ESH2013高血压指南精读

将高血压病人作为一个整体来治疗2013ESH/ESC高血压管理指南精读,2013.6.15 意大利米兰2013版ESH/ESC高血压指南发布,2003 ESC/ESH高血压指南2007 ESC/ESH高血压指南2009 再评价,ESC/ESH第一部高血压防治指南发布始于2003,WHO指南针对人群与欧洲人群存在较大差异(如寿命、医疗资源)ESC/ESH专家依据WHO指南制订针对其所处地区人群的建议通过最合理的证据给出建议，侧重于指导而非规定,2003年,2012.1,2012.9,2013.4,撰写阶段回顾735篇文献涉及诊断评估治疗随访,审核阶段40位专家2轮审核,2013.6.15,改进，修订并对既往的建议提供合理解释通过广泛文献的回顾分析给出建议RCTs及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究，特别是诊断方面的研究对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级,2013新“指南”历经18个月即发布,J HypertensionHypertensionEHJ 三本杂志同期刊登,新指南的推荐和证据评级与近年ESC,ESH的其他指南采用了同样的方法,秉承了ESH/ESC 指南建议指导而非规定的一贯风格但建议更明确清晰，更便于指导实践,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,2013版ESH/ESC高血压新“指南”在诊断、评估及治疗方面做了大量更实用的更新,流行病学欧洲高血压及血压控制流病数据诊断家庭血压监测预后价值强化更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义评估重新强调整合总体心血管风险更新无症状器官损害预后意义重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标年轻患者高血压,治疗起始治疗更多循证标准-正常高值血压不推荐药物治疗目标血压更多循证标准-高/低危患者目标收缩压统一140mmHg起始治疗自由选择、无等级排序修正优选两药联合治疗方案降压达标的新方案特殊情况下治疗策略修正老年患者高血压治疗推荐老老年患者高血压药物治疗难治性高血压及其新治疗方法更关注以器官损害为指导的治疗随访高血压病长期管理新途径,更新涵盖发病，诊断、评估、治疗和随访5方面共18项,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新“指南”回答了高血压治疗领域的一些热点问题,新的血压指标是否可取代诊室血压金标准的地位？ 高血压患者心血管危险分层关键指标是什么？应何时启动高血压药物干预？高血压治疗合理的目标血压是多少？首选药物的理念是否合理？如何更好控制血压？特殊人群如何降压治疗？,ABPM、诊室外血压等能否取代诊室血压？,荟萃分析显示ABPM与心血管事件及死亡风险密切相关,David Conen,et al. J Hypertens,2008 26:12901299,2007年4月以前发表，样本量100例，随访时间超过1年的研究入选 15项研究，n=9299 ，随访11.1年881个终点事件,Niiranen TJ, et al. Hypertension. 2010 , 55(6):1346-51.,The Finn-Home研究显示：HBPM较诊室血压更真实反映心血管风险,联合HBPM而非ABPM ，进一步增加诊室血压对CV事件及死亡的预测能力,源自PAMELA 未发表数据,Journal of Hypertension 2012, 30:660668,Circulation 2005; 111:17771783,心血管事件发生风险,高血压、LVH及糖尿病的发生风险,白衣高血压患者具有更高靶器官损害及心血管风险,Journal of Hypertension 2012, 30:660668,ABPM可确诊高血压，区分隐匿性高血压、白衣高血压和持续性高血压,目前仍应选择诊室血压作为高血压诊断的金标准,准确测量的诊室血压同样具有良好的预测价值高血压的流行病学统计仍主要采用诊室血压研究支持的降压获益证据主要基于诊室血压(ABPM/HBPM缺少终点研究的支持)大规模的应用ABPM/HBPM更为复杂和昂贵,Journal of Hypertension 2012, 30:660668,新“指南”对诊室血压及诊室外血压的推荐,诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(I B)诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险（IIa B）诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用（IIb