糖尿病上课

欢迎大家 来到糖尿病大课堂,糖尿病,贵港市人民医院内分泌科 刘志梅,糖尿病已成为世界范围内的第五大死因 据我国1996年的统计资料显示， 2075岁的人群中的患病率为3.21%。 2002年2000多万，我国现有糖尿病患者6000万以上，居世界第2位。我国糖尿病患者中93.7%为2型。5.6%为1型,其它类型0.7%糖尿病患者的心脑血管和外周血管并发症为非糖尿病人群的24倍,糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！,糖尿病患者人数最多的三个国家,糖尿病人数 （百万）,不同年龄的糖尿病患病率（已诊断与未诊断）,比例%,0,5,10,15,20,25,20-44,45-54,55-64,65-74,已诊断,未诊断,年龄(岁),沉重的社会经济代价美国 1997年用于糖尿病的花费是980亿美元，其中440亿为直接的医疗消费，540亿为间接花费。糖尿病患者年人均医疗消费是10071美元，而非糖尿病患者年人均医疗花费则为2699美元。中国 糖尿病的花费根据2002年一项11城市的调查结果推算，治疗糖尿病及并发症的直接医疗费为188.2亿元人民币，占总卫生费用的3.95%，其中有并发症的直接医疗费为152.4亿元人民币，占81%；无并发症的医疗成本为35.8亿元人民币，占19%,糖尿病的定义,胰岛素,分泌缺陷 胰岛素不足,作用缺陷 胰岛素抵抗,糖蛋白质脂肪电解质酸碱平衡,代谢紊乱,慢性高血糖多系统损害急性并发症,糖尿病分型（病因学1999）,1型糖尿病 免疫介导(IAA、ICA、GAD-Ab） 特发性 2型糖尿病（胰岛素抵抗 & 胰岛素不足） 其它特殊类型 妊娠糖尿病任何类型的糖尿病都有可能在疾病的某一阶段需要使用胰岛素治疗，这种对胰岛素的需要不应成为糖尿病的分类基础。,重点,特殊类型糖尿病,1、细胞遗传缺陷（MODY)2、胰岛素作用遗传缺陷3、胰腺疾病: 如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病4、内分泌性疾病: 如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细 胞瘤等5、药物或化学因素诱致: 如糖皮质激素、苯妥英钠、干扰素等6、感染: 如先天性风疹，巨细胞病毒等7、少见的免疫介导性糖尿病:如抗胰岛素受体8、遗传性糖尿病综合症: 如Klinefelter综合症、Turner综合症,病因和发病机制,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLAII类基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-),病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害GAD-Ab、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失,1型糖尿病,2型糖尿病病因 & 发病机理,遗传因素(遗传易感性较强)：单卵双生共显率(90100)环境因素(发病危险性)：随年龄、肥胖及缺乏体育锻炼、摄食过多增长；曾有GDM的妇女、高血压及脂代谢异常者易发生。随着对病因的明确，可更细致地鉴别并分出亚型，而归于其它特殊类型糖尿病中。,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因糖尿病相关基因,肥胖饮食活动,年龄(岁),2030405060,2型糖尿病病理生理学,临床表现,代谢紊乱症群:许多无症状,体检发现(约2/3) 三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦) 血糖增高尿糖阳性渗透性 利尿 多尿、多饮。 糖利用下降，蛋白质、脂肪分解增多 消瘦、多食。 乏力,感染,1.皮肤疖肿,提示糖尿病 2.肺TB、肺炎、肾盂炎 3.支原体、真菌等感染 4.足和手轻度损伤感染、坏死,糖尿病并发症,糖尿病心脏病：大血管病变、微血管病变、心脏植物神经病变,糖尿病性血管病变,糖尿病性肾脏病变,眼部病变：视网膜病变、白内障、青光眼、 屈光不正,神经病变,皮肤、关节、肌肉病变,糖尿病并发症的分类,急性 并发症 慢性并发症,大血管 微血管,酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒,冠心病高血压脑卒中外周血管病糖尿病足,糖尿病肾病视网膜病变神经病变糖尿病心肌病,感染眼病变其它,大血管并发症,代谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬化 (主A、冠A、脑A、肾A、肢体A)。 表现:A)冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高 B)脑血管意外 C)高血压 D)足部A栓塞干性坏疸 是近代糖尿病主要死因，约占75%。,糖尿病大血管并发症的危险因素,心脑血管病,动脉粥样硬化家族史,吸 烟,中心性肥胖,高胰岛素血症胰岛素抵抗,血脂异常,高血压病,微血管并发症,糖尿病肾病,期： 肾增大和超滤状态高灌注、高滤过、高球内压； 期： 微量白蛋白尿（UAE） 200ug/min 尿蛋白 0.5g/24h，； 期 肾功能逐渐减退，氮质血症、尿毒症,DM性心肌病,心脏微血管病变和心肌代谢紊乱心肌广泛灶性变性坏死等 可诱发 心衰 心律失常 心源性休克 猝死,糖尿病视网膜病变,失明原因：主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。分2类6级： 背景性 期 微血管瘤、出血 期 硬性渗出 期 软性渗出 增殖性 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物增生 期 视网膜脱离，失明,正 常 眼 底,眼 底病 变,正常视网膜,非增殖性糖尿病视网膜病变和视网膜出血,增殖性糖尿病视网膜病变,增殖性糖尿病视网膜病变,神经病变, 周围神经病变： 感觉神经肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉） 肢痛（隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重） 运动神经肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。自主神经病变：胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。,糖尿病自主神经病变恶心、呕吐、腹胀（糖尿病胃轻瘫）腹泻或便泌尿失禁或尿潴留（糖尿病神经源性膀胱）心悸、固定心律、体位性低血压无汗或多汗,糖尿病足,周围神经病变,下肢供血不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,Diabetic foot,实验检查: 1. 尿糖 尿糖阳性诊断重要线索 1).轻型尿糖(-) 2).肾功能不良血糖8.9mmol/L尿糖(-) 3).肾糖阈下降血糖8.9mmol/L尿糖(+) 4).维C、果糖、戊糖尿糖(+) 2. 24h尿糖 正常0.1g/24h 能反映24h血糖波动情况,是观察病情疗效的指标。 3. 血糖 糖尿病患者确诊指标 空腹血糖（FPG）3.96.1mmolL 餐后2h血糖(2hPG)7.8mmol/L 随机血糖40 2.营养成份分配: 蛋白质:0.81.2g/kg/日，15%总热量 脂肪:0.61.0g/kg/日， 30%35%总热量 碳水化合物 50%60%总热量 其它:青菜、维生素、矿物质不限 3.三餐分配:根据生活习惯的治疗需要 1/3 1/3 1/3； 1/5 2/5 2/5； 2/7 2/7 2/7 2/7 儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和蛋白质,（四）口服降糖药,磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂（苯甲酸衍生物）双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,1.