改儿科CAP指南

儿童CAP治疗策略,郑州大学一附院儿科 李玉琴,社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,由支原体、衣原体和某些病毒、细菌(如嗜肺军团菌等)感染引起的肺炎,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内48小时内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等,非典型性肺炎,三大学会儿童CAP治疗指南,美国IDSA儿科CAP指南(2011年),日本JRS儿科CAP指南(2007年),中华医学会儿科学分会CAP指南(2007年),IDSA：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会,2011年IDSA指南,IDSA指南,指南背景及目的门诊CAP患儿的临床管理原则住院CAP患儿的临床管理原则,Bradley HS,et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,背景及目的, 2007年IDSA更新了成人CAP治疗指南，临床已证实其治疗方案可有效降低成人患者的发病率和死亡率 儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其临床过程也不同 因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在降低CAP的发病率和死亡率，提高患儿生活质量,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗方案,当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而非其他大环内酯类药物 当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，应选以大环为基础的联合用药 方案，阿奇霉素是治疗的首选药物。 年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示。,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,CAP患儿入院治疗的指征,当出现下列情况时，患儿需入院治疗： 轻至中度CAP患儿，如呼吸窘迫和低氧血症持续外周血氧饱和度SpO290%海平面 年龄36个月的婴儿怀疑细菌性CAP 毒性强的致病菌(如：CA-MRSA)感染导致的CAP 在家需要监护或治疗依从性差或不能定期随访的患儿,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案,住院CAP患儿当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,CAP患儿入住ICU或心肺监护的指征,出现下列情况的患儿应入住ICU治疗： 需建立人工气道通气(如气管插管)的患儿 吸入氧浓度0.5，动脉血氧饱和度90% 精神状态稳定和/或与开始的精神状态一致 持续的呼吸用力或呼吸急促或心动过速者不能出院 出院后能保证抗感染治疗的患者 对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿，在家长能给药和患儿能坚持治疗 对于留有胸管的患儿，在胸管拔出12-24小时后无不良反应或胸片显示无胸腔积液增加和无气胸的患儿 符合上述条件情况下即可出院,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,CAP患儿经验性治疗时应考虑不同类型的CAP，即细菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治疗。,遗憾的是，如何区分不同类型CAP？哪些患者考虑为非典型性肺炎？IDSA指南并未给予明确方案！,IDSA指南告诉我们,JRS指南,不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿的治疗,Uehara S，et al. Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pneumonia .Pediatrics International 2011；53：264276,CAP患儿病原体分布情况,n=290,细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明确。不能排出非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.8%,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,不同年龄段病原体分布情况,n=56,随年龄增长肺炎支原体检出率增多,n=69,n=115,n=50,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,CAP患儿严重程度分级,呼吸频率按年龄分组(次/分)：新生儿：60；婴儿：50；学龄前儿童40；学龄期儿童30,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,CAP患儿治疗原则,在明确病原体之前应经验性治疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄6岁、 无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类(如阿奇霉素)抗菌药物治疗,新生儿主要致病菌：B族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群婴儿5岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌6岁儿童：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,CAP患儿的经验性抗感染治疗,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,根据年龄分组来评估CAP患儿病原体分布情况，且给出具体推荐意见，更贴近临床；但是各国人群特点、流行病学特点等都不同，所以感染特点、治疗原则等有所不同。,JRS,2007版JRS指南,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,我国中华医学会儿科指南,不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿的临床管理原则,不同年龄组CAP病原体情况(1),随年龄增长，肺炎支原体、衣原体在CAP患儿中常见,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,不同年龄组CAP病原体情况(2),中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,CAP患儿严重程度分级,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,轻度CAP患儿的经验性抗菌治疗方案,轻度CAP患儿大环内酯类(阿奇霉素)为首选治疗药物,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,CAP患儿入院治疗指征,结合我们实际情况，具备下列1项的患儿可收入院治疗： 呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀； 呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)， 50次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响 呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇； 间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； 持续高热3-5天不退或有先心病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； 拒食或有脱水征； 家庭不 