胃癌分期-吴斌

胃癌的分期与外科治疗,有关胃癌外科治疗的争论,合理的分期？淋巴结转移的合理分期？胃的切除范围？淋巴结的清扫范围？联合胰脾切除的利弊？全胃切除后理想的重建方式？腹腔镜在胃癌治疗中的地位？姑息切除的价值?新辅助化疗的作用?,一、胃癌分期,胃癌分期的意义：对制定治疗方案、估计预后具有十分重要的意义。权威机构： 国际抗癌联盟（ Union Internationale Contra la Cancer, UICC） 美国肿瘤联合会（American Join Committee on Cancer, AJCC） 日本肿瘤协会（Japanese Committee on Cancer, JCC）两大分期系统： 国际TNM分期系统 日本的胃癌规约（GRGCS）,胃癌分期的历史回顾,TNM分期： 1966年UICC首次制定，为临床分期法。 1987年第4版 1997年第5版日本GRGCS分期法 1962年第1版 1999年6月第13版,国际TNM分期法（1997，第5版）,T:原发肿瘤。TX：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤的证据；Tis：原位癌；T1肿瘤浸润至粘膜及粘膜下层；T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下层；T3：肿瘤浸透浆膜层；T4：肿瘤直接侵及邻接结构或腔内扩展至食管、十二指肠。N:局部区域淋巴结。N0：无局部淋巴结转移；N1：16个淋巴结转移；N2：715个；N3：16个以上；NX当送检的淋巴结少于15个，不论其范围，均为NX。 （局部LN指胃周LN、胃左A、肝总A、脾A、腹腔A旁LN）M：远处转移。M0：未发现远处转移；M1：有远处转移（包括肝十二指肠韧带、胰腺后、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结受累）；MX：无法评估远处转移。,日本GRGCS分期法（1999，第13版）,T：T1肿瘤浸润至粘膜（M）及粘膜下层（SM）；T2：肿瘤浸润至肌层（MP）或浆膜下层（SS）；T3：肿瘤浸透浆膜层（SE）；T4：肿瘤直接侵及邻接脏器（侵及大小网膜、食管、十二指肠者不称为T4 ）。N:淋巴结转移。N0：无淋巴结转移；N1：转移至第1站淋巴结；N2：转移至第2站LN；N3：至第3站LN（超出区域的淋巴结转移为M1）。肝转移（H)：H0，H1，HX腹膜转移（P）：P0，P1，PX腹腔脱落细胞学（CY）：CY0，CY1，CYX其他远隔转移（M）：包括区域以外的淋巴结、皮肤、肺、骨、骨髓、胸膜、脑等。分为M0，M1，MX,第5版与第4版的区别？,第4版：N1：距病变边缘3cm以内淋巴结转移；N2距病变边缘3cm以外淋巴结转移。第5版：N1:16个淋巴结转移；N2：715个淋巴结转移；N3：15个淋巴结转移。原因：阳性淋巴结数目比淋巴结位置更能反映胃癌的预后。 - GUT,1996,38:525 - Cancer,1998,82:621 - Ann Surg,2000,232:362 - Cancer,2000,88:1796,TNM分期第5版与第4版比较,Ann Surg,2000,232:362,第5版TNM分期法的优缺点？,优点：各亚期与预后的一致性较第4版更好，简单、客观，可重复性好。不足：（1）当清扫的淋巴结数目少于15时，不论其范围均被定义为Nx而无法分期。 （2） 手术中缺少淋巴结清扫范围的指标，因而医生的手术技巧和清扫范围均可影响到分期的结果。,新TNM分期的应用实例, Hitoshi Katai ,Cancer,2000,88:1796, Lee HK ,Br J Surg,2001,88:1408,文献中新TNM分期的应用,Mullaney PJ等（英）：West Midlands地区699例中只有31%能准确分期。 Br J Surg,2002,89:1405Karpeh MS等（美）：1038例中27%不能达到LN15个以上。 Ann Surg,2000,232:362Hitoshi Katai等（日）：19691990共4362例中13%为Nx。 Cancer,2000,88:1796Lee HK等（韩）：19861995年4737例中431例为Nx。 