磺脲类: 作用:1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素 2)改善外用组织对胰岛素的敏感性 适应:1)单纯饮食治疗不能控制的2型糖尿病 2)和胰岛素合用,可增加胰岛素的疗效 不适用:1) 急性并发症(酮症酸中毒、高渗昏迷） 感 染、手术、妊娠、哺乳、分娩等 2) 合并严重心、肝、肾、脑疾病 3）1型糖尿病（禁忌） 副作用:1) 低血糖(持续时间长) 2) 皮肤过敏 3) 胃肠道反应 4)肝肾功能损伤,再障， 白细 胞减少，血小板少,磺脲类药物种类及特点,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢方式 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 肝内氧化 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 肾排泄 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 肝内代谢 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 肝内代谢 格列齐特 80 10-12 24 320 肾排泄 格列喹酮 30 1-2 8 180 胆道排泄 格列美脲 1 9 16 8 肾排泄,苯甲酸衍生物（非磺脲类胰岛素促泌剂）,那格列奈、瑞格列奈（诺和龙）作用机制：胰岛素促泌剂，与胰岛B细胞膜上36KD特异蛋白结合，促进胰岛素的分泌，与SU不同处在其不进入细胞内，口服后作用快，半衰期短，亦称餐时血糖调节剂。,诺和龙 临床安全性及耐受性,92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用 无肝毒性作用，胃肠道反应罕见 餐时服药，依从型好，不易发生低血糖 不加速B细胞功能衰竭不良反应：头痛、头晕、低血糖,2.双胍类,作用:1)促进肌肉组织摄取葡萄糖 2)抑制糖异生，加速糖的无氧酵解。 3)抑制或延迟糖在胃肠道吸收(对正常人无降糖 作用) 适应:1)肥胖2型糖尿病 2)与磺脲类、胰岛素合用增加疗效 不适用:1)急性并发症 2)合并肝肾疾病 3)80岁以上 副作用:1)胃肠道反应、口苦 2)过敏反应 3)乳酸性酸中毒(肝肾功能不全) 常用药:二甲双胍,3.糖苷酶抑制剂:阿卡波糖,作用:竞争抑制肠道糖苷酶活性多糖分解减少 延缓葡萄糖吸收 有效抑制餐后高血糖。适用:1).1、2型糖尿病,特别是存在餐后高血糖 2).和其它降糖药、胰岛素合用副作用:腹泻、腹胀、腹痛、肛门排气多、乏力、头痛、眩晕应用注意事项:1.进餐时服 2.和其它药合用时出现低血糖,必须服 葡萄糖。 3.不能作为1型糖尿病的主要治疗药物不适用于：慢性腹泻、严重胃肠功能紊乱、慢性胰腺炎、严重肝肾功能 不全、妊娠及哺乳,常用的口服降糖药 作用途径,作用：降低胰岛素抵抗增加胰岛素敏感性，改 善血糖和甘油三酯4周显效，8-12周达到最大疗效。适用于 2型糖尿病病人。 不适用于：糖尿病急性并发症、1型糖尿病、心肝肾损害、 妊娠 哺乳及18岁以下者。副作用： 贫血、水肿 肝功能损害。需每月测肝功能，连续 8个月。,4 .噻唑烷二酮类,民,胰岛素治疗,适应症,1) 1型糖尿病 2)饮食控制+口服降糖药无效2型糖尿病 3)糖尿病急性并发症 4)外科手术、麻醉、应激、感染 5)妊娠、分娩 6）心肝肾等重要脏器损害,胰岛素种类 A 动物胰岛素：普通胰岛素（RI） B.人胰岛素: 生物合成人胰岛素（诺和灵R）、 精蛋白生物 合成人胰岛素：诺和灵50R、30R C. 