能提供恰当的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿,轻度CAP患者可在门诊/家中治疗，当治疗48小时无效、高热不退等情况时应及时入院治疗,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,CAP患儿入住ICU指征,具备下列1项者，可入住ICU治疗： 吸入氧浓度(FiO2)0.6，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)； 休克和(或)意识障碍； 呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像， 伴或不伴 PaCO2升高； 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸,重度CAP患儿，应入院治疗，选择区/县级及以上医院，当出现如下情况时应入住ICU治疗,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,重度CAP患儿的经验性治疗方案,选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体,重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药阿莫西林/克拉维酸(2：1)或氨苄西林/舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选考虑合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟,虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且CAP多为混合型，故而大环内酯类(阿奇霉素)应为CAP的基础抗菌治疗选择。,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,针对CAP病原体的抗菌治疗(1),不论是轻度还是重度CAP在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,针对CAP病原体的抗菌治疗(2),大环内酯类可覆盖可治疗非典型性病原体，而且还可覆盖流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等细菌感染,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,CAP治疗疗程及临床指导意义,常见病原体治疗疗程肺炎链球菌肺炎疗程：7-10天流感嗜血杆菌、MSSA肺炎：14天左右MRSA肺炎：21-28天革兰阴性肠杆菌肺炎：14-21天铜绿假单胞菌肺炎：21-28天肺炎支原体、衣原体肺炎：14-21天，个别须更长嗜肺军团菌肺炎：21-28天应根据个体差异定疗程,初始治疗48小时后应做病情及疗效评估，CAP抗菌素疗程一般用至退热且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5天,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,初始治疗72小时后症状无改善或一般改善或恶化均视为无效，应重新评估肺炎的诊断，确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未覆盖致病菌或药物浓度低于有效浓度或出现耐药菌株,指南给出了临床疗程，具有很强的临床指导意义,根据CAP患儿年龄分组来评估病原体分布情况，且给出具体推荐意见,JRS,中国指南,IDSA指南建议CAP患儿经验性治疗时考虑不同类型的CAP，并给出具体治疗方案JRS指南指出不同年龄段病原体分布不同，随着年龄的增长，支原体肺炎发生率升高，并给出具体治疗意见我国指南也划分出不同年龄段儿童的病原体分布情况，并给出治疗意见,结合临床，我们应如何看待指南推荐的治疗方案呢？,小 结,儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重,Wardlaw T,et al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368:104850.Bradley HS,et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,全球每年有超过两百万年龄5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因1,世界卫生组织调查结果显示：全球每年有1.55亿例儿童患肺炎2,IDSA指南：CAP患儿病原学诊断困难,血培养一般情况下门诊患儿无需做血培养，但对经抗菌素治疗后症状无改善，症状逐渐增多或临床表现为恶化的患儿需进行血培养怀疑是中至重度细菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患儿需做血培养随访期血培养：对临床症状明显改善的患儿无需重复血培养不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培养尿抗原检测：假阳性率高，不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎影像学检查： 胸片（见右图）,很难将分离出单种病原体，一般情况下是2-3种病原体混合存在，应考虑非典型性病原体的 存在,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,IDSA指南,JRS指南：CAP患儿病原学诊断困难,病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有肺间质病变，胸部听诊可无异常，当影像学检查诊断为肺炎时，接下来应做血培养、痰培养或者采取鼻咽分泌物培养，以进一步确认病原体；然而，小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现，支气管分泌物取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，CAP病原学诊断困难。,JRS指南,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,CAP患儿病原学诊断仍是我国面临的难题,临床上20-60%CAP病例无法做出病原学诊断，明确病原体仍是我国面临的一大难题,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,胸部X片征象与病原体的关系根据胸部X片征象区分细菌性与非细菌性肺炎很不敏感，胸片不能鉴别不同病原的肺炎对同一肺炎胸片判断是病毒还是细菌性肺炎难以一致，与细菌培养结果存在明显假阴性错误，因此胸片对患儿病原体提示性差儿童CAP病原特异性诊断方法大致分3种： 病原培养分离； 免疫学特异性抗原和抗体检测； 应用聚合酶链反应(PCR)技术对病原体特异性基因片断进行检测；但是，上述方法仅作病原学研究参考，不常规推荐在临床开展,中国指南,肺炎发生率高，死亡率高，危害严重；IDSA、JRS 和中国指南均指出儿童CAP 病原体检测存在一定的难度，病原体培养时间长，一般不做推荐，所以难以区分患儿为哪种类型的CAP；因此，CAP患儿初始经验性治疗已成必然。,三大学会CAP指南给我们的启示,非典型性肺炎发生率高，不容忽视,NR：未报告,无论是门诊还是入院患儿，非典型性肺炎发生率高，不容忽视,Bradley JS，et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:S24148,非典型性病原体为CAP重要致病菌,肺炎支原体：是5-15岁儿童CAP常见病原，占10%-30%以上肺炎衣原体：是6个月尤其是3个月以内的小儿CAP常见的病原之一，多见于5岁以上儿童，占病原0-20%嗜肺军团菌：是引起重症CAP的独立病原或混合病原菌之一,儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的机率越高,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,非典型性肺炎症状严重,CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状1,支原体肺炎：多见于学龄期儿童；多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部啰音身体不适，喉咙痛，低烧和咳嗽超过3-5天2胸片成飞剑执行侵润、小叶性、大叶性肺实质病变和肺门淋巴结肿大C-反应蛋白升高，红细胞沉降率高可考虑3,沙眼衣原体肺炎1：新生儿有增多趋势，常有非特异性咳嗽，细湿啰音多