脑出血

脑 出 血(intracerebral hemorrhage CH),河北医科大学第三医院神经内科 王 冰,一 定 义（definition),脑出血是指原发性非外伤性脑实质内 出血，也称自发性脑出血，约占全部脑卒中的20%-30%，死亡率高。,二 病因 (etiological factor),绝大多数是由高血压合并动脉硬化引起， 仅少数为其它病因所致，如先天性脑血管 畸形、动脉瘤、血液系统疾病（白血病、 再障、血小板减少性紫癜、血友病等）、 梗塞性出血、脑底异常血管网及动脉炎 ，抗凝或溶栓治疗等。,三 发病机制 (pathogenesis),1、脑内动脉壁薄弱、中层及细胞及外膜结缔组 织均少，且无外弹力层，易出血。2、高血压脑内小动脉硬化、玻璃样变微动 脉瘤当血压骤升时破裂出血。3、豆纹动脉是脑出血最好发部位。4、一次性出血通常在30分钟内停止，CT发现 2040患者在病后24小时血肿仍继续 扩大。,四 病理 (pathology),1、约70%脑出血发生在基底节的壳核，占全部脑出血的30%-50%,脑叶、脑干及小脑各占约10%。2、壳核出血向内发展可损伤内囊，出血量大时可破入侧脑室；丘脑出血常破入第三脑室或侧脑室，向外可损伤内囊；桥脑或小脑出血可直接破入到第四脑室，甚至可经中脑导水管逆行进入侧脑室。,3、原发性脑室出血出血量小时只侵及单个脑室或多个脑室的一部分；大量出血时全部脑室均可被血液充满，脑室扩张积血形成铸型。4、脑出血血肿周围脑组织受压，水肿明显，颅内压增高，脑组织可移位，重者形成脑疝。,5、幕上半球出血，血肿向下破坏或挤压丘脑下部和脑干，使其变形、移位和继发出血小脑幕疝；小脑、脑干出血较重时枕骨大孔疝，这些是导致病人死亡的直接原因。6、急性期后，血块溶解，含铁血黄素和破坏的脑组织被吞噬细胞清除，胶质增生，小血管灶形成胶质瘢痕，大者形成中风囊。,五 临床表现(clinical situation),高血压性脑出血常发生在50-70岁，男性略多见，气候变化剧烈时多见。多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。起病前多无预感，仅少数患者发病前有头痛、头昏、动作不便、口齿不清等症状。发病突然，一般在数分钟数小时达到高峰，多表现为突然头痛、头昏、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高，根据出血部位不同，临床表现各异。,（一） 基底节区出血,1、为脑出血中最多见者，约占60%-70%。其中壳核出血最多，约占脑出血的60%，丘脑出血较少，约占10%，尾状核出血较少见。2、上述出血常累及内囊，出现一些共同症状。, 壳核出血,1、系豆纹动脉破裂所致，尤其是其外侧枝破裂。2、突发病灶对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉缺失，双眼凝视病灶侧，优势半球出血可有失语。3、出血量大可有意识障碍，出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头痛呕吐，与腔隙性梗塞不易区分。, 丘脑出血,1、由丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。也可出现三偏症状。2、感觉障碍重于运动障碍、深感觉障碍重于浅感觉；可有特征性眼位异常；意识障碍较重；可有椎体外系征候群；优势侧可有丘脑性失语；非优势半球受累,可有体像障碍及偏身忽略,精神症状；智能障碍。, 尾状核头出血,也属于基底节区出血，较少见。临床表现与蛛网膜下腔出血相似，仅有脑膜刺激征，无明显瘫痪，头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征，可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而在CT检查时偶然发现，临床往往容易被忽视。,（二） 脑桥出血,1、约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致。2、大量出血（5 ml）累及双侧背盖和基底部，常破入第四脑室，患者迅速进入昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪、去脑强直等，多在48小时内死亡。3、小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪(Millard-Gubler综合征）、共济失调性偏瘫，双眼凝视瘫痪侧，核间性眼肌麻痹。,（三） 中脑出血,罕见。可通过CT及临床确诊，轻症可表现为一侧动眼神经和对侧肢体交叉瘫（网综合征）；眼球下视位，重症表现为深昏迷，四肢瘫，可迅速死亡。,（四） 小脑出血,1、约占脑出血的10%。多由小脑齿状核动脉破裂所致。2、表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧痛和平衡障碍，多无肢体瘫痪，但肌张力低。3、轻症者表现为一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤，重症可累及脑干，出现脑干受累的相应症状和体征。严重者,（五） 脑叶出血,1、约占脑出血的10%，常由脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样变性、肿瘤等所致。2、出血顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可有多发脑叶出血。3、常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位体征。4、抽搐较其它部位出血常见，部分病例缺乏脑叶的定位体征。,（六） 脑室出血,1、约占脑出血的3%-5%，由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血，血液直接流入脑室内所致，又称原发性脑室出血。2、多数为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性CSF，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好。,3、大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢迟缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危重，预后不良，多迅速死亡。,辅助检查 (auxiliary examination),1、 CT检查：是临床诊断脑出血的首选检查。发病后CT即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚；可显示血肿部位、大小、形态、是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，脑室有无积血、铸型等，有助于确诊及指导治疗。,2、MRI检查：急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT,病程4-5周后CT不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死，可显示血管畸形的流空现象。MRA较CT更易发现脑血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。3、DSA检查：怀疑脑血管畸形、血管炎、Moyamoya病等可行DSA检查，尤其血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。,4、脑脊液检查：脑压增高、均匀血性脑脊液。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅 CT检查、且临床无明显颅内压增高时进行；怀疑小脑出血禁行腰穿。5、其它：还应进行血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查，外周血白细胞、血糖、尿素氮等亦可短暂升高，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间异常提示凝血功能障碍。,七 诊 断(diagnosis),50岁以上中老年患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，应首先想到脑出血的可能，头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。,鉴别诊断(differential diagnosis),1、无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别。2、对突然发病、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒代谢性疾病鉴别，头颅CT无出血改变，病史及相关实验室检查可提供线索。3、外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现血肿。4、老年人脑叶出血，若无高血压及其它病因，多为脑血管淀粉样变性所致。,5、若病前有高血压病史，出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者，基本上可确诊为高血压性脑出血。6、血液病及溶栓、抗凝治疗引起的出血常有相应的病史及治疗史。7、肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形引起者，头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现，瘤卒中常表现在慢性病程中急性加重。,九 治疗(therapy),1、内科治疗 应保持安静、卧床休息、减少探视。观察生命体征及瞳孔意识变化。维持纠正水电解质平衡。 控制脑水肿、降低颅内压。 控制高血压。 并发症的防治。,2、外科治疗：手术宜在超早期进行。 脑出血病人出现脑疝的早期体征。 小脑半球出血的血肿10 ml，直径超过3cm、血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性梗阻性脑积水征象者。脑室出血致梗阻性脑积水。 壳核出血（3050 ml)，年轻患者的中量以上脑叶出血。 有明确的脑出血病因，如动脉瘤、动静脉畸形。,3