻醉作用的药品，包括全身和局部麻醉药药物依赖性实施特殊管理的必要性,麻醉药品的范围,受国际管制的麻醉药品共120种，联合国麻醉品公约将其分成四类：I 100种麻醉药品 II 10种依赖性较低的麻醉药品（可待因、右丙氧酚等）III 麻醉复方制剂IV 18种医疗上不准使用的麻醉药品（海洛因，埃托啡等）,精神药品,精神药品是指作用于中枢神经系统使之兴奋或者抑制，具有依赖性潜力，不合理使用或者滥用可以产生药物依赖性的药品或者物质，包括兴奋剂、致幻剂、镇静催眠剂等精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品,精神药品的范围,麻醉药品和精神药品目录由国家食品药品监督管理局会同公安部、卫生部制定、调整和公布目前我国规定管制的麻醉药品有121种，精神药品有130种。国际药物管制公约列入管理的麻醉药品118种，精神药品有116种，以上品种在我国均列入麻醉药品或精神药品管制。我国医疗用麻醉药品共21种，医疗用精神药品共31种,临床应用指导原则,国际:麻醉药品单一公约国内：1987年麻醉药品管理办法 2005年麻醉药品和精神药品管理条例， 第38条：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则使用麻醉/精神药品,疼痛的定义,世界卫生组织(WHO,1979)国际疼痛学会(IASP,1986) 定义 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验疼痛是一种主观感受，通常还是一种心理状态,疼痛的意义,对患者：机体面临刺激或疾病的信号影响生活质量对医生：是机体对创伤或疾病的反应机制，是疾病的症状急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变慢性疼痛常伴有生理、心理和社会功能改变,第五生命体征,2002年第10届国际疼痛大会(IASP)上达成共识 ：疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏后第五大生命体征慢性疼痛是一种疾病,疼痛的分类,依病理学特征： 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 两类混合性疼痛依持续时间和性质： 急性疼痛(3个月) 慢性疼痛：慢性癌痛 慢性非癌性痛,特殊疼痛类型： 反射性疼痛 心因性疼痛 躯体痛 内脏痛 特发性疼痛等,疼痛诊断,疼痛部位疼痛时间疼痛性质疼痛诱因,常用疼痛强度的评估方法,数字分级法(NRS)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS)视觉模拟法(VAS)疼痛强度评分Wong-Baker脸(适于小儿),NRS,主述疼痛分级法VRS,0级：无疼痛I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需服用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位,视觉模拟法（VAS),Wong-Banker脸,直观，适用于3岁及以上人群,疼痛治疗的基本原则和常用方法,疼痛规范化处理,规范化处理原则有效解除疼痛最大程度减少药物不良反应最大程度降低心理负担全面提高患者生活质量,疼痛规范化处理,规范化治疗的关键 遵循用药和治疗原则,控制疼痛的标准,数字评估法的疼痛强度3或达到024小时突发性疼痛次数3次24小时内需要解救药的次数3次,控制疼痛的标准,国外学者提出 睡眠时无痛 静止时无痛 活动时无痛作为疼痛的控制标准,简便可行,制定治疗计划需考虑的内容,疼痛强度疼痛类型患者基础健康状态合并疾病患者对镇痛效果的期望患者对生活质量的要求,药物治疗基本原则,选择适当的镇痛药物和剂量选择给药途径选定适当给药间期调整药物剂量处理药物不良反应辅助治疗,联合用药、多途径交替，以提高疗效力争以最少的药物、最小的剂量达到最佳地镇痛效果,疼痛规范化处理,明确治疗目的：缓解疼痛、改善功能、提高生活质量正确评估疼痛：尊重患者评价和表达自身疼痛强度的权利制定治疗计划和目标采取有效治疗手段,疼痛治疗常用方法,药物治疗物理疗法针灸按摩外科手术,神经阻滞及毁损神经刺激疗法心理治疗患者自控镇痛,药物治疗给药途径,口服经皮直肠肌肉,静脉椎管内粘膜局部,药物治疗常用药物,麻醉性镇痛药非甾体抗炎药(NSAIDs)抗抑郁、抗焦虑药镇静催眠药激素：糖皮质激素 