体液失衡的处理

水、电解质、酸碱失衡,总量,分布,组成,渴感调节,激素调节,肾脏调节,血液缓冲系统调节,肾脏调节,肺脏调节,每日入出水量,成人,小儿,概述,体液,体液平衡调节,酸碱平衡调节,细胞缓冲系统调节,体液平衡是机体进行正常新陈代谢和维持内环境稳定的必要条件。,体液失衡是指其水分的容量、电解质的浓度和酸碱度发生改变，超过了正常的生理范围和机体的代偿能力，可引起相应的器官功能障碍或并发症。,体液的分布,功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡。无功能性细胞外液:脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。,（占40%）,（占5%）,（占15%）,血浆50ml/kg,全血80ml/kg,extracellular fluid,intracellular fluid,intravascular fluid (plasma),extravascular or interstitial fluid,正常成人的体液出入量(ml/d),正常成人每日生理出入水量,一岁小儿正常摄入与排出水量,电解质平衡,成人每天需钠量为75150 mmol(相当于NaCI4.59g,1gNaCI含Na+17 mmol), Na+主要经肾排出,“多进多排,少进少排,不进不排”。成人每天需摄入钾量50100 mmol(相当于氯化钾48g)，肾脏保留钾的能力较钠为弱，“多进多排，少进少排，不进也排”。正常血浆主要电解质含量见表。,正常血浆主要电解质含量,如何维持禁食病人水和电解质的生理需要量,水：20002500ml 以5-10%葡萄糖1500-2000ml补给氯化钠：1.5mmol/kg， 以生理盐水或5%糖盐水补给氯化钾：1.5mmol/kg，以10%氯化钾溶液加入到糖水中，浓度低于0.3%葡萄糖：100-150g,3.水、电解质平衡的调节,渴感的作用,抗利尿激素的作用,醛固酮的作用(排钾保钠),体液平衡及渗透压的调节 通过神经内分泌系统调节,体液的正常渗透压调节 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素,血容量的恢复和维持 肾素 醛固酮,酸碱平衡的维持人体通过三大途径维持,1、体液的缓冲系统2、肺的呼吸3、肾的排泄,酸碱平衡调节,缓冲系统调节,主要有四个缓冲对，每对包含一个弱酸及其盐,碳酸氢盐碳酸系统,磷酸盐系统,血红蛋白缓冲系统,血浆蛋白缓冲系统,承担机体缓冲能力的50%55%,肾脏调节,主要有三个方面,碳酸氢钠重吸收,磷酸盐系统中缓冲盐的酸化作用,氯化铵的排泌和氢与钠交换,容量失调体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变。浓度失调由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变。成分失调与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，但不影响渗透压。,第二节 体液代谢的失衡,水、钠代谢紊乱,血钠正常值：135155mmol/L1、等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水） 血钠正常2、低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水） 血钠155mmol/L,等渗性脱水的病因,任何等渗液大量丢失所造成的脱水在短期内均属等渗性脱水,麻痹性肠梗阻大量体液潴留 于肠腔内,大量抽放胸、腹水,大面积烧伤,呕吐、腹泻,肠瘘,病理生理,机体代偿：肾入球小动脉压力感受器受管内压力下降的刺激 肾素-醛固酮系统 醛固酮 远曲小管对 Na的再吸 收增加肾小球滤过率下降所致远曲小管液内Na减少,临床表现及诊断,轻度： 恶心、厌食、乏力、尿少但不口渴 舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥中度： 出现脉搏细数、肢端湿冷、血压不 5% 稳定或下降等血容量不足表现重度： 严重休克表现6%7%,治疗,1、补充基础需要量 水2000ml+钠盐4.5g+钾盐34g2、补充额外丧失量计算或估算丧失量+临床护理记录的丢失量,红细胞比积上升值（1）补等渗盐水量= 体重0.2 红细胞比积正常值（2）有血容量不足表现补3000ml(60Kg) 无血容量不足表现补1/21/3即1500ml2000ml 补充时优先选用平衡盐溶液： 1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液 1:2配比液 1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水 1:2配比液,处理原则 一般选用平衡盐液或等渗盐水。 