角膜病的诊治2

角膜病的诊治,前言,角膜病-严重致盲性眼病 炎症、外伤、先天性异常 变性、营养不良、肿瘤 感染性角膜炎发病率最高学习重点：细菌、真菌、病毒,一、角膜的解剖,上皮层,内皮层,前弹力层,基质层,后弹力层,二、角膜炎（Keratitis）总论,外源性：外伤、感染（细菌、真菌、病毒、 棘阿米巴、衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体）内源性：自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡 全身病引起如VitA缺乏局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜、睫状体等 炎症波及,角膜炎的分类,尚未统一多按病因分类 感染性 免疫性 营养不良性 神经麻痹性 暴露性,正常角膜,角膜炎的病理过程,角膜溃疡形成,后弹力层膨出,角膜溃疡合并眼内炎,溃疡穿孔，虹膜嵌顿,角膜炎的病理过程,角膜云翳(corneal nebula),角膜斑翳(corneal macula),角膜粘连性白斑 (adherent leucoma),角膜葡萄肿 (corneal staphyloma),角膜炎的临床表现,症状 视力不同程度下降 眼痛 畏光 流泪 眼睑痉挛 异物感,角膜炎的临床表现,体征睫状充血较多的脓性分泌物角膜上皮缺损（荧光素染色使缺损区清晰）角膜浸润角膜溃疡房水闪辉前房积脓,角膜炎的诊断,病史 角膜外伤史（异物、 擦伤、 角膜接触镜）、使用药物史、既往史、全身情况临床表现 眼部刺激症状 睫状充血 脓性分泌物 角膜浸润混浊或角膜溃疡第一步需确定是感染性的还是非感染性的注意分析溃疡的形态特征,角膜炎的诊断,实验室检查 溃疡组织刮片行Gram和Giemsa染色检 查寻找病原体 同时进行细菌、真菌培养及药敏实验 必要时进行角膜病变区组织活检 共焦显微镜无创性检查（棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎）,角膜炎的治疗原则,积极控制感染 减轻炎症反应 促进溃疡愈合 减少瘢痕形成,二、细菌性角膜炎 (bacterial keratitis),细菌性角膜炎的病因,常见微生物 不常见 表皮葡萄球菌 萘瑟氏菌属绿脓杆菌 摩拉克氏菌属肺炎链球菌和 分支杆菌属其它类型链球菌属 放线菌属金黄色葡萄球菌 非芽胞厌氧菌属肠道杆菌(变形杆菌、 棒状杆菌大肠杆菌、沙雷氏菌）,细菌性角膜炎的危险因素,眼部干眼状态泪道阻塞睑缘炎大泡性角膜病变倒睫接触镜角膜暴露外伤已有的角膜病污染的眼药制剂,全身免疫抑制 糖尿病风湿病酒精中毒营养障碍严重的烧伤昏迷年老体衰全身长期使用免疫抑制剂,丙酸枝杆菌 金黄色葡萄球菌,肺炎双球菌,绿脓杆菌 奈瑟氏淋球菌,细菌性角膜炎临床特点发病急可有外伤史或其他局部及全身因素症状：视力障碍、眼痛、畏光、流泪等体征：脓性分泌物、角膜浸润或溃疡病原体检查阳性：涂片、细菌培养,圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚、基质浸润可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着,革兰氏阳性菌所致角膜溃疡,革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡,迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清基质变薄、大量前房积脓,抗生素治疗,眼液：妥布霉素、氧氟沙星、头孢霉素 广谱抗生素或联合用药 频繁点眼 根据细菌学检查及药敏实验调整抗生素眼膏结膜下注射静脉点滴,细菌性角膜炎治疗,其他药物治疗,睫状体麻痹剂 1%阿托品眼药水或眼膏散瞳 胶原酶抑制剂 依地酸钠、半胱胺酸、四环素 皮质类固醇药物 