胃肠、阑尾、腹部损伤、腹膜炎、疝

1,2,胃十二指肠外科,3,胃底,胃体,胃窦,G细胞,壁细胞,壁细胞,1、胃的应用解剖,胃底主细胞、壁细胞、粘液细胞 胃体主细胞、壁细胞、粘液细胞 胃窦粘液细胞、G细胞,掌握由什么细胞组成,各种细胞的功能,4,2003NO8分泌胃酸的细胞为 A 壁细胞 B 主细胞 C 颗粒细胞 D 粘液细胞 E Cajal细胞 A,5,（1）胃的血液供应,胃大弯:胃网膜左右动脉胃小弯:胃左右动脉脾脏处:胃短动脉,6,（2）胃的N支配,交感N腹腔N丛 副交感N左右迷走N,7,无酸则无溃疡,2、胃酸分泌的调节,8,食物脑,迷走N,释放Ach(神经性),胃窦部G细胞,胃泌素,壁细胞,胃酸,脑相,胃相,肠相,食物与胃窦部(G细胞)粘膜接触,胃泌素,食物作用于空肠上段,肠促胃泌素,神经性胃酸分泌,体液性胃酸分泌(胃泌素.肠促胃泌素),声光色等刺激,降低胃酸分泌两个途径:,9,2003NO62十二指肠溃疡的发病主要是因为： A 胃酸、胃蛋白酶等侵袭因素增强 B 黏(nin)(粘zhn)膜屏障减弱(胃溃疡发生途径) C 黏膜血流量减低 医学考研辅导-医学全在线 D 细胞更新能力减低 E 表皮生长因子减少 A,10,食物脑,迷走N,释放ACh,胃窦部G细胞,胃泌素,壁细胞,胃酸,脑相,肠相,胃相,食物与胃窦部粘膜接触,胃泌素,食物作用于空肠上段,肠促胃泌素,3、手术治疗消化性溃疡的机理,1.胃体大部切除,壁细胞大部丧失,胃酸分泌减少,2.迷走神经性切断后引起胃酸分泌减少.,11,4、消化性溃疡的外科治疗,胃大部切除术,Billroth 式（1881）,Hoffmeister,Billroth 式优缺点,迷走N切断术,迷走N干切断术TV,幽门成形,12,（1）胃大部切除术指证,13,（2）胃大部切除术的范围,14,食物脑,迷走N,释放ACh,胃窦部G细胞,胃泌素,壁细胞,胃酸,脑相,肠相,胃相,食物与胃窦部粘膜接触,胃泌素,食物作用于空肠上段,肠促胃泌素,（3）胃大部切除术治疗溃疡的机理,切除了胃窦，消除了胃泌素引起的胃酸分泌体液性胃酸分泌切除了胃体大部，使壁细胞数量N性胃酸分泌切除了溃疡的好发部位(3和4仅为次要的作用机理) 切除了溃疡本身(毕式,十二指肠溃疡位置较低,切除困难时,允许行溃疡旷置.术后溃疡照样愈合.这是因为,术后胃酸减少,食糜不通过溃疡部位,胃溃疡经1年时间后愈合.)_,15,（4）胃大部切除术的术式,Billroth 式（1881）,Billroth 式（1885）,毕:胃大部切除胃十二指肠吻合术,毕:切除远端胃后,缝合关闭十二指肠残端,残胃和上端空肠端侧吻合.,16,Moynihan,Polya,Eiselsberg,Hoffmeister,吻合口在结肠前, 输入袢对大弯,输出袢对小弯.全口吻合.,吻合口在结肠后,输入袢对小弯,输出袢对大弯.半口吻合.,全口吻合,结肠前,输入段对小弯,输出段对大弯.半口吻合.,17,18,1998 哪项是毕式胃大部切除术的优点？ A 适合于各种情况的胃十二指肠溃疡 B 吻合口张力较小 C 即使十二指肠溃疡未能切除，术后也能愈合(式溃疡旷置) D 术后胃肠道功能紊乱较少 E 术后溃疡复发率较低 D,19,食物脑,迷走N,释放ACh,胃窦部G细胞,胃泌素,壁细胞,胃酸,脑相,肠相,胃相,食物与胃窦部粘膜接触,胃泌素,食物作用于空肠上段,肠促胃泌素,迷走N切断术治疗溃疡的机理,消除了N性胃酸分泌消除了迷走N兴奋引起的胃泌素释放所致的体液性胃酸分泌 降低了分泌胃酸的腺体对胃泌素的敏感性 降低了胃的张力和蠕动,20,迷走N切断术,21,肝支、胆囊支,胃支(引起胃酸分泌),胃支,腹腔支,TV,SV(可致胃滁留),HSV,HSV(复发率高10%),左迷走N(前干),鸭 爪,右迷走N(后干),鸭爪(支配幽门部和胃窦部的胃蠕动,迷走N干切断,(在食管裂孔水平切断左右腹腔迷走N干全腹腔迷走N切断术),22,左迷走N(前干) 鸭爪 右迷走N(后干) 鸭爪,肝支、胆囊支,胃支,胃支,腹腔支,TV,SV,HSV,HSV,23,2005十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻病人可选择的手术方式有 A胃大部切除术(降低胃酸,及切除幽门) B高选迷走神经切断术(解决了溃疡,但保留了胃窦部.未解决幽门梗阻.) C胃空肠吻合术 (解决了幽门梗阻,未解决溃疡) D迷走神经干切断术加胃窦部切除术 AD,24,左迷走N(前干) 鸭 爪 右迷走N(后干) 鸭 爪,肝支、胆囊支,胃支,胃支,腹腔支,TV,SV,HSV,HSV,1991 高选择性迷走神经切断术的要点是： A 不切断胃窦部的迷走神经 B 保留迷走神经的左主干 C 保留迷走神经的右主干 D 保留胃壁细胞的迷走分支 E 部切断迷走神经的肝、胆支 A,25,左迷走N(前干) 鸭 爪 右迷走N(后干) 鸭 爪,肝支、胆囊支,胃支,胃支,腹腔支,TV,SV,HSV,HSV,1997下列哪项不是高选择性迷走神经切断术的优点？ A 不需要附加引流手术 B 消除了神经性胃酸分泌，不引起胃潴留 C 保留了幽门扩约肌的功能 D 保留了正常的胃容积 E 手术效果稳定，术后无溃疡复发率 E,26,解决SV后胃潴留,27,5、几种特殊溃疡的含义考试时经常出现在多选项中,28,胃癌的好发部位胃窦部(50%),2000NO85 根据部位，下列那种胃溃疡最为多见 A 高位溃疡 B 小弯溃疡 (胃溃疡的好发部位,约90%) C 后壁溃疡 D 幽门前溃疡 E 复合溃疡 B,29,6、胃术后并发症,30,（1）碱性返流性胃炎,31,2001NO胃大部切除术后碱性返流性胃炎的典型临床表现是 A 剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效 B 胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧 C 脂肪泻(慢性胰腺炎) D 体重下降 ABD1995 A 右上腹突发剧痛，局部右腹膜刺激征 B 上腹饱胀，呕吐食物和胆汁 C 右上腹突发剧痛，频繁呕吐，不含胆汁 D 进食后心悸，出汗，恶心，腹泻 E 剑突下持续烧灼痛，进食加重，制酸剂无效 118 胃大部切除术后，碱性返流性胃炎可有 E 119 胃大部切除术后，输出段梗阻可有 B,32,（2）胃大部切除术后梗阻,33,1、Billroth 式胃大部切除术后3天，进食后发现上腹饱胀，呕吐食 物及胆汁，最可能的并发症是 A 吻合口梗阻 B 输入段梗阻 C 低血糖综合征 D 倾倒综合征 E 输出段综合征 E A 吻合口梗阻 B 碱性返流性胃炎 C 急性完全性输入段梗阻 D 慢性不完全性输入段梗阻 E 近段空肠逆流 3、胃大部切除术后单纯呕吐胆汁是由于 D 4、胃大部切除术后呕吐食物及胆汁是由于 E,34,35,1、胃的癌前病变,2003NO84下列哪种疾病与胃癌无关？ A 萎缩性胃炎 B 胃溃疡 C 胃息肉 D 胃平滑肌瘤(腹腔内的平滑肌瘤除了在子宫内为良性疾病外,其他均为良性疾病的恶性表现,临床上的表现经过常为恶性,易复发) E 胃切除术后残胃 D,36,2、胃癌病理早期胃癌,37,A 早期胃癌 B 小胃癌 C 微小胃癌 D 进展期胃癌 E 晚期胃癌1996癌灶直径3cm,2、常考点,2cm,72,2、常考点,73,74,A 腹会阴联合根治术 B 经腹直肠癌切除术 C 经腹直肠癌切除、人工肛门、 远端封闭术 D 拉下式直肠癌切除术 E 乙状结肠造瘘术2000 直肠癌块下缘距肛门12cm适用 B2000 直肠癌病人发生急性肠梗阻时适用 E,75,1 行直肠癌术，主要是否保留肛门取决于 A 肿瘤的性质 B 肿瘤的病理学类型 C 肿瘤发生的早晚 D 肿块离肛门的距离 E 病人的一般情况 D,H,76,1990对有便血、排便习惯改变的病人首先进行的简便又十分重要 的检查是 A 直肠指检 B 乙状结肠镜检 C 纤维结肠镜检 D 钡剂灌肠透视 E 超声波检查 A,77,A Miles 手术 B Dixon 手术 C Hartmann手术 D Bacon 手术 E 乙状结肠造瘘术6 男性，45岁，指检在距肛门6cm处有直肠肿物，直径2cm，质脆，易出血，病 理诊断位腺癌，应采取哪种手术为宜？ 女，47岁，大便带血，直肠指检发现距肛门7cm处有一环形肿物术中发现肿物 巨大，与盆壁及骶部粘连固定，最适宜的手术是 E,78,3、直肠癌分期 （Dukes1935）（外科考过1次，病理考过1次）,2006年98 患者因急性肠梗阻开腹探查证实为降结肠肿物所致，发现近段肠管充血水肿严重，下列哪种术式不宜采用：A横结肠造瘘，二期肠切除吻合；B左半结肠切除，一期吻合；C肿瘤不能切除时行横结肠双腔造瘘；D肿瘤切除后近端造瘘，远端封闭；E盲肠造瘘，二期左半结肠切除B,79,2000NO87结肠癌Dukes分期中B期是指 A癌达粘膜下层 B癌累及肠壁肌层 C癌穿透肠壁，无淋巴结转移 D有淋巴结转移，仅局限于结肠旁淋巴结 E有淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结 B1996NO3535在我国大肠癌的病理分期中，哪一期是指侵入深肌 层，但未穿出肌层的大肠癌？ AA1 BA2 CA3 DB EC C,80,81,直肠肛管疾病,1、 齿状线 2、直肠肛管肌 3、直肠肛管检查 4、肛裂 5、肛瘘 6、痔 7、直肠肛周脓肿,82,1、齿状线,是直肠与肛管交界线。齿状线上下血管、N支配均不同,齿状线,83,84,85,2 齿状线的解剖意义中，下列哪项是错误的？ A 齿状线上为粘膜，下为皮肤 B 齿状线上为直肠上动脉供血，齿状线下为直肠下动脉供血 C 齿状线上静脉回流至直肠静脉丛，齿状线下 静脉回流至肛管静脉丛 D 齿状线上淋巴液回流至腹股沟淋巴结，齿状线下淋巴液回流至腹主动脉周 围淋巴结或髂内淋巴结 E 齿状线上为植物神经支配，齿状线下为阴部内神经支配D,86,直肠癌多为腺癌粘膜肛管癌多为鳞癌皮肤,1、 肛管癌的病理类型多为 A 腺癌 B 基底细胞癌 C 棘细胞癌 D 鳞状细胞癌 D,87,内扩约肌不随意肌外括约肌随意肌坐骨直肠环 肛门内括约肌 外括约肌深部 耻骨直肠肌 直肠纵肌组成的环肌,2、直肠肛管肌,88,痔是不能指诊检查到的！