性激素,其他药物曲马多氯胺酮2受体激动剂阿托品、山莨菪碱细胞膜稳定剂B族维生素中成药制剂,平衡镇痛与多模式互补镇的目的,通过不同镇痛药物的相加和协同，以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的减少而使不良反应减少,镇 痛,不良反应,剂量,与疼痛有关的心理问题与处理,疼痛作为一种疾病或疾病的伴发症状，经常会引起患者的心理问题，表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍等治疗疼痛时应关注心理问题，并采取相应对策，使治疗更人性化，使患者的尊严得到最大程度保护,常见心理问题的识别和预防,常见心理问题：抑郁、焦虑、自杀倾向等识别和预防途径：建立伙伴式医患关系了解病人性格特点了解既往有无精神障碍史了解患者道义和经济上的支持系统建立病人的信心,镇痛相关药物的临床药理,具有镇痛作用的药物,非阿片类镇痛药：对乙酰胺基酚和非甾体类抗炎药阿片类镇痛药：弱阿片类和强阿片类曲马多抗抑郁药抗惊厥药作用于2肾上腺素能受体药物作用于兴奋性氨基酸受体的药物其它药物：中枢性肌肉松弛药、肾上腺皮质激素、抗焦虑药,非甾体类抗炎镇痛药,作用机制： 抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯,非甾体类抗炎镇痛药,药理作用特点：轻度疼痛中/重度疼痛的辅助用药 无耐受性及依赖性有“天花板”效应一种无效时，另一种仍可能有效,非甾体类抗炎镇痛药,COX-1抑制剂的主要毒性作用发生在血小板、胃和肾脏，中枢、肺和肝脏也受累COX-2抑制剂在治疗剂量胃肠道和肾毒性较轻，但其心血管不良反应应引起注意,常用非甾体抗炎镇痛药,乙酰水杨酸对乙酰氨基酚布洛芬消炎痛萘普生加合百宁,意施丁萘丁美酮可塞风(氯诺昔康)双氯芬酸钠(钾)美洛昔康塞来昔布,阿片类镇痛药,作用机制多平面,与脊髓背角感觉神经元阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛上传作用于大脑脑干疼痛中枢，发挥下行抑制作用,阿片类镇痛药,强效吗啡吗啡控释片芬太尼透皮贴剂美沙酮盐酸羟考酮控释片,弱效可待因氨酚待因双氢可待因强痛定曲马多氨酚羟考酮片,根据镇痛强度分类,阿片类镇痛药的临床给药途径和方法,阿片类镇痛药是目前已发现镇痛作用最强的药物镇痛作用随剂量的增加而增强，不存在最大剂量或最佳剂量（no ceiling effect）个体最佳剂量由镇痛作用与可耐受不良反应的平衡决定对阿片类镇痛药部分不敏感的(如部分神经性病理性疼痛)，不应增加剂量,阿片类镇痛药的临床给药途径和方法,无创给药：口服、经皮、经粘膜等 治疗慢性疼痛、癌痛的首选有创给药：皮下、肌肉、静脉、硬膜外等 无创给药无效， 手术、术后镇痛,阿片类镇痛药主要副作用,短期：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等，（days-weeks 消失）最顽固和持久的副作用是便秘长期用药的副作用是耐受性和躯体依赖性躯体依赖表现为突然停药时出现戒断症状（逐步减量）,辅助用药,抗抑郁药抗惊厥药催眠镇静药2肾上腺素能受体激动药中枢性肌肉松弛药其它,辅助用药,三环抗抑郁药阿米替林氯丙咪嗪地昔帕明多塞平丙咪嗪去甲替林,新型抗抑郁药氟西汀帕罗西汀合曲林,抗抑郁药,对多种神经病理性疼痛有效，在使用阿片或非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛（糖尿病神经病变，疱疹后遗神经痛，癌症相关痛）时辅助应用,辅助用药,对神经病理性疼痛有一定疗效对尖锐的刺痛、刀刺样或电击样神经病理性疼痛有效对无上述特征的患者也可能有效,加巴喷丁奥卡西平卡马西平丙戊酸钠,抗惊厥药,常用于抗抑郁药物治疗无法缓解疼痛时,辅助用药,降低机体活动性诱导睡眠缓和焦虑状态氯硝安定唑吡酮,不作一线镇痛药，对某些难治性疼痛可试用可乐定右旋美托咪定,镇静催眠药,2肾上腺素受体激动药,辅助用药,用于骨骼肌肉损伤或损伤的加重（肌痉挛性慢性痛)环苯扎琳异丙安宁,口服局麻药（抗抑郁、抗惊厥联合应用无效后）慢心律皮质类固醇（炎性、骨转移和肿瘤破坏神经结构所致疼痛）得宝松,中枢肌肉松弛药物,其它,癌