C）,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,重视白天、夜间和24h血压控制改善白天/夜间血压比值,使用高血压患者的家庭自测血压值，并计算白天/夜间血压比值，可帮助患者恢复正常血压节律,新“指南”血压的分级及高血压的诊断,血压的分级(依据诊室血压),高血压的切点(依据诊室及诊室外血压),European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,诊室血压仍是高血压诊断金标准ABPM和HBPM可用于确诊及判断患者心血管风险结合使用诊室血压和诊室外血压，通过改善患者白天/夜间血压比值来帮助血压节律的恢复,小结：新指标能否取代诊室血压？,将患者作为整体，评估其心血管风险,无症状高血压患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型评估整体心血管风险是最基本的要求(I B)证据显示靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B)建议根据初始的整体心血管风险决定抗高血压治疗策略(I B),新“指南”强调整体心血管风险是降压治疗决策的基础,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,新型生物指标未增加对死亡和心血管风险评估的预测价值,常规指标：血压、吸烟、总胆固醇、HDL-C、糖尿病X生物指标(全因死亡)：BNP、C反应蛋白、尿蛋白肌酐比、同型半胱氨酸、肾素X生物指标(心血管事件)：BNP、尿蛋白肌酐比,N Engl J Med 2006;355:2631-9.,高血压合并肥胖增加心血管疾病风险,心血管疾病风险比,舒张压(mmHg),收缩压(mmHg),美国退伍军人医疗署（VA）研究：根据基线BMI、四分位的舒张压(59,88和74 mmHg)和收缩压(120,128和135 mmHg) 计算的致死性和非致死性心血管疾病发生率的风险比。将最低的血压值和BMI分别作为参照(HR1.00)。风险比均校正出生年份，入伍年龄以及入伍中心,1分位,2分位,3分位,4分位,BMI(kg/m2),1分位,2分位,3分位,4分位,BMI(kg/m2),心血管疾病风险比,Silventoinen K, et al. Circulation. 2008, 118(16):1637-42.,与07版指南相比，新指南只新增加了肥胖这一危险因素,新“指南”将肥胖作为心血管风险分层的危险因素之一,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,合并靶器官损害显著增加患者心血管死亡风险越高,European Heart Journal (2010) 31, 883891,校正年龄性别,校正SCORE评分,1968例无心血管病、糖尿病，且未接受心血管药、调脂药，降糖药治疗的患者，测量传统危险因素、LVH、斑块、PwV、UACR等，随访12.8年，评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响,无论低危或高危，合并靶器官损害显著增加心血管死亡的风险,European Heart Journal (2010) 31, 883891,1968例无心血管病、糖尿病，且未接受心血管药、调脂药，降糖药治疗的患者，测量传统危险因素、LVH、斑块、PwV、UACR等，随访12.8年，评估亚临床靶器官损害对心血管事件的影响,2013新版ESH/ESC指南高度重视高血压患者治疗全程的肾功能评估,在2013版这版高度实用、高度妥协的新指南中，整个指南只有2处达成了所有专家完全一致的I级推荐：高血压患者应进行准确的肾脏功能评估及高血压患者应进行完全的生活方式改变！,注：2013版ESH/ESC指南还推荐以下靶器官评估：心脏（IB, IIaC, IIaB, IC）、动脉（IIaB, IIaB, IIaB）、眼底(IIaC, IIIC)、大脑(IIbC)。详细阐述请见指南。,GFR和尿蛋白可共同增加患者心血管及肾脏事件风险,J Am Soc Nephrol .2009.20: 18131821,针对ADVANCE研究人群的后续分析，观察尿蛋白肌酐比与eGFR对心血管及肾脏事件风险的影响。数据源自10640例患者,靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B)单独根据靶器官损害、CKD3期及糖尿病评估患者风险,新“指南”对高血压患者的心血管风险分层,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,指南对于部分靶器官损害评估的实用性给予分析,心血管风险分层是治疗决策的基础传统危险因素仍是主要组成，尤其强化了高血压患者肾脏功能评估肥胖以及靶器官损害的预后预测价值提高,小结：心血管风险分层和关键指标？