,3、直肠肛管检查,截石位与膝胸位的关系如6点-12点直肠指检直肠癌75%可检测到（5版）；70%4版,膝胸位:肛门检查最常用的体位,截石位:直肠肛管手术最常用的体位,89,4、肛裂,好发,前哨痔,疼痛是最典型的临床表现.具周期性:1.排便时疼痛(肛裂内神经末稍受刺激;2.便后数分钟可缓解:间歇期;3.肛管扩约肌收缩痉挛,再次剧痛,可持续半到数小时,为扩约肌孪缩痛.4.扩约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，5.再次排便时有发生剧痛。,90,截石位6点,脊椎尾部上翘处肌肉较少,最易发生肛裂,肛裂后不易愈合,/前哨痔,肛裂三联征:肛裂,前哨痔,乳头肥大,91,2000NO88 由于内痔的动脉供应，其好发部位多在截石位的 A 3、5、10点 B 1、5、9点（KC位） C 3、7、9点 D 1、6、11点 E 3、7、11点 E,1992 肛裂最常见于膝胸位 A 12点 B 3点 C 6点 D 9点 E 3点和6点 A,92,5、肛瘘分类,70%,25%,4%,1%,93,1997 最常见的肛瘘类型是 A 经肛管括约肌型 B 肛管括约肌间型 C 肛管括约肌上型 D 肛管括约肌外型 E 骨盆直肠瘘 B,94,5、肛瘘常考点,95,1、肛瘘手术治疗的关键是 A 切除肛管周围的瘢痕组织 B 切开瘘管壁，敞开引流 C 切开肛管直肠环 D 避免切断肛管外括约肌皮下部和浅部 E 正确找到内口，内口切开、切除 E,96,6、痔,（1）痔的分类（2）内痔的好发部位及分期 （3）痔的临表（4）治 疗,97,（1）痔的分类,98,（2）内痔的好发部位及分期,3,11,7,直肠上A（动静脉伴行）,99,2000NO158 内痔的主要供应血管是 A 直肠上动脉 B 直肠下动脉 C 肛管动脉 D 骶中动脉 A2000NO88 由于内痔的动脉供应，其好发部位多在截石位的 A 3、5、10点 B 1、5、9点（KC位） C 3、7、9点 D 1、6、11点 E 3、7、11点 E,同一年考同一内容的题目,100,（3）痔的临表,101,1、痔最常见也是最主要的原因是 A 腹内压力增高 B 肝硬变门脉压力增高 C 习惯性便秘 D 直下端的慢性感染 E 年老体弱 C,102,103,A 脓血便 B 鲜血便 C 果酱样大便 D 柏油样大便 E 以上都不是 2 内痔 B 3 直肠癌 A 4 肠套叠 C 5 上消化道出血 D,104,（4）治 疗,105,1、 硬化剂注射疗法适用于 A 混合痔 B 痔脱出嵌顿 C 外痔栓塞 D 内痔出血 D,106,7、直肠肛周脓肿,多由肛腺感染引起 肛腺开口于肛窦，肛窦开口向上，易发肛窦炎,107,最常见,全身及局部症状明显者,全身及局部症状明显者,1997最常见的直肠肛管周围脓肿是 A 肛管周围脓肿 B 坐骨直肠窝脓肿 C 骨盆直肠窝脓肿 D 直肠后间隙脓肿 E 直肠粘膜下脓肿 A,108,1994A 排便可加重肛门疼痛，伴大便带鲜血 B 肛周肿痛伴发热 C 反复发作的肛周红肿热痛，窦道外口流出脓性分泌物(肛瘘) D 肛门疼痛，伴局部暗紫色肿块(嵌顿痔) E 排便时出血无痛 (内痔) 3 肛裂 A 4 直肠肛管周围脓肿 B,肛瘘C 痔嵌顿D 痔 E,109,110,阑尾炎,1、阑尾的应用解剖 