痛的治疗,癌症三阶梯止痛治疗原则,WHO1986年在书中提出癌症疼痛药物组织的五项基本原则,口服用药按时给药按阶梯给药个体化给药注意个体调节,轻度：非甾体中度：弱阿片类重度：强阿片类,癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药,影响癌症疼痛治疗的障碍因素,医务人员方面；药品供应及管理方面；患者、家属及社会方面医务人员方面对癌症疼痛及镇痛治疗工作不够重视对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法对癌症疼痛镇痛及辅助用药知识不足,重视不够、评估不足、知识不全,医务人员对用药知识不足的表现,选择药物不合理误认非阿片类镇痛药更安全非阿片类镇痛药不良反应重视不够误认为阿片类镇痛药仅限用于终末期病人误认哌替啶是首选强效药,过度恐惧阿片类镇痛药的成瘾和呼吸抑制对阿片类药个体化用量认识不足对镇痛辅助用药的选择认识不足用药时机及制定方案盲目过度担心药物滥用及流弊,药品供应及管理方面,镇痛药品种不能充分满足临床需要患者获取镇药不方便镇痛药品费用较高，难以承受长期治疗部分常用镇痛药未列入基本保险用药过度担心镇痛药成瘾、滥用及流弊，忽视保障镇痛药合理医疗用药,患者及家属方面,缺乏疼痛治疗知识担心用阿片类药：吸毒？成瘾？精神异常？过早用药以后无法控制疼痛？接近死亡？担心叙述疼痛而分散医生抗癌治疗担心叙述疼痛被认为不坚强拒绝承认病情，不愿叙述及接受镇痛治疗误认用阿片类药意味着吸毒及放弃抗癌治疗不愿告诉医生镇痛治疗无效宗教、社会观念及教育影响，忍受疼痛,癌痛分类及处理,癌痛评估原则,相信患者的主诉 有效沟通全面评估疼痛Hx，性质、程度、发作时间及频率、发作相关因素、对生活质量的影响、治疗史、体检、实验室检查动态评估疼痛发作、发展、治疗效果、转归,癌痛治疗方法,病因治疗抗癌治疗镇痛药物治疗非药物治疗心理、物理治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗,药物镇痛治疗基本原则,首选无创途径给药（口服：方便、安全、经济）按阶梯用药按时用药 (药代动力学规律给药）个体化给药注意具体细节,阶梯用药,轻度疼痛： 非甾体抗炎药(阿斯匹林) 辅助药中度疼痛： 弱阿片类药(可待因) NSAID 辅助药重度疼痛： 强阿片类药(吗啡) NSAID 辅助药,癌痛治疗药物选择与方法,第一步：选择镇痛药 (NSAID、阿片类、或复方制剂)第二步：选辅助药物,癌痛药物治疗,非甾体类：基础药、有剂量极限性阿片类：基础药、无剂量极限、剂量个体差异大、首选无创途径辅助用药：适用于三阶梯治疗任何一阶段、减少阿片类药用量及不良反应，改善病人其他症状、显效慢、缺乏统一标准,骨转移疼痛治疗,药物治疗：阿片类+NSAID+双磷酸盐,其他治疗：放射治疗（抑制疼痛, 降低病理性骨折的发生率）、固定术,癌痛综合治疗,最大限度缓解疼痛，减少不良反应，提高生活质量有目的、有计划、有针对、个体化综合治疗注意：1.全面评估病情 2. 合理选择方法，制定个体化治疗方案,慢性非癌痛治疗,慢性非癌痛概述,定义：持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛发病率高：70%-80%患者未得到应有的重视和治疗危害大：严重影响生活质量，丧失劳动能力治疗存在顾虑：药物疗效与副作用的利弊 尚无一致公认可行的疼痛治疗指南,慢性非癌痛的规范化处理和药物治疗,基本原则缓解疼痛改善功能状态：包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等,常用方法药物治疗：非阿片类药弱阿类药强阿片类药；辅助用药非药物治疗：理疗、针灸、热疗、冷疗，精神治疗,慢性非癌痛应用阿片类药的适应证和禁忌证,适应证：只有在其他可能想到的临床镇痛方法无效时，才考虑用阿片类药相对禁忌证：有药物滥用史、严重性格障碍和家庭环境不良者,慢性非癌痛中应用阿片类药的方法,首诊医师对患者用阿片类药的处方负责患者知情并同意填写知情同意书三阶梯原则用药较小剂量阿片药不能部分缓解疼痛，且不能耐受者应停用与其他镇痛药和康复治疗相结合药物用量个体化以缓解疼痛，有补救药量注意及时发现患者是否有囤积药物、同时找其他医师开药、用药量剧增或异常行为建立治疗病历,病人知情同意和义务,充分知情： 