胰岛素类似物:门冬胰岛素作用长短 短效：ih、iv、ivdrip、胰岛素泵ih 中效：ih 长效：ih,1)先用普通胰岛素,查明剂量再改中、长效 2)胰岛素从小剂量开始(8.4.4)逐渐,找出 维持量 3)任何急症都必须用普通胰岛素,(病情变,易 调胰岛素) 4)静点葡萄糖,GS:胰岛素=24:1 5)皮下注射时间 动物、人胰岛素 短:餐前30分,34次/日 中:餐前1h, 12次/日 长:餐前1h, 1次/日 胰岛素类似物： 餐时 持续皮下注射： 胰岛素泵,使用原则,胰岛素注射器（注射工具）,诺和灵 特充图,诺和灵-R,诺和灵-N,诺和灵-30R,胰岛素的使用,胰岛素的使用,剂量调节: 病情稳定，从小剂量开始, 48u/次 个体化改长效: 1)病情稳定者,改长效可减少用药次数 2)剂量应减少(原来1/22/3),副作用1) 低血糖(用量大、未进食、运动) Somogyi效应：低血糖后反应性高血糖 处理:减少晚餐前胰岛素用量 黎明现象: 前半夜血糖正常，凌晨开始血糖 高 处理:增加胰岛素用量或睡前加长 2）过敏反应 3) 胰岛素抵抗：200u/日， 4）脂肪萎缩(原因不清 5）水肿 6）屈光不正,血糖mmol/L,晨间高血糖分析,6 GLP胰岛素类似物：利拉鲁肽,以胰高糖素样肽-1（GLP-1）为靶点的药物。近年来发现胃肠道内分泌细胞产生的肽类物质对胰岛素分泌具有调节作用，这些物质称为肠促胰岛素，GLP-1是其中一员，它可作用于B细胞上从而促进葡萄糖介导的胰岛素分泌，加强胰岛素的生物合成，抑制胰升糖素过度分泌，促进胰岛细胞的增殖、再生，抑制胰岛细胞的凋亡，改善外周组织的敏感性。GLP-1在体内很快被二肽基肽酶（DPP- ）分解，所以针对GLP-1途径产生了向两个方向发展的药物：一类是相对稳定的GLP-1受体激动剂，另一类是阻断GLP-1分解而提高其血药浓度的药物，即DDP-抑制剂。,7 DPP- 抑制剂（列汀类）：西格列汀（口服）,8 胰定素类似物：普兰林肽,胰淀素由B细胞合成分泌，主要生理作用是控制进食、延缓胃排空、抑制餐后胰高血糖分泌高峰而降低餐后血糖。,胰岛移植示意图,微囊包裹胰岛移植细胞,胰岛移植,治疗糖尿病药物,1 磺脲类药 口服2 非 磺脲类胰岛素促泌剂（苯甲酸衍生物 ） 口服3 双胍类 口服4 -糖苷酶抑制剂 口服5 噻唑烷二酮类 口服6 胰岛素 注射7 GLP胰岛素类似物：利拉鲁肽 注射8 DPP- 抑制剂：西格列汀 口服9 胰定素类似物：普兰林肽 注射,糖尿病控制目标理想控制 一般 控制不良 血糖（mmol/l） FPG 4.4-6.1 7.0 7.0 2hPG 4.4-8.0 10.0 10.0 HbA1c (%) 7.5 Bp(mmHg) 130/80 130/80140/90 140/90 BMI (Kg/m 2) (M) 25 27 27 (F) 24 26 26 TC (mmol/L) 1.1 1.10.9 0.9 TG (mmol/L) 1.5 2.2 2.2 LDL (mmol/L) 4.0,糖尿病酮症酸中毒,是糖尿病的严重并发症,常危及病人的生命。 .诱因： 1. 感染 2. 应激(手术、外伤、麻醉、) 3. 饮食不当 4 突然停用胰岛素或减量不当 5 妊娠、分娩,二）机 理,（1）胰岛素不足致高血糖，而升糖激素分泌过多使血糖进一步上升。（2）血糖不能正常利用致脂肪分解过多游离脂肪酸增多酮体不断产生水电解质紊乱DKA。,三).临床: 1.早期:三多一少加重，疲乏无力 2.晚期:1).,消化道症状：恶心、呕吐、腹痛 2).酸中毒呼吸深快(40次/分),烂萍果味 3).脱水:早期多尿,晚期呕吐,呼吸严重脱水 皮肤干,弹性下降,眼球下陷血压下降 4). 神经系统症状 3.实验室检查:血糖大多16.7mmol/L, 血、尿酮体阳性, 血气分析 : HCO3下降, PH下降 ， BE负值增大 呈代酸表现,诊断标准：血尿酮体阳性，血气分析示代谢性酸中毒,鉴别诊断,高渗性昏迷 1 血糖33.3mmol/L 2 血Na+ 150mmol/L 3 血渗透压 350mosm/L 4 血尿酮体（-）（+） 三高一低 高血糖、高Na+、高渗、 低酮,乳酸性酸中毒 多见于心肝肾损害、应用双胍类者血浆乳酸5mmol/L或阴离子间隙18mmol/L阴离子间隙 = （ Cl + HCO-3 ）+ （ 钠 + 钾 ）,低血糖昏迷：血糖2.8mmol/L,四).治疗: 1.补液: 量： 按体重10估算，第一个24h总量一般为 50006000ml，严重失水可达60008000ml， 速度 ：头24h补10002000ml, 24h补3000500