2、急性阑尾炎 （1）病因、病理类型、症状、体征 （2）并发症、术后并发症 3、特殊类型阑尾炎 4、慢性阑尾炎,111,1、阑尾的应用解剖,T2:路易斯角T4:乳头T6:肋弓T10:脐T12:耻骨联合,从脐周痛到阑尾渗液需4-6(6-8,至少2-4以上)小时,112,2004下列与阑尾相关的叙述，错误的是 A阑尾动脉是终末动脉 B阑尾组织中含有丰富的淋巴滤泡 C阑尾炎发病时的脐周痛属内脏性疼痛 D成人切除阑尾将损害机体的免疫功能 E阑尾深部粘膜有嗜银细胞，与类癌发生有关 D,113,（1）急性阑尾炎,支配阑尾的传入N在T10、T11,病理学:阑尾炎最常见阻塞原因为粪石阻塞.,114,1999NO89 下列可协助急性阑尾炎诊断的体征中，哪项不正确？ A 右下腹固定性压痛是阑尾炎的主要体征 B 右下腹腹膜刺激征提示阑尾炎症已不是早期阶段 C 腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深(腰大肌前方,盲肠后位或腹膜后位) D 闭孔内肌试验阳性提示阑尾位置较低(盆位) E 结肠充气试验阴性可排除阑尾炎的诊断 E,115,1992 急性阑尾炎病人，当腹痛尚未转移至右下腹前，在诊断上具有重要意义的是 A 已出现发热 B 已有白细胞显著升高 C 已有脐周压痛反跳痛 D 脐区及右下腹均有压痛反跳痛 E 压痛已固定在右下腹 E,116,（2）急性阑尾炎并发症与术后并发症,1998 急性阑尾炎可发生的并发症不包括下列哪项？ A 腹腔脓肿 B 腹腔内出血 C 内瘘形成 D 外瘘形成 E 门静脉炎 B,117,3、特殊类型阑尾炎,118,2000NO86下列哪项叙述不符合小儿急性阑尾炎的临床特点？ A 有右下腹明显压痛反跳痛和肌紧张的典型体征 B 病情发展块且严重，早期即出现高热、呕吐等症状 C 穿孔率可达30% D 并发症和死亡率较高 E 治疗原则是早期手术 A,119,4、慢性阑尾炎,120,121,1、重要数据,122,2、常考点,123,1997 诊断腹穿和腹腔灌洗术，在诊断腹部损伤时，其阳性率可达 A 90% B 80% C 70% D 60% E 50% A,124,2、常考点,2005NO85腹部闭合性损伤合并出血性休克的处理原则是 A立即手术探查 B输血并给止血药 C输血并给抗生素 D积极抗休克，休克纠正后手术探查 E积极抗休克的同时手术探查 E,125,1996 腹部损伤手术治疗的处理，哪些是正确的 A 依受伤的部位选用就近切口或右侧经腹直肌切探查 B 一般先探查胃肠等空腔脏器及盆腔，后探查肝脾等实质脏器 C 探查过程中，发现一处损伤就应立即修复一处，避免遗漏 D 肝破裂手术后，在肝周及创面应留置引流物 AD2006年94 下列哪项不是腹部损伤后手术探查的可靠指征? A、腹痛、 B肠鸣音消失 C膈下有游离气体 D血压有下降趋势 E脉搏增快,体温升高A,126,2、常考点,腹部开放性损伤中，肝外伤占首位（37%）腹部闭合性损伤中，脾脏破裂占首位（26%）,腹膜后血肿最常见原因骨盆及脊柱骨折（50-60%）腹膜后血肿可有Grey Turner征（腰肋部青紫，腹腔渗液淤积在肋部），SAP（急性胰腺炎）可有,127,A 修补或肠切除 B 肠外置或造口 C 两者均可 D 两者均不可 1991小肠损伤的手术方法 A 1991 结肠损伤的手术方法 B,128,2000NO84下列关于腹部损伤的叙述，哪项是正确的？ A 因多数腹部损伤涉及内脏而伤情严重，死亡率一般30%（20%）以上（确切数据出现在答案中，该答案多为不正确答案） B 有腹膜破损者为穿透伤（多伴内脏损伤） C 涉及内脏的开放性损伤，诊断常较困难 D 穿透伤的入、出口与伤道呈一条直线 E 伤口大小与伤情严重程度成正比 B,129,右叶受伤几率左侧分类肝破裂 包膜下血肿 中央型破裂临表胆道出血 胆汁漏 空腔+实质脏器 (双重表现:既有实质脏 器损伤的出表现,也有 空腔脏器损伤的腹膜刺 激征表现) 穿孔症状 继发肝脓肿,3、肝破裂,130,如果入肝血流被完全阻断后仍大量出血肝V或腔V损伤,肝的入肝血流:第二肝门处经过上中下静脉回流到下腔静脉.肝破裂时,若阻断一肝门(入肝血流:门静脉肝A)后还有出血,则出血部位为肝静脉和腔静脉.,131,1992 关于肝破裂的描述，下列哪项是错误的？ A 肝破裂常合并有胆汁性腹膜炎 B 肝破裂右肝比左肝多 C 肝破裂如肝静脉主干有损伤，有并发空气栓塞的可能 D 肝破裂应行肝叶切除术 E 肝破裂常有胆道出血 D,132,腹部开放性损伤中，肝外伤占首位（37%） 腹部闭合性损伤中，脾脏破裂占首位（26%）,4、脾破裂（1）,脾脏是腹部内脏中(闭合性腹部脏器损害)最易受损的器官有慢性病变的更易破裂，左下位肋骨骨折易并发脾破裂,133,4、脾破裂（2）,134,1998 有关脾脏破裂，哪项是错误的？ A 发病率占腹部损伤的40%-50% B 真性破裂占脾脏破裂的85% C 脾脏破裂的治疗原则是紧急手术处理(抢救生命第一的原则下,尽量保持脾脏) D 成人脾脏切除后，爆发型感染的发生率一般认为不超过1% E 脾脏切除后爆发型感染以大肠杆菌为主要病原菌 E2004NO83下列脾破裂的叙述，错误的是 A有慢性病理性改变的脾更易破裂 B通常采用脾切除术 C85%有脾包膜及脾实质破裂 D治疗原则是紧急手术 E成人脾切除术后，爆发型感染发病率高E,135,136,1、腹膜的应用解剖,腹膜腔分大小腹腔腹腔+网膜囊，由网膜孔相通(肝脏出血时首先要从网膜孔进入,以便出血时能控制第一肝门),137,1998 有关腹膜的叙述，哪项正确？ A 腹膜是由上皮细胞组成的一层薄膜 B 网膜不是腹膜形成的 C 腹膜的面积约1平方米 D 壁腹膜主要受肋间神经和腰神经支配痛觉敏感，定位准确 E 盆腔腹膜较其它部位吸收力更强 D,138,继发性大肠B 原发性溶链、肺双、大肠B,2、急性弥漫性腹膜炎病因,139,1993 诊断出急性化脓性腹膜炎后，进一步要明确的重要环节是 A 病人有无脱水 B 是否合并酸碱平衡紊乱 C 引起腹膜炎的原因 D 感染的主要细菌 E 有无贫血 C2006年91 继发性腹膜炎病情重的主要原因是 A大肠杆菌感染 B厌氧菌感染 C链秋菌感染 D变形杆菌感染 E混合性感染 E（原发性腹膜炎轻，继发性重）,140,3、急性弥漫性腹膜炎病理生理,急性腹膜炎,毒素吸收,呕吐肠麻痹肠内积液,腹膜水肿渗液,有效血容量减少,（混合性）休克死亡,1991急性化脓性腹膜炎导致休克的原因是 A 心肌功能障碍 B 细菌毒素吸收 C 有效循环血量减少 D 肝功能衰竭BC,141,4、急性弥漫性腹膜炎的临表,腹胀加重是病情恶化的一项重要标志 腹胀是判断病情变化的一项重要标志,142,1990急性腹膜炎的诊断可根据 A 持续性腹痛 B 中毒症状