知情同意书明确治疗目的产生身体和精神依赖的可能性可能的副作用如何停药,阿片类药物治疗指南和处方原则,处方负责制：处方者对药物负主要责任处方原则：“4A”原则选择药物及最佳疗效剂量处理不良反应；治疗效果不佳的患者了解有关成瘾的知识，确保正确进行药物相关的行为监控，鉴别异常行为指导患者和陪护人员,有效药物镇痛的“4A”原则,AnalgesiaActivities of daily livingAdverse eventsAberrant,长效阿片类镇痛药的有益作用,更好的镇痛并改善功能改善睡眠减轻焦虑缓解敌意不影响识别功能改善心理功能状态改善持续注意力,阿片类药物治疗： 心理依赖的风险,目前观点： 急性痛：可能性极小 癌痛：可能性极小 慢性非癌痛：对无滥用和精神心理疾病史的患者，罕见成瘾现象；对包括有滥用药物或精神心理疾病史的患者，结果不一,急性疼痛的治疗,疼痛的定义,国际疼痛研究协会对疼痛的定义：,临床常见急性疼痛,术后痛、创伤烧伤痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛、ICU中的疼痛术后痛是临床最常见和最需处理的急性疼痛,急性疼痛的危害,严重心理损害增加并发症增加医疗费用增加致残率和死亡率延长恢复时间,急性疼痛治疗的基本原则,重视对患者的教育和心理指导加强随访和评估尽早进行治疗提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛,个体化镇痛了解疼痛治疗目标区分神经病理性疼痛规范疼痛治疗记录、管理和组织,急性疼痛治疗药物和方法,药物解热镇痛药：扑热息痛非甾体类抗炎药局部麻醉药NMDA受体拮抗药阿片类药其他辅助药,常用方法口服肌注皮下注射静脉给药PCA椎管内给药神经阻滞其他疗法：理疗、针灸、热疗、冷疗,近年趋向于在保证治疗前提下，减少阿片类药的应用,镇痛药物不良反应的防治,阿片类镇痛药物的不良反应,常见于用药初期或过量时不良反应的发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药不良反应防治不良反应是镇痛治疗方案中重要的组成部分,阿片类镇药物不良反应,便秘恶心呕吐嗜睡及过度镇静尿潴留瘙痒眩晕精神错乱及中枢神经 毒性反应过量和中毒药物滥用及成瘾,除便秘外，大多数不良反应是暂时或可耐受的呕吐、镇静等不良反应一般出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失,当用一种阿片类药出现不可耐受的不良反应时，应根据患者情况改变给药途径，或更换其他止痛药,NSAIDs的不良反应,NSAIDs镇痛作用相当弱，有剂量封顶效应长期或大剂量用药，可能发生器官毒性反应常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性,NSAIDs的不良反应,高危患者： 老年人、消化道溃疡史、酒精过量、肝肾功能不全、长期大剂量服用NSAIDsFDA统计，长期用NSAIDs3个月，发生消化道溃疡、出血及穿孔危险：1%2%,NSAIDs的不良反应,预防措施选择适当的药物种类长期用药者控制用药剂量联合用药预防消化道溃疡 抗酸剂、H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑等注意合并症对药物的影响 低血容量、低蛋白血症,辅助药物的不良反应,下列联合用药可能增加不良反应风险：消化道溃疡：同时用两种NSAIDs便秘：阿片+5-HT3受体拮抗剂/抗抑郁药肝毒性：卡马西平+对乙酰氨基酚肾毒性：NSAIDs+对乙酰氨基酚排尿困难：阿片+镇静剂/抗抑郁剂镇静：催眠镇静剂+阿片/抗呕吐药/抗抑郁药,辅助药物的不良反应,下列联合用药可能增加不良反应风险：精神症状：三环抗抑郁药+糖皮质激素/抗惊厥药 抗惊厥药+局麻药/抗心律失常药 曲马多+中枢神经系统药凝血功能障碍：对乙酰氨基酚+NSAIDs心功能异常：抗惊厥药+局麻药/抗心律失常药呼吸抑制：阿片类+抗抑郁药其它：阿米替林可能增加卡马西平的不良反应,疼痛治疗的常见误区,药物耐受与成瘾的区别,耐受机体对长期用药产生适应，致药理作用减弱阿片类药物耐受镇痛耐受：用药数日数周对中枢抑制和恶心的耐受：用药57天对便秘的耐受：不产生,假性耐受病情等因素变化对药物用量需求增加并非机体对药物作用产生适应和耐受注意：成瘾也出现假性耐受现象，但有特异症状、体