,何时启动抗高血压药物治疗？,血压较高，心血管风险高的患者尽快启动药物治疗,推荐2，3级高血压患者开始生活方式干预同时服用降压药物(I A)靶器官损害、糖尿病、CVD或CKD造成高心血管风险，即使患者是1级高血压，也应服用降压药物 (I B)SBP160mmHg的老年高血压患者建议启动降压药(I A),目前老年人抗高血压治疗试验中的基线血压均160mmHg,低至中危的一级高血压患者，复诊血压仍处于1级高血压范围，或ABPM可确诊为高血压，且生活方式干预一段时间后血压仍高的患者启动药物降压(IIa B )80岁的老年高血压患者，SBP在140-159mmHg，且对降压药能够良好耐受的，可考虑启动药物降压(IIb C),生活方式干预失败的1级高血压患者以及对药物耐受良好的老年1级高血压患者应该/可以考虑药物治疗,目前中危一级高血压患者的药物治疗数据存在一些局限,5 RCTs: OSLO / HDFP / MRC /Australian /FEVER患者基线时SBP常接近160mmHg 靶器官损害/ 其他危险因素常见， 部分研究患者整体CV 危险 20多数患者是在接受基础治疗基础上参与研究的FEVER亚组数据带来的启示,FEVER回顾分析：低中危的1级高血压患者降压治疗取得显著获益,Zhang et al. Eur Heart J.2011Jun;32(12):1500-8,不建议正常高值血压及年轻高血压患者接受药物治疗,目前没有必要的证据支持正常高值血压的患者启动药物治疗(III A)缺乏证据支持年轻单纯收缩压性高血压患者接受药物治疗，但应在生活方式干预后密切随访(IIIA),新指南对开始药物治疗时机的整体建议,血压显著升高或是高危患者考虑药物治疗老年患者应考虑耐受情况降压青年高血压患者以生活方式干预为主,小结：何时启动高血压药物干预？,抗高血压治疗合理的目标血压是多少？,07年欧洲高血压指南推荐目标血压,所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg以下；如能耐受，还应降至更低对于糖尿病以及高危/极高危患者，血压应至少降至130/80 mmHg以下,血压应降至130-180mmHg以下,卒中,心肌梗死,肾功能不全,蛋白尿,2013版ESH/ESC指南最显著的变化高危/极高危患者降压目标值110-120,120-130,130-140,140-150,150-160,INVEST(冠心病 患者),心脏事件 (%),治疗 SBP(mmHg),0,10,20,30,120-130,130-140,140-150,150-160,170-180, 180,VALUE(高危患者),治疗 SBP(mmHg),160,ONTAGET,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),3,2,1,心血管事件 (%),调整后 HR,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件 (%),35,治疗 DBP(mmHg),TNT,61-70,71-80,91-100,100,(冠心病患者),3,2,1,调整后HR,81-90,4,5,60,治疗 SBP(mmHg),0,冠心病患者中血压存在J-形曲线,2012 STEMI指南：ACS后，血压目标应在140-110mmHg 之间,44,糖尿病患者RCT研究：强化降压未更多获益，血压可能存在J曲线,Cushman , et al. Am J Cardiol 2007;99 Suppl:44i-55i.Patel, et al. Lancet 2007;370:829-840.ACCORD study Group. NEJM 2010;363:1575-85.,Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者目标SBP为130-135mmHg最佳,Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.,强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHgSBP135mmHg,2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(130mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加,将收缩压降低至130 mmHg以下 可以更为明显的降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应事件发生率却显著增高,CKD患者较低的血压目标值并未带来更多心血管获益,3个临床研究和2272例非糖尿病CKD患者，包括蛋白尿亚组，血压目标值定为(125-130)/(75-80)mmHg和140/90mmHg随访2-4年，但心血管终点事件未进一步改善,Upadhyay