凝血的逻辑推导与贫血的相关实验室诊断

凝血的逻辑推导与贫血的相关实验室诊断,检验科 张辉,目的,通过本次的交流，对于出凝血疾病能进行一个正确的逻辑推导，对于贫血的患者，能树立一个明确的诊断思路。,一、血凝逻辑推导与临床病例分析,临床普遍关心的几个问题：,1、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？2、高凝状态的病人，用什么指标判断？3、APTT延长，一定是出血风险吗？4、D-二聚体高，怎么解读？,练习（不仅要说出结果，还要说出为什么？否则你就是死记，不是活学活用）,请学会分析以下出凝血结果情况：1、血友病A的常规表现2、从留置针采血的常规表现3、肝病的表现4、老鼠药中毒的表现5、DIC6、华法林的表现7、肝素的表现8、DD高，一定发生血栓吗？,凝血瀑布学说,凝血途径 （记忆版）,3,7,12,9,8,1,2,11,10+5,凝血酶原,山鸡：呵呵！,被我咬伤，那可就是外源性的啦！ 十五的） 月亮,鳄鱼（21）：我也学天狗吃月亮！Fibrin,婴儿（12）筷子（11）酒吧（98）,凝血功能病例分析基础：PT和APTT,10,52,12,11,9,8,7,（血浆流动状态）Fib,纤维蛋白(血浆凝固),APTT：对相关因子缺乏，普通肝素和狼疮抗凝物敏感，与低分子量肝素无相关性。,PT：对相关因子缺乏和华法令（维生素K拮抗剂）敏感。其中INR仅用于维生素K拮抗剂的监测，与其他疾病无关。,PT : 试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。维生素拮抗剂（华法令）：抑制因子2、7、9、10、PC、PS的活化，对已经活化的因子无效。肝素：灭活因子2a、10a。ATIII抑制、狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（9和8的复合物，10和5的复合物，都需要磷脂的参与）, 功能：消灭磷脂。,病人血浆+APTT试剂,病人血浆+PT试剂,凝血酶,肝病对因子的影响顺序：7、10、2、5,70（骑士）25（二胡）,沉思(CS)：气球（79）,下的十字架（10）是涂,了鼠药的，鸭子（2）,你是不想活了吗？,维生素K拮抗剂对因子的影响顺序：PC、PS、7、9、10、2,你瞅啥,瞅你咋地,一个沉思者，盯着气球，上面挂着十字架。鸭子激动的大喊：上面有老鼠药，你不想活了吗,FIB +凝血酶,凝血功能病例分析基础： Fib与TT,TT结果因素干扰：血浆中含有肝素、类肝素、水蛭素及FDP（纤维蛋白原降解产物）,试剂比较FibTT,含凝血酶过量标准量,肝素抑制剂有无,血浆稀释1：10原倍,Fib: 试剂的设计以降低一切干扰因素为目的，以便得到最真实的Fib含量检测结果。TT: 实验的目的是尽可能地检测出血浆中的异常干扰因素。,纤维蛋白,Fib实验原理,实验选择,、,因子轻度缺乏,出血症状,无,、vwf有,、PK、,HMWK、,10,5,12,11,9,8,7,Fib,纤维蛋白,2TT,PT,APTT,无使用华法,林，无肝病,TT,老鼠药也是一样的！,纤维蛋白相关因子(FRM) 的相互关系,纤溶酶,FDP,纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白单体(FM)（注意：FM是体现凝血酶,作用于Fib的早期标志物，非纤溶标志物）,（凝固）纤维蛋白聚合物,XIIIa（强凝固）交联纤维蛋白（凝块产生）纤溶酶FDPDD20,DD的核心概念：交联纤维蛋白的降解产物。,DD,血管中：未降解纤维蛋白，DD问：以上是哪个物质塞住血管？,未降解的纤维蛋白已知：D-二聚体未被降解的纤维蛋白=静脉血栓推导： D-二聚体静脉血栓静脉血栓的诊断金标准：影像学,血管被降解部分,DD阳性 进一步观察, DVT / PE DIC溶栓治疗 肿瘤 败血症 老年, 炎症, 手术后 OAC,DD的核心作用作为血栓的阴性预测值,D-二聚体不是一种疾病独有的！,练习（不仅要说出结果，还要说出为什么？否则你就是死记，不是活学活用）,请学会分析以下出凝血结果情况：1、血友病A的常规表现2、从留置针采血的常规表现3、肝病的表现4、老鼠药中毒的表现5、DIC6、华法林的表现7、肝素的表现8、DD高，一定发生血栓吗？,普遍关心的几个问题：,1、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？2、高凝状态的病人，用什么指标判断？3、APTT延长，一定是出血风险吗？4、D-二聚体高，怎么解读？,混合纠正实验的理想模型,延长,正常,血浆纠正实验,APTT（1:1即刻）62.9SAPTT（1:1两小时）77.8S,凝血因子抑制物检测,VIII因子抑制物64(参考值0.6)诊断 血友病A？结合病史家族史：无出血遗传病史最终诊断：获得性血友病A,克罗恩病,CASE#7男性，61岁，真性红细胞增多症发现凝血异常来诊，无出血表现,RBC:8.62 HGB:227 HCT:70.3PT:13.8 APTT:70.8,二、血常规与贫血的实验室诊断,How to define the anemia, 贫血定义 人体外周血红细胞容量减少，低于正常 下限的一种临床症状。临床以血红蛋白 浓度作为衡量指标。,贫血标准（以血红蛋白含量记）,男 女 孕妇国内： 120g/L 110g/L 100g/LