多器官功能障碍MODS

1,多器官功能障碍综合征,2,概 论,3,概念 (Multiple Organ Dysfanction Syndrome, MODS)定义:是指急性疾病过程中，两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生的功能障碍。 例如：严重的脓毒症、创伤或烧伤，可继发急性肾衰竭(ARF)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、应激性溃疡等（SU）。,4,MODS的发病机制 是全身炎症反应综合征（SIRS）。机体受到严重的损害因子侵袭时，发生剧烈的防御性反应（如稳定或/和损坏自身）。但是，体内过度释放促炎性介子后，又释放大量的抗炎性介子，以便下调促炎性介子生成，控制炎症的过度发展。对细胞组织起各种损害作用，可导致器官功能障碍，启动MODS。 各种急性病症有其共同的病理生理变化，即，组织缺血-再灌注或/和全身性炎症反应。,5,促炎性介子：1.肿瘤坏死因子（TNF-a）；2.白介素（IL-1）；3.诸细胞因子、补体片段；4.一氧化碳、花生四烯酸衍生物；抗炎性介子：1.转化生长因子（TGF- ）、IL-4、10、11、13；2.集落刺激因子（CSF）。,6,临床表现1.速发型（正常应急反应期）：是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。如：ARF+ARDS、ARF+ARDS+DIC、ARF+ARDS+AHF。 此型发生多由于原发病为急症且甚为严重。但发病24小时内因器官衰竭致死者，一般归属复苏失败并非为MODS。,7,2. 迟发型（过度应急反应期）： 先发生一个重要系统或器官的功能障碍。如心血管、肺或肾的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。 此型多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。,8,3.三期（终末期）：全身炎症反应综合征（SIRS）病人终末期的血流动力学表现。全身血管阻力增加，外周组织氧利用不足，心输出量不足，乳酸浓度明显增高，最终多数病人面临死亡。,9,病因：1.各种外科感染引起的脓毒症；2.严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；3.各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后；4.各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤；5.合并脏器坏死或感染的急腹症；6.输血、输液、药物或机械通气；7.患某些疾病的病人发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。,10, 肺衰竭（ARDS）： 心衰竭： 休克： 肾衰竭（ARF）： 肝衰竭（AHF）： 凝血系统衰竭（DIC）： 免疫系统衰竭： 胃肠道:, 代谢衰竭： 神经内分泌衰竭： 中枢神经衰竭： 胰腺衰竭： 伤口衰竭： 大量输血： 脓毒血症。,MODS判定标准：,11,MODS的诊断 诊断上没有协商的规范化标准。1. 熟悉MODS的高危因素：严重的感染、创伤或大手术病人均可发生SIRS，应警惕MODS的发生；2. 运用症状诊断学知识，结合具体病情做出鉴别诊断。根据病史、体征及医技检查等；3. 早期做出有无器官功能障碍；4. 早期做出有无多器官功能障碍。,12,13,14,治 疗与预防1积极治疗原发病： 无论是否发生MODS，积极治疗原发病是抢救病人生命的关键所在。只有控制原发病，才能有效防止和治疗MODS。否则，必然使病情加重、恶化。 如大面积创伤，即时的清创、补充体液、防止感染，就容易防止和发现可能出现的肾功能障碍。,15,2重点监测病人的生命体征： 生命体征是最容易反映病人器官或系统发生变化的征象。如果病人呼吸及心率快，应警惕发生心、肺功能障碍；血压下降要考虑周围循环衰竭。 对可能发生MODS的高危病人，应进一步扩大监测范围。如中心静脉压、尿量及比重、肺动脉楔压、心电图改变等，可早期发现MODS 。,16,3防治感染： 鉴于外科感染是引起MODS的重要病因，防治感染对预防MODS有非常重要的作用。 对可能感染或者已有感染的病人，在未查出明确感染微生物以前，必须合理使用广谱抗生素或联合应用抗菌药物。,17,4改善全身情况和免疫调理治疗： 急症病人容易出现水电解质紊乱和酸碱平衡失调。