ARF的诊断思路1

邯郸市第五医院肾内科 谢津育,急 性 肾 功 能 衰 竭 的 诊 断 思 路,多因素导致的临床综合症。肾功能在数日数周内急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸、碱平衡紊乱。如果早诊断，及时防治，多数可逆。一旦肾实质损害，其临床表现及治疗可不依赖于原发病因。,概 念：,ARF诊断思路是ARF还是CRF 短期内出现少尿/无尿BUN/Scr ,慢性肾脏病or系统病史贫血夜尿血Ca/血P双肾体积缩小/肾皮质变薄指甲肌酐水平,无ARF,有 CRF,肾衰患者病史在鉴别诊断中的意义:大多数患者可描述既往发病过程.部分患者既往病史不清楚即使提供病史，但发病前情况不明。既往病史可靠性差。鉴别肾衰原因的化验指标评价：不符合典型所见的原因：贫血：常见于CRF，但也可见于 急性肾小管间质肾病 RPGN 原发性小血管炎 慢性肾脏病基础上发生的ARF ARF同时有出血性病变（如：消化道）,低血钙/高血磷 常见于CRF，但也可见于慢性肾脏病基础上发生的ARF。夜尿增多 常见于CRF，但也可见于某些急性小管间质性肾病。,应用B超辅助急、慢性肾衰的鉴别诊断 肾实质厚度：ARF1.6cm CRF1.5cm应用B超辅助老年急、慢性肾衰的鉴别诊断 肾大小：ARF 9.2cm CRF9.2cm 肾实质厚度： ARF 1.5cm CRF1.5cm 老年人不仅靠实质厚度，必需同时看大小。,鉴别肾衰原因的“B超”诊断评价：不符合典型所见的原因ARF表现为肾脏偏小or肾皮质变薄：先天性肾发育不良or老年肾少数中草药所致肾损害CRF表现为肾脏大：多囊肾肾淀粉样变病糖肾早期瘤细胞浸润（常见于MM多发性骨髓瘤、淋巴瘤等）肾脏大小正常时，诊断价值难以评价。,血清Scr 指甲肌酐正常 ARF Scr 指甲肌酐 CRF鉴别ARF/CRF各项指标的评价病史：85% 短（如果可靠）供参考贫血：有例外 参考夜尿：影响因素多 不可靠血钙血磷水平：有例外 参考肾脏大小：符合率90%以上指甲肌酐符合率：85%以上,鉴别ARF/CRF各项指标的应用 ARF 有无肾衰史 CRF or Aonc(慢加急） CRF 肾大小 ARF 指甲肌酐 CRF,多囊肾淀粉样变ARF,参考Hb、Ca、P等,无,有,小,大,不高,高,不确定,密切观察,急诊肾活检,符合ARF,不知道,ARF肾活检有风险，肾水肿重，细胞浸润重，脆性大毒素作用，易破裂。ARF肾太大，如 13.14cm时，肾穿要谨慎或不穿。,ARF诊断思路(2)是哪一类ARF？,ARF,双侧尿路结石or前列腺肥大盆腔脏器肿瘤or手术历史突发完全无尿or间歇性无尿B超或影像学证实,具有导致肾缺血的明确病因体位性低血压or尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化BUN/Scr增高不成比例补液or利尿试验后，尿量增加,有,肾后性ARF,肾前性ARF,有,肾实质性ARF,无,肾前性 BUN Scr 正常 10:1,典型双肾盂积水、双输尿管上段扩张、膀胱尿潴留无典型表现的原因双肾出血、血块梗阻输尿管双肾结石碎石后阻塞输尿管尿路梗阻发生迅速滤过压骤然减少,影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义:,尿诊断指数对ARF类型的意义：,在未扩容利尿前计算,补液/利尿试验在肾前性ARF诊断中的意义,补液试验:5GN1000ml在1h内利尿试验补液后静注速尿,肾前性ARF上述试验后尿量增加至 ml/h,引起入球小收缩导致出球小扩张入球小收缩入球血流量出球小扩张球内血流量滤过率（入球小扩张小）,和的肾内效应：,球内压白蛋白排泄率,大量利尿剂也会有同样效果，所以以上药物连用时要注意,ARF诊断思路(3),是哪一种肾实质性ARF,肾实质性氮质血症,肾脏或系统疾病、肾炎综合症或临床表现、特殊抗体阳性（、抗、等）,药物或食物过敏史、发热、皮疹、关节痛尿检异常伴小管功能异常，血尿嗜酸,高p、心血管等系统性疾病史、突发腰、腹痛、血尿、p 、尿检异常伴小管功能异常、眼底及影像学检查有异常发现,急性肾小管坏死,临床无法确诊时,应尽快做肾活检病理检查,重症肾小球病重症感染性肾小球肾炎lgAN RPGN原发性小血管炎,重症LN重症紫癫肾.,急性过敏性间质性肾炎,肾血管疾病恶性高血压(肌纤维发育不良)肾A狭窄、栓塞、肾V血栓形成.,有,有,有,无,无,无,有助鉴别肾实质性ARF的临床特点:,1、肾小管/肾间质性ARF常有肾缺血/肾中毒/药物过敏的病因 ARF发生迅速(数小时-数天)伴有明显的小管功能损害仅有轻度蛋白尿 (除NSAID),一般无明显尿沉渣异常2、肾小球/肾血管性ARF常难发现明确病因 ARF发生相对较缓(数周-数月)以小球功能损害最为明显,小管损害不突出(无肾性糖尿)常有大量蛋白尿及NS,ARF的肾活检指征:,ARF原因不明或3-6周肾功能不恢复怀疑过敏性AN,临床证据不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化(慢+急)临床表现符合AT，但少尿期大于两周临床上无法用单一疾病解释ARF病因,ARF肾活检的术前准备:,（时，肾水肿、浸润重，毒素升高时肾组织脆性大，易破碎）纠正贫血（）纠正高血压（）（）防止出血倾向，术前可输新鲜血或者血小板，术前、术后用止血药根据病情，调节透析时数，尽量降低毒素水平肾穿前停透析，鱼精蛋白中和肝素，肾穿后不宜透析，特殊情况做无肝素透析。