Br J Surg,2001,88:1408PUMCH ？,PUMCH,2003年,手术治疗的进展期胃癌70例，总LN数（468）平均20.4。其中总数15的19例，占27.1。早期胃癌12例。,淋巴结数15以上？,LN数小于15组与15以上组的生存率比较。, Karpeh MS ，Ann Surg,2000,232:362,13版规约与12版的区别？,12版中分别用C、M、A代表上中下三区，13版改为U、M、L。13版规约取消了N4（第4站淋巴结）及D4手术（腹主动脉周围淋巴结清扫术）。胃淋巴结分布及代号也有所变化。,TNM分期 or GRGCS分期？,日本分期引入肝转移、腹膜转移和腹腔脱落细胞学检查。TNM分期按淋巴结的数量来划分，RGCS分期按淋巴结的解剖部位划分。TNM分期简便实用， GRGCS分期有助于手术中建立淋巴结的解剖部位，指导外科医生进行系统的淋巴结清扫。,Ichikura T，Cancer,1999,86(4):553,TNM分期 or GRGCS分期？,腹腔镜分期的作用,Background: # 发生腹膜播散的患者中位生存期常少于12个月. # Siewert等的前瞻性研究表明，通过腹腔镜分期，超过40%注定手术的胃癌患者可以避免不必要的剖腹探查。 (Endoscopy,1999,31:342) 在西方国家，腹腔镜成为胃癌的术前常规程序之一。腹腔镜分期发现腹膜转移，如无姑息性手术指征化疗，化疗后肿瘤明显变小再考虑手术。,腹腔灌洗细胞学检查,# 腹腔灌洗细胞学阳性者具有和IV期胃癌同样不良的预后。 Br J Cancer,1999,79:520# 很多术后快速出现腹膜转移的病人在第一次手术时都有细胞学阳性发现。 World J Surg,1995,19:133# 术中发现腹腔脱落癌细胞是术后腹膜转移的原因，发病率约50%。# GRGCS分期（1999）将CY（）列入IV期的指标之一。,R or D?,以往R(Radical)-D(Dissection)现在R(Residual)-代表手术残留癌的程度。 R0:无残留； R1:镜下残留； R2:肉眼残留。,二、进展期胃癌淋巴结清扫及胃切除范围,胃癌根治手术的基本原则,路径截近，切口开阔避免对癌肿的机械性刺激广范围地切除胃系统地、彻底地清扫胃周淋巴结,胃癌的大体类型与胃切除范围,Borrman I型（肿块型）和II型（限局溃疡型）肿瘤与健胃分界较清楚，称为限局型，切除肿瘤边缘外34cm。Borrman III型（浸润溃疡型）与周围健胃界限不清，切缘一般应在癌肿边缘56cm以上。 Borrman IV型（弥漫浸润型）一般行全胃切除。,肿瘤部位与胃切除范围,胃下部癌（L）：应行远端胃次全切除术。胃上部癌（U）：除了早期癌和局限型癌、上下径在23cm以内而又无淋巴结转移者可作近端胃切除外，其余均应做全胃切除。胃中部癌（M）：超过5cm者应行全胃切除术，否则根据肿瘤大小和Borrmann分型决定切缘。,胃癌淋巴结清扫范围的争议,日本等东亚国家广泛的淋巴结清扫(ELND)，把D2作为标准的手术常规，在合适病例切除范围扩大到D3、D4。 # Maruyama报告II期和IIIa期5年生存率分别由61%和39%升高到76%和63%。,欧洲几项前瞻随机对照研究均得出ELND增加并发症和病死率，并不提高生存率。 # 英国MRCBr J Cancer,1999,79:1522 # 荷兰胃癌治疗组N Engl J Med,1999,340:908 意大利的Degiuli的结果与上两者相反。3rd IGCC,1999,原因？ 人种、体态？生物学行为？手术技术？辅助治疗？ 解决：循证医学？,国内的意见倾向于把D2作为标准的手术常规。 # 中国医大1978年开始D2、D3手术，5年生存率70年代38.5%，80年代58.7，90年代末63.7%。,淋巴结转移的病理生物学特性,浸润深度：早期胃癌7.1%， 进展期胃癌55%65%.肿瘤大小：8cm为84.6%。肿瘤分化：分化不良者淋巴结转移率高，分化良好者低，多局限于N1。,淋巴结转移的病理生物学特性,转移淋巴结可分为大结节融合型、小结节孤立型和一般型。 # 大结节型的原发癌多呈团块生长、分化较高、转移度低，小结节型原发癌多呈浸润型生长、分化不良、转移度高。 # 大、小结节型在N1、N2的转移率相似，而N3转移前者明显减少，后者明显增多。一般而言，LN硬的比软的转移多，圆的比扁的多，白色比红色多。,淋巴结清扫的原则和方法,清扫淋巴结的站数应大于淋巴结转移的站数DN。胃癌淋巴结清扫的方法：1、随病变整块切除（enbloc），2、单个摘除，3、沿血管将周围脂肪与淋巴结一并清除。先将病胃及胃周淋巴结整块切除，然后采用后两种方法进行二次清扫淋巴结清扫要注意“骨骼化”，尽量少结扎多用电刀清扫。应注意在两个平面上进行，第一个平面是肝胃韧带、胃前壁、大网膜，第二个是横结肠系膜前叶、胰腺被膜和后腹膜。,D2标准的胃癌根治术,手术范围：全胃（适用于贲门、胃体部癌，包括切除部分食管和十二指肠）或近全胃（适用于胃窦部和胃小弯癌，包括切除胃小弯近全部及大弯的90%），大、小网膜和横结肠系膜前叶，清扫第2站淋巴结。,D2远端胃癌根治手术步骤,切除大网膜。切除横结肠系膜前叶及胃结肠韧带。清除幽门下（NO6）淋巴结。切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠及胰头游离起来，清除NO13淋巴结。清除肝十二指肠韧带内（NO12）淋巴结。清除幽门上（NO5）淋巴结。切断十二指肠。切除小网膜。清除贲门右（NO1）淋巴结及小弯上部淋巴结。清除肝总动脉干（NO8）淋巴结。清除胃左动脉干（NO7）淋巴结及腹腔动脉周围（NO9）淋巴结 。切除胃。,1、切除大网膜及结肠系膜 前叶,2、清扫No6淋巴结。 胃网膜右动静脉应分别切断结扎。,3、切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠及胰头游离起来，清扫NO13。,4、自肝缘下自上而下清扫肝十二指肠韧带前脂肪淋巴组织（NO12），使骨骼化。5、于胃右A起始部切断，清扫No5。,6、于幽门下23cm切断十二指肠。7、切断肝胃韧带，自右向左分离解剖肝总A、腹腔A脾A起始部，解剖胃胰皱襞，显露胃左A、V，于起始部切断结扎，清扫No7、8a、9LN。,8、自贲门旁紧贴食管、胃壁小弯侧清扫No1、3LN，胃小弯侧小网膜前叶和后叶分别分离清扫。,9、脾下极水平离断胃网膜左血管，切断结扎12支胃短动脉，清扫No4sb。,10、切除胃。胃切断线根据胃癌病期与类型决定，一般小弯侧距贲门右缘23cm，大弯侧平脾下极。11、消化道重建。,D3远端胃癌根治术,淋巴结转移至N2选用此式。No8较为恒定，术中必须清扫，术中冰冻确定是否转移，转移时作为D3手术的一个指标。D2范围外，切除大网膜及横结肠系膜前叶时，与胰腺下缘背侧清扫结肠中动脉周围No15LN及肠系膜血管旁No14LN，同时一并清扫胰头前No17LN。显露脾门探查No10、11LN，一般胃下部癌很少转移至此。,进展期胃上部癌,临床病理特点： 1、占所有胃癌的比率呈上升趋势； 2、不易早期发现，进展期癌占95%以上； 3、分化程度低，恶性度高； 4、向食管侧浸润力强； 5、淋巴引流常向左肾和脾门引流； 6、淋巴结转移率（80%以上）较中下部癌高。,进展期胃上部癌根治手术,行近侧胃切除适应征： 1、早期上部癌或4cm限局型癌； 2、癌上缘距贲门23cm，在癌下缘切除胃 35 cm，幽门侧残胃尚足以与食管吻合； 3、无淋巴结转移或仅中上部LN轻度转移。其余均应行全胃切除，约占80%。,联合脏器切除的合理选择和应用,胃癌较常施行的联合脏器切除术： 联合尾侧半胰、脾切除 联合横结肠或其系膜切除 联合肝切除：肝部分切除、左外叶切除、左半肝 联合胰十二指肠切除Kodama等报道77例有邻近脏器受侵的进展期胃癌，联合脏器切除组5年生存率27.9%，非联合脏器切除组为0。 J Am Coll Surg，1997,184:16,联合胰脾切除的指征,以下情况时脾门LN转移率显著提高，应联合切除脾及胰体尾： 1、肿块距脾门的距离5cm； 2、No4sLN疑有转移或冰冻证实有转移； 3、肿瘤呈浸润性生长并接近脾门。保留胰脾的第11组淋巴结清扫术? 适用于胰脾未受直接侵犯而需要清扫11组淋巴结的进展期胃癌。,联合横结肠及其系膜切除,联合肝切除,联合胰十二指肠切除,胃癌侵及胰头的途径：胃下部癌直接侵入胰头 胃癌侵及十二指肠侵及胰头 胰头周LN转移，再次性侵入胰头本手