外科病人常见是等渗性缺水、低渗性缺水和代谢性酸中毒，必须予以纠正。 耐心纠正创伤、感染导致的低蛋白血症、营养不良。补充人体血清白蛋白以外，肠外营养并逐渐过渡到肠内营养，并使用生长激素能增加蛋白合成，可补充体内的消耗。,18,5保护肠粘膜的屏障作用： 有效纠正休克、改善肠粘膜的灌注，能维护肠粘膜的屏障功能。尽可能采用肠内营养，可防止肠道细菌的移位。合并应用谷胺酰胺和生长激素，包含有精氨酸、核苷酸和-3多不饱和脂肪酸的肠内营养剂等，可增强免疫功能、减少感染性并发症的发生。,19,6早期治疗首先发生功能障碍的器官： MODS多从一个器官功能障碍开始，连锁反应导致更多器官的功能障碍。治疗单个器官功能障碍的效果胜过治疗MODS。 只有早期诊断器官功能障碍，才能及早进行治疗干预，阻断MODS的发展。,20,急性肾衰竭（Acute renal failure，ARF）,21,皮质,髓质,22,概念 急性肾衰竭：是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合征。,23,尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现:1.少尿(oliguria):成人24小时尿量 400ml/d；2.无尿(anuria):尿量 100ml/d。3.非少尿型急性肾衰竭:有时尿量 800ml/d，但血中CRE、BUN进行性升高，多见于手术和创伤后，易于忽略。,24,血容量 （出血、脱水、休克等）,心排出量（心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞等）,有效血容量减少的全身疾病（肝肾综合症、严重脓毒血症、过敏反应、药物等）,肾血管本身病变,肾血流的低灌注状态,肾小球滤过率不能维持正常,少尿、无尿,1.肾前性ARF,病因,25,梗阻部位以上尿路积水,肾 功 能 下 降,肾 实 质 受 损,ARF,梗阻时间过长,2.肾后性ARF,26,1.肾缺血：如大出血、感染性休克、血清过敏反应等。,3.引起肾缺血和肾中毒的双重因素：如大面积深度烧伤;挤压综合征;感染性休克;肝肾综合征等,主要形式，约占34 。肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其,3.肾性ARF,2.肾毒性物质：（1）氨基糖苷类抗生素：庆大霉素、卡那霉素、链霉素；（2）其他药物：如造影剂、阿昔洛韦、顺铂、两性霉素B；（3）生物性毒素：如蛇毒、鱼胆、蕈毒等；（4）重金属：如铋、汞、铅、砷等；（5）有机溶剂：如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等;,27,ARF发病机制,循环血量减少,肾血流量减少,入球动脉阻力增高,再灌注损伤,肾缺血,循环血量减少,肾小管损伤肾小管阻塞,GFR,ARF, GFR：肾小球滤过率 ARF：急性肾功能衰竭,28,29,临 床 表 现一、少尿型ARF临床表现：分为少尿或无尿期和多尿期。(一)少尿或无尿期 ： 714天，可达1个月。少尿期越长， 病情越严重。是整个病程的主要阶段。,30,1.水电解质和酸碱平衡失调(1)水中毒： 体内水分大量积蓄，导致高血压、心力衰竭、肺水肿及脑水肿，出现恶心、呕吐、头晕、心悸、呼吸困难、浮肿、嗜睡以至昏迷等症状。若不严格限制水分和钠的摄人，极易加重。,31,（2）高钾血症(hyperkalemia)： 钾离子排出受限，特别是有严重挤压伤、烧伤或感染时，组织分解代谢增加，钾由细胞内释放到细胞外液，血钾可迅速升高达危险水平。 高钾血症是少尿期最重要的电解质紊乱，是ARF死亡的常见原因之一。,32,血钾升高的病人有时可无特征性临床表现，待影响心功能后才出现心律失常、甚至心跳骤停。心电图：表现为Q-T间期缩短及T波高尖；当血钾升高至6.5mmolL以上，可出现QRS波增宽、P-R间期延长和P波降低。 对于高钾血症必须紧急处理，否则有引起心室纤颤或心跳骤停的可能。,33,(3)高镁血症(hypermagnesemia)： 正常情况下，60镁由粪便排泄，40由尿液排泄。心电图：表现为P-R问期延长，QRS波增宽，T波增高。 高血镁可引起神经肌肉传导障碍，出现低血压、呼吸抑制、 麻木、肌力减弱、昏迷甚至心脏停跳。,34,(4)高磷血症和低钙血症： 低血钙会引起肌搐搦，并加重高血钾对心肌的毒性作用。(5)低钠血症(hyponatremia)： 主要由水过多所致；呕吐、腹泻、大量出汗等引起钠过多丢失可能产生低钠血症；代谢障碍使“钠泵”效应下降，细胞内钠不能泵出，细胞外液钠含量下降；肾小管功能障碍，钠再吸收减少等。