减少疤痕形成，上皮缺损禁用,手术治疗,角膜清创术角膜移植,绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）,绿脓杆菌性角膜溃疡（术后）,术前 术后 金黄色葡萄球菌角膜溃疡,三、真菌性角膜炎 (fungal keratitis),真菌性角膜炎临床特点,常有植物性外伤史或激素抗生素使用史起病相对缓慢刺激症状相对较轻牙膏样病灶：灰白，欠光泽，外观干燥而粗糙可有“伪足” 、“卫星灶”或”角膜内皮斑”浓稠的前房积脓刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性,“苔藓样”、“牙膏状”白色高起角膜面病灶,特征性的干白色基质浸润和羽状边缘,镰刀菌引起的真菌性角膜炎,真菌性角膜炎诊断,角膜植物性损伤病史角膜病灶特征实验室检查确诊,茄形镰刀菌丝,真菌性角膜炎的共焦显微镜表现,治 疗,局部抗真菌药 多烯类如0.25%二性霉素B眼药水、5%那他霉素 咪唑类如0.5%咪康唑眼药水 嘧啶类如1%氟胞嘧啶眼药水眼水、眼药膏球结膜下注射辅助治疗同细菌性角膜炎（禁用激素）全身抗真菌药手术治疗同细菌性角膜炎,真菌性角膜溃疡术前,真菌性角膜溃疡术后,PKP术后真菌感染不能控制,五、单纯疱疹病毒性角膜炎 (herpes simplex keratitis),原发感染病史 型主要感染眼部、口腔、唇部 型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部病毒潜伏于三叉神经节、角膜组织容易复发 免疫力降低 、感冒发热 应用皮质类固醇、免疫抑制剂 紫外线损伤,临床特点,临床表现1.原发感染 急性滤泡性结膜炎 点状或树枝状角膜炎2.复发感染 角膜基质炎和葡萄膜炎 树枝状或地图状角膜炎,角膜基质炎,角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿一般不伴有炎性细胞浸润和新生血管,树枝狀角膜炎,角膜斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡 荧光素染色阳性,地图狀角膜炎,误用皮质类固醇或病情加重溃疡融合为地图状,诊断 感冒后发病，反复发作病史 溃疡特征：树枝状、地图状溃疡，可新老病灶并存， 溃疡面较洁净，无脓性分泌物 特征性的基质病变 实验室检查：PCR技术、病毒培养分离,抗病毒药物药物治疗：局部或全身使用 无环鸟苷( Acycloviv ) 1三氟胸腺嘧啶核苷(Ttrifloridine ) 环胞苷( Cyclocytidine ) 辅助治疗：同细菌性角膜炎 盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒 药物控制病毒复制 树枝状或地图状角膜炎禁用激素手术治疗：角膜移植,治疗,角膜炎病理及病情发展与归转 治疗损伤 感染 浸润灶 吸收 坏死 溃疡 角膜瘢痕 （云翳、斑翳、白斑） 穿孔 眼内炎失明 继发青光眼 粘连性角膜白斑 角膜瘘 高眼压 角膜葡萄肿,角膜炎的诊断与治疗,诊断 病史：角膜外伤史、使用药物史、既往史、全身情况 临床表现：眼部刺激症状、角膜浸润、溃疡形态特征实验室检查：溃疡组织刮片染色、培养，必要时角膜活检,治疗原则 积极控制感染 减轻炎症反应 促进溃疡愈合 减少瘢痕形成,六、其他角膜病,棘阿米巴角膜炎,放射状角膜神经炎,棘阿米巴角膜炎环形浸润,棘阿米巴角膜炎诊断有赖于找到滋养体或包囊,基质性角膜炎,角膜基质深层的非化脓性炎症病因：先天性梅毒、结核,基质性角膜炎,角膜基质水肿、淋巴细胞浸润、深层血管形成,Moorens 角膜溃疡,临床特点：自身免疫性自发性慢性进行性边缘性疼痛性（刺激症状重）,Moorens ulcer,角膜溃疡从周边开始，潜掘状浸润缘，向中央发展,神经麻痹性角膜炎,睑裂区角膜上皮缺损，角膜知觉减退,丝狀角膜炎,角膜相连的粘丝状物，与药物或防腐剂毒性有关,角膜变性,进展缓慢的变性性疾病，与遗传无关,