措施 维持正常的体液容积。减少受伤的危险。摄取足够的营养。,低渗性脱水的原因,呕吐腹泻后只补水或葡萄糖,大汗后只补水,大面积烧伤后只补水,水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂,急性肾衰多尿期,失盐性肾炎,Addison病（醛固酮分泌减少）,体液丧失后只补水,肾性失钠,病理生理,细胞外液呈低渗状态 ADH 水的再吸收减少尿量排出增多提高细胞外液的渗透压细胞间液进入血液循环部分补偿血容量,机体为避免循环血量的再减少肾素-醛固酮系统兴奋 刺激垂体后叶肾排钠 、cl和水吸收 ADH 水再吸收增加 少尿,临床表现及诊断,135mmol/L 疲乏、头晕、手足麻木130mmol/L 上述症状+恶心呕吐、脉速 血压不稳、视力模糊、站立 性晕倒120mmol/L 神志不清、肌痉挛性抽痛、 腱反射减弱或消失，出现 木僵甚至昏迷休克,治疗,1、补充基础需要量2、补充额外丧失量3、补钠盐 （1）轻、中度缺钠病人可按临床缺钠程度来估计需要的补给量 每公斤体重缺钠 135mmol/L 0.5g 130mmol/L 0.50.75g 6% 状,治疗,可口服病人鼓励口服补液,不可口服病人则给予静脉滴注5%G.S或0.45%NaCl溶液 估计需补充量： 1、根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来 估计。每丧失体重1%补液400500ml 2、根据血Na浓度来计算补水量(ml)=血钠测得值-血钠正常值体重4 计算出得补水量宜分两日补充,诊断要点处理原则措施 一、 维持适当的体液容积二、 减少受伤的危险 三、摄取足够的营养：多饮水、高纤维饮食、预防便秘 四、维持皮肤及粘膜完整性定时擦洗,清洁皮肤预防压疮鼓励多饮水，亦可湿化气道口腔护理、漱口,三种脱水的比较,三种脱水的临床鉴别,脱水程度与临床表现,.水中毒(Water intoxication),水中毒又叫稀释性低钠血症，应给予利尿限水，静滴高渗盐水。正常人摄入较多的水时，由于神经内分泌系统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中毒。但给处在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征，即出现所谓水中毒。,5个常见原因： 1.肾功能不全 2.补液不当，水过多 烧伤病人口渴大量饮用白开水 脱水病人只补给糖水 3.ADH产生过多4.精神性多饮5.肾循环受损伤,症 状,4个早期症状：头痛、恶心和呕吐， 过多出汗，体重增加3个晚期症状：肌肉痉挛，喷射性呕吐， 谵妄昏迷5个体征变化：血压升高，心率减慢，呼吸加快， 视乳头水肿 ， 皮肤温湿、潮红,处理： 停止水摄入， 促进水排泄 脱水：渗透性利尿剂(20%甘醇)， 高渗盐水(3-5%氯化钠溶液) 利尿：速尿(有水肿时用),钾的异常血钾正常值：3.55.5mmol/L,钾的异常血钾正常值：3.55.5mmol/L,一、低钾血症 SB 呼酸，ABSB 呼碱 ，AB=SB 正常两者均增加、失代偿性代碱两者均降低、失代偿性代酸缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r ，45-55mmol/L碱剩余(BE):-3+3 mmol/LPCO2:4.676.0 kPa(35-45mmHg)PO2:6.68.0 kPa,.代谢性酸中毒(metabolic acidosis)外科临床最常见，基本改变为血中HCO3减少。,1.病因碱性物质丢失过多:严重腹泻、胆瘘、胰瘘、小肠瘘、输尿管乙状结肠吻合术后或回肠代膀胱术后等到均有HCO3的丧失。酸产生过多:腹膜炎、休克、高热、心跳骤停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或长期饥饿都形成过多有机酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。肾功能不全:不能正常地排H+,或排出HCO3过多,使体内H+积聚和HCO3减少。体液中加入HCl:用氯化铵、盐酸、水杨酸或盐酸精氨酸等药物过多。,AG正常型代谢性酸中毒,特点：血氯代偿性增高、AG正常,原因和机制,消化道丢失HCO3,肾小管酸中毒,碳酸酐酶抑制剂的应用,成酸性药物摄入过多,乙酰唑胺使细胞内HCO3 生成减少，结果使H的排泌和HCO3 重吸收减少,肾小管泌氢功能障碍,肠液、胰液、胆汁中HCO3浓度均高于血浆中的浓度,盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸、氯化铵,AG增高型代谢性酸中毒,特点：AG增高、血氯正常,固定酸产生过多,肾排酸减少,乳酸酸中毒,水杨酸中毒,酮症酸中毒,乳酸产生过多,乳酸利用障碍,见于急慢性肾衰,摄入大量阿斯匹林,机制,对机体的影响,主要是引起心血管系统和神经系统的功能障碍,心血管系统,心律失常,心肌收缩力减弱,对儿茶酚胺反应性降低,神经系统,功能障碍主要表现为抑制严重者可有嗜睡、昏迷,2.