,35,(6)低氯血症(hypochloremia)：因氯和钠往往是在相同比例下丢失，低钠血症常伴有低氯血症。(7)代谢性酸中毒：是少尿期的主要病理生理改变之一。酸性代谢产物，如硫酸盐、磷酸盐等不能排出；肾小管功能损害丢失碱基和钠盐，以及氢离子不能与NH3结合而排出；无氧代谢增加，造成代谢性酸中毒并加重高钾血症。,36,表现为呼吸深而快，呼气带有酮味，面部潮红，胸闷、气急、软弱、嗜睡及神志不清或昏迷，严重时血压下降，心律失常，甚至发生心脏停搏。,37,2代谢产物积聚： （1）氮质血症：蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。（2）尿毒症：如酚、胍等增加，形成尿毒症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。,38,3出血倾向： 由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。 常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血。消化道出血更加速血钾和尿素氮的升高。有时可发生DIC。,39,(二)多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上，即进人多尿期。尿量不断增加，可达3000ml以上。一般历时14天。（1）在开始的一周内，由于肾小管上皮功能尚未完全恢复，尿量虽有所增加，但血BUN、CRE和血钾继续上升。仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚至有进一步恶化的可能。,40,（2）当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。由于体质虚弱，极易发生感染，仍有一定的危险性，可因低血钾或感染而死亡。,41,（3）多尿期尿量增加有三种形式：突然增加；逐步增加；缓慢增加。后者在尿量增加至一定程度时若停滞不前不再增加，提示肾有难以恢复的损害，预后不良。,42,二、非少尿型急性肾衰竭：1.没有少尿或无尿的表现，每日尿量常超过800mL；2.血CRE呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低；3.临床表现轻，进程缓慢。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状少见；,43,4.感染发生率亦较低；5.需要透析者少，预后相对为好。6.临床上不可忽视此型肾衰竭。,44,诊断及鉴别诊断1.病史及体格检查：需详细询问和记录与ARF相关的病史。 （1）肾前性因素：（2）肾后性因素：（3）肾性因素：,45,（4）肾病和肾血管病变：（5）额前和肢体水肿检查：可以提示ARF的发生原因及评价目前水、电解质平衡和心脏功能的情况；（6）心脏听诊：可了解有无心力衰竭；（7）颈静脉充盈程度：能反映中心静脉压的高低。,46,2.尿量及尿液检查：（1）尿量：精确记录每小时尿量，必要时留置导尿管；（2）尿液物理性状：尿液颜色：酱油色-提示有溶血或软组织严重坏；尿比重或尿渗透压：肾性急性肾衰竭通常为等渗尿，尿比重恒定于1.010-1.014之间；,47,（3）尿常规检查：颗粒管型-急性肾小管坏死？大量蛋白和红细胞管型-急性肾小球性肾炎？白细胞管型-急性肾盂炎？3.血液检查： （1）血常规：嗜酸性细胞明显增多提示急性间质性肾炎的可能。轻、中度贫血与体液潴留有关；,48,（2）肾功能：若每日血BUN升高3.6-7.1mmolL，血CRE升高44.2-88.4molL，则表示有进行性ARF，或有高分解代谢存在;（3）血清电解质:血钾大于5.5mmolL，少数可正常或偏低；血钠可正常或偏低；血磷升高，血钙降低。（4）血pH或血浆HC03-:血pH常低于7.35， HC03- 浓度多低于20mmolL，甚至低于13.5mmolL。,49,4.影像学检查: 主要用于诊断肾后性ARF。（1）B超:可显示双肾、输尿管、膀胱、前列腺，有无结石、肿瘤以及肾积水等；,ST,50,（2）KUB、IVP、CT、MRI: 可发现尿路结石；如怀疑尿路梗阻，可作逆行尿路造影，输尿管插管既可进一步确定梗阻又有治疗作用;,声影,KUB,IVP,右肾积水,结石,结石,肾积水,51,3.X线或放射性核素检查:可发现肾血管有无阻塞，确诊则需行肾血管造影，但应特别注意造影剂肾毒性。