A, et al. Ann Intern Med, 2011, 154: 541-548.,研究结果：CKD患者中高血压显著增加ESRD风险,ESRD比例(每千人年),收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),脉压(mmHg),Carmen A, et al. Arch Intern Med. 2012 January 9; 172(1): 4147,纳入人群：研究共纳入16129例成年患者，CKD3级，平均年龄69岁，糖尿病患者占43%，平均肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 继往各国指南建议CKD患者血压控制130/80mmHg，这一目标值尚缺乏充分研究证据，KEEP研究对标准血压控制(140/90mmHg)较严格血压控制(130/80mmHg)是否使CKD患者获益更多进行讨论,大多数高血压患者目标血压为140/90mmHg,80的老年患者,SBP160mmHg ，应降至150-140mmHg(I A),如能耐受也可考虑降至140mmHg(IIb C)80的老年患者，SBP160mmHg ，应降至150-140mmHg(I B)糖尿病患者DBP推荐降至85mmHg(I A),多数患者血压目标为140/90mmHg老年患者目标SBP稍高，140-150mmHg糖尿病患者目标DBP更低，85mmHg,小结：高血压治疗合理的目标血压是多少？,普遍适应的首选药物的理念是否合理？,指南同等推荐五大类降压药物,降压获益来自于降压本身，很大程度上不依赖于使用何种药物个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成的最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异新指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗(I A)血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/利尿剂（噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺）/Beta受体阻滞剂/钙通道拮抗剂/ARB,相比安慰剂，ACEI和ARB都可以通过降压降低CV事件风险，但心梗、全因死亡、新发心衰这3项ACEI显著更优,Savarese et al. JACC Vol. 61, No. 2, 2013 :13142,ACEI和ARB在降压效应上没有差别，在血管内皮保护和心脏保护效应方面有差异,R. Ferrari et al. International Journal of Cardiology 166 (2013):286288,without 1st chioce，新的选药思路,在有效降压前提下，不同类别降压药都有减少心血管事件风险的能力不同药物作为1/2/3线药物推荐，都是来自特定的临床研究结果，这些研究的设计是针对不同的临床患者最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下推荐选择什么样的治疗方案，从而使患者能得到适宜的最佳药物治疗,对于合并靶器官损害、临床疾病或特定情况的患者推荐特定的药物,基于五大类降压药都能有效降压，因此，对于通常情况下的高血压不做首选药物的推荐特定患者更适合使用特定类别的药物,小结：首选药物的理念是否合理？,如何帮助患者更好管理血压？,但，初始治疗中两种药物联合使用,弊端两种药物中的一种药物可能失效 寻找副反应产生的原因更困难,虽然多数患者需要联合使用2种及以上药物才能使血压达标,优势当一种药物失效，还有一种药物发挥作用而单一疗法可能要经历一个艰苦的过程，对依从性不利很多患者需要尽快看到降压疗效 (高危险患者是否有益？)降低患者停药率,初始治疗采用联合用药有利有弊,新指南推荐联合治疗作为血压较高或高危患者的初始治疗,新指南推荐达标路径：逐渐增加降压的强度,新指南对于优选联合方案的推荐,绿色实线为优先推荐:ACEI+CCB ,ACEI+利尿剂,CCB+利尿剂, CCB+ARB,利尿剂+ARB；绿色虚线为有用方案:利尿剂+阻滞剂 黑色虚线理论上可联合但缺少研究证实红色实线为禁忌推荐：ARB+ACEI 不推荐联合使用(III A),单药治疗及起始联合治疗应该基于患者的血压水平及整体心血管风险逐渐增加降压强度以达到理想的血压控制,小结：如何更好控制血压？,特殊人群的降压治疗？,修正老年、老老年患者高血压治疗推荐,老年患者SBP160mmHg时应当将SBP降至150-140mmHg（Class I；Level A）80岁以上患者SBP160mmHg时如可耐受应将SBP降至150-140mmHg（Class I；Level B）所有推荐药物均可用于老年患者，利尿剂及钙