,ARF诊断思路(4),有哪些影响予后的因素存在?,少尿型或非少尿型？有无合并症或并发症存在？是否存在高分解状态？有无可治疗的原发病因？,ARF,少尿或非少尿型ARF的不同特点:,ARF合并症及并发症:,心衰肺部感染电解质紊乱（高血、低血）代酸消化道（老年人较易漏诊）多脏器功能衰竭,ARF伴高分解代谢的临床特点:,高分解代谢指征BuN 每日14.3mmol/l （ 40mg/d) 0.36mmol/l=1mg/dlScr 每日177mol/l （ 2mg/d） 88.4mol/l=1mg/dl血 每日1-2mmol/l 血co3 每日2-5mmol/l,高分解代谢常见原因:,广泛组织创伤或严重感染热量供应不足或伴有出血并发症应用肾上腺皮质激素(在急性肾小管坏死时如果给激素早,造成高分解-小管恢复不良),ARF的常见原因,肾前性,、血容量绝对不足大出血胃肠道丢失（呕吐、腹泻）皮肤丢失（严重烧伤大量出汗）肾脏丢失（过度利尿大量糖尿）、血容量相对不足充血性心衰败血症肝衰竭休克、心肺复苏或者肾移植后、肾血管阻力或闭塞肾栓塞肾血栓形成药物性肾血流动力障碍,肾实质性,肾血管性双肾狭窄或栓塞肾血栓恶性高血压,原发或继发性肾小球疾病急性感染后肾炎急性,急性肾间质疾病药物相关性急性间质性肾炎感染性、肾皮质坏死病毒感染,急性肾小管坏死缺血性肾前性因素持续存在肾毒性外源性肾毒素（抗生素碘造影剂化疗药物重金属或化学毒素生物毒素中草药）内源性肾毒素（尿 肌红蛋白尿蛋白尿尿酸结晶）败血症多脏器衰竭,肾后性双尿路梗阻结石肿瘤前列腺过度肥大,患者，女，59岁，因发现间断酱油色尿半年，伴头晕、乏力、恶心、呕吐，2W收入院。半年前无诱因发现酱油色尿，当时无发热、无尿急、尿频、尿痛、发冷等，血压不高，尿量不少。三周前感冒 T38，伴腹泻、纳差、饮水少、尿少色浓，曾服中药、感冒药并注射丁胺卡那针共5天。两周前头晕、乏力、恶心、呕吐（进食及引水均呕吐），并间断出现鲜红色肉眼血尿，但无尿痛、发热、血压正常，尿量不少。无系统表现，无脱发，光过敏或皮疹等表现，食欲差，体重无明显下降。每天尿量1500-2000ml，夜尿不多。年前患“冠心病”，持续口服蒙诺、消心痛等，否认高血压、糖尿病及药物过敏史。,病历简介：,：36.5 c R ：18次/分 P：64次/分 BP：120/80 眼睑及下肢轻度浮肿 余（-） 血、尿RT、肾功能、电解质、B超 Hb： 8.6g/dl WBC：3600/mm PLT：15.8万 尿比重： 1.005-1.010尿蛋白 ： +1-+4 RBC ： 多数 尿糖及管型（-）R B C 位相:肾小球源性血尿肾功能 :BuN56.6 mg/dl Scr 7.9 mg/dl 电解质 :K 3.8mmol/l Ca2.4mmol/l P1.3mmol/lB 超 :双肾大小正常 未见异常声影,3,体检：,中老年女性，病程短。半年前有可疑血尿，三周前有脱水因素，曾用氨基甙类药物，发病以来，恶心、呕吐为主要表现，无少尿及全身过敏表现，检查发现有肾炎综合症，无高血压。肾小球功能损害，无肾性糖尿。轻中度贫血，肾脏大小正常。低比重尿。曾用中药、感冒药及药。,本例初诊有哪些特点?,、肾功能衰竭原因待查？（急性加重？）2、肾炎综合症原因待查急性肾炎伴？慢性肾炎伴？肾功能恶化？本例鉴别要点：？病史：半年？两周？肾大小：正常指甲肌酐：正常贫血：轻中度夜尿：不多，但尿比重低 代谢无异常,诊断：,(氨基甙类造成肾小管坏死的药物之一),入院后进一步化验检查,尿蛋白定量: 2.4g/d RBC 30/HP 尿糖 (-) 血白蛋白: 41g/l 肝功正常 HBsAg (-) 血糖: 5.5mmol/l Scr :560umol/l Ccr:12.5ml/min 尿NAG和 MG上升 血/尿渗压: 287/203 血Na:142mmol/l 尿Na:74mmol/l Co :22mmol/l NAN谱(-) Ig和C 正常 ESR: 29mm/h Aso、RF正常 ANCA (-),2,2,3,本例肾活检结果：,轻度MsPGN伴ATNIF（免疫荧光）：IgG IgA IgM C C g（-） FRA（+）Lm（光镜）：12个G 1个球性硬化 1个球囊粘连 其余小球轻度MsPGN 肾小管高度扩张，部分变性坏死和再生，管腔内可见较多RBc和细胞