,52,肾动脉树,53,54,尿少，血肌酐,中心静脉压（CVP：5-10cmH2O）,低,正常,高,输液,有反应,无反应,甘露醇,无反应,利尿剂,有反应,有反应,无反应,按ARF处理,继续用利尿剂,继续用5%甘露醇,继续补液,（输液：30-60分钟内250-500ml15%葡萄糖；有反应：尿量超过40-60ml/h；利尿剂：速尿4mg/kg）,【肾前性和肾性ARF的鉴别】,1.补液实验：,55,2.血液及尿液检查指标：,肾前性ARF与肾性ARF的鉴别,项目,肾前性ARF,肾性ARF,尿比重尿渗透量（压）（mmol/L）尿钠(Una)（mmol/L）尿肌酐(Ucr)/血肌酐(Pcr)血尿素氮/血肌酐滤过钠排泄分数:FENa（%）肾衰指数(RFI)尿沉渣,1.02050010402011透明管型,1.010-1.014202011棕色颗粒管型, FENa=UNa/PNaxUcr/Pcrx100; RFI=Unax(Pcr/Ucr)x100;,56,治疗1.少尿期治疗： （1）限制水分和电解质 严格记录24小时出入量，量出为入宁少勿多，以免引起水中毒。每日补液量=显性失水+非显性失水-内生水*显性失水：包括尿量、消化道排出或引流量以及其他途径丢失的液体。*非显性失水：为皮肤及呼吸道挥发的水分，一般为600-1000mld。*内生水：体内代谢所产生的水分，约400-500mld。,57,（2）预防和治疗高血钾： 高血钾是少尿期最主要的死亡原因。除了严格控制钾的摄人外，应减少导致高血钾的各种因素，如供给足够的热量、控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒、不输库存血等。,58,当血钾超过5.5mmolL：10葡萄糖酸钙20ml经静脉缓慢注射或加入葡萄糖溶液中滴注，或以5碳酸氢钠100ml静脉滴注或25g葡萄糖及6U胰岛奉缓慢静脉滴注；当血钾超过6.5mmolL：有透析指征。可口服钠型或钙型离子交换树脂与钾交换，使钾排体外。,59,（3）维持营养和供给热量： 目的是减少蛋白分解代谢至最低程度，减缓BUN和CRE 的升高减轻代谢性酸中毒和高血钾。 不必过分限制口服蛋白质，每天摄人40g蛋白质并不加重氮质血症。同时注意维生素的补充。,60,（4）纠正酸中毒： ARF所致之酸中毒往往并不需要紧急处理。在血浆HCO3-低于 15mmolL时才应用碳酸氢盐治疗。严重酸中毒的最佳治疗方法，是血液透析。（5）严格控制感染： 应用抗生素时，应避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量和治疗次数。,61,（6）血液透析（henxxtialysis): 优点：是能快速清除过多的水分、电解质和代谢产物。 缺点：是需要建立血管通路，抗凝治疗会加重出血倾向，透析对血液动力学有影响，需特殊设备。,62,输液,肝素,过滤器,置换液,过滤液,血液透析基本原理,63,血液透析适应症： 血肌酐超过442molL； 血钾超过6.5mmolL； 严重代谢性酸中毒； 尿毒症症状加重； 出现水中毒症状和体征。,内瘘,外瘘,64,2.多尿期的治疗：治疗原则: 保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。 当尿量超过1500ml时，可酌量口服钾盐；当尿量超过3000ml时，应补充3-5g。此时，应适当补充胶体，以提高胶体渗透压。,65,预防1高危因素: 包括严重创伤、较大的手术、全身性感染、各种因素引起的持续性低血压以及肾毒性物质，均应及时处理、预防或减轻这些因素的影响，以免引起肾缺血和中毒;2纠正水、电解质和酸碱平衡失调及时正确的抗休克治疗。,66,3对严重软组织挤压伤及误输异型血，在处理原发病同时，应用5碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞。4在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或呋塞米 (速尿)，以保护肾功能。,67,5出现少尿时可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性ARF发展为肾性ARF。,68,急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress sydrome，ARDS）,69,概念 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS):是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。