诊断,临床表现一般有疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁。最突出的症状是呼吸加深加快(Kussmaul呼吸)，呼出气中有酮味。可有面部潮红、心率加速、血压偏低；严重者神志不清或昏迷，伴有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失，常伴有严重缺水，甚至休克、昏迷而死亡。代酸病人可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性。根据病史和上述表现，作血气分析可确诊。尿液呈酸性。pH7.35, HCO327mmol/L, CO2CP40V%(正常值为60V%), PCO25.4kPa。,3.治疗,首先应消除病因和纠正脱水，轻度酸中毒(HCO31618 mmol/L)可自行纠正。严重酸中毒(HCO310mmol/L)须补5% NaHCO3。公式: 5%NaHCO3(ml)=(24HCO3)kg0.40.6 5%NaHCO3(ml)=(60V%CO2CP)2.24kg0.5 补充碱量(mmol)=(正常CO2CP测定CO2CP)kg0.2 或=(正常SB测定SB)kg0.2注意:纠酸时应在2小时内先给1/2需要量,通常不可过快地提高血浆HCO3超过16 mmol/L，以免发生手足搐搦、惊厥和神志改变。酸中毒时，离子化钙增多，病人缺钙也可不出现抽搐，但纠酸后，血钙下降，可发生手足搐搦，应及时补钙。 过速纠酸还可致低钾，应随时纠治。,.代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)特点是HCO3增多,病因:1.酸性胃液丢失过多:幽门梗阻,反复呕吐,持续胃肠减压。2.低钾血症。3.速尿和利尿酸。4.使用碱性药物过多。诊断:典型表现是呼吸变浅变慢，嗜睡、谵妄、甚至昏迷等中枢神经症状。尿呈碱性，血KNaCICa2均下降，pH、 HCO3增高。治疗:输注等渗盐水、氯化钾、2%氯化铵或稀盐酸。公式如下:(1 mmolNH4CI=54mg) 酸需要量(mmol)=(103CI)kg0.2 酸需要量(mmol)=(HCO327)kg0.4,.呼吸性酸中毒(respiratory acidosis),特点是CO2蓄积为特征的高碳酸血症 。原因是呼吸道梗阻、限制性肺病及医源性的全麻或镇静过量。主要表现是胸闷、气促、呼吸困难。持续性头痛、突发性心室纤颤(高钾)。治疗是改善通气。,.呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis),以原发的PCO2减少及pH降低为特征的低碳酸血症。PCO27.45 因换气过度(休克、高热、昏迷、应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸 、颅脑损伤或病变)表现:呼吸浅快和短促、叹息样不规则呼吸 应增加吸入气中CO2浓度。,补液,补多少第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量生理需要量:成人每kg3545ml，或每m2体表面积约需水量1500ml(成人的体表面积约1.6m2)；小儿50150ml/kg，年龄和体重愈小需要量愈大。一般成人生理需水为20002500ml/d。,累积损失量(已失量):,等渗性脱水按缺水程度或按红细胞压积上升值计算:补液量=(红细胞压积测定值正常值)/正常值kg0.20.2为细胞外液占体重20%,红细胞压积正常值为45%高渗性脱水可按比例或按血钠计算:补液量=(血钠测定值142)mmol/Lkg常数(男4,女3,婴儿5)低渗性脱水须补钠,钠盐需要量(mmol)=(142血钠测定值)kg0.6(女性为0.5)(氯化钠1g相当于Na+17mmol)。另外,烧伤补液量=()kg1.5。,额外丢失量,额外丢失量(继续损失量，又叫日失量):指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开(1000ml)、大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml，体温38以上，每升高1，从皮肤丢失35ml/kg)、腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h等额外丢失的体液量。可通过查护理记录出入量表得知。当尿量40ml/h以上