,70,病 因1.直接原因:包括误吸综合征、溺水(淡水、海水)、吸人毒气或烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤。2.间接原因:包括各类休克、脓毒症(sepsis)、急性胰腺炎、大量输库存血、脂肪栓塞及体外循环。,71,病理生理改变:非心源性肺水肿即漏出性肺水肿是ARDS特征性病理改变。,由于各种诱发病因导致肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的损伤,使肺泡-毛细血管膜的通透性增加,体液和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡腔内,形成非心源性肺水肿,72,临床表现 一般在原发病后1272小时发生。常以严重的呼吸困难和顽固性低氧血症为主要表现。 任何能引起混合静脉血氧饱和度降低的因素，如氧消耗增加、心输出量降低或血红蛋白减少等，都可加重低氧血症。,73,X线显示双肺有弥漫性片状浸润和非心源性肺水肿。早期的肺顺应性变化不大，发病后一周内肺顺应性明显降低，死腔通气也显著增加，并可出现进一步的肺损伤、继发感染和其他器官的功能障碍。 一般在2周后开始逐渐恢复，24周内的死亡率最高，致死原因多为难以控制的感染和MODS。,74,间接原因引起的ARDS，临床过程可分为四期：,75,治疗原则1原发病的治疗：应重视相关的原发疾病的控制和治疗，以预防急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALIANDS）的发生和发展。尤其是对全身感染的控制和纠正低血容量导致的组织灌注不足，对于预防和治疗ARDS是十分重要的。,76,（1）全身性感染：可引起全身性炎性反应综合征，是导致ARDS的主要原因之一。必须积极有效地控制感染，清除坏死病灶及合理使用抗生素。（2）组织灌注不足：可引起全身性组织缺血缺氧，是引起肺泡-毛细血管膜通透性增加的原因。在ARDS发生之前常常存在低血容量、组织灌注减少、氧供和氧耗不足。,77,2循环支持治疗： 循环支持治疗的目的应为恢复和提高组织器官的氧供和氧耗，即血液氧合充分动脉血氧饱和度(Sa02)90和增加心输出量(CO)。,78,为达到此目的需要做如下处理：先应通过体液治疗以提高有效循环血容量；应用正性肌力药物来增加CO和心脏指数(CI)；为维持组织灌注所需要的灌注压，应适当使用血管活性药物以维持收缩压在100mmHg以上；加强呼吸治疗，改善肺的通气和氧合功能。,79,因此，在早期主张积极补充血容量，保证组织的灌流和氧供，促进受损组织的恢复。但在晚期应限制入水量并适当用利尿剂，以降低肺毛细血管内静水L或许对减少血管外肺水(EVLW)和减轻肺间质水肿有利。应加强对循环功能的监测，最好放置Swan-Ganz漂浮导管，监测全部血流动力参数以指导治疗。,80,3呼吸支持治疗： 主要的方法是用呼吸机和氧气，施行定容、定压的人工呼吸，以纠正低氧血症和改善肺泡换气功能。机械通气是治疗通气功能障碍和呼吸衰竭的有效方法，也是ARDS重要的支持治疗措施。通过改善气体交换和纠正低氧血症，为原发病的治疗赢得时间。,81,4肺血管舒张剂的应用： 严重的ARDS常伴有肺动脉高压，低氧血症也主要因静脉掺杂和分流增加所致。应用血管舒张药降低肺动脉压和静脉掺杂有利于改善低氧血症。经呼吸道途径给予一氧化氮(NO)或前列腺素E1(PGEI)，可选择性地舒张有通气功能肺泡的血管，并有明显的抗炎性作用，对降低肺动脉压、分流量和死腔通气有一定效果。,82,5体位治疗：由仰卧位改变为俯卧位，可使75ARDS病人的氧合改善(开放肺效果)。6营养支持：多数ARDS病人都处在高代谢状态，营养支持应尽早开始，最好用肠道营养。7糖皮质激素的应用：糖皮质激素可抑制肺的炎性反应及纤维化。,83,应激性溃疡（Stress ulser）,84,概 念 应激性溃疡(stress ulcer)是继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变，如心肌梗死等的一种胃、十二指肠粘膜病变，病变过程可出现粘膜急性炎症、糜烂或溃疡，主要表现为消化道大出血或穿孔。,85,病因 应激性溃疡常见于以下外科疾病：1.感染性疾病:全身严重感染、重度感染性休克、重要脏器的功能衰竭等，治疗过程中或治疗后均可能发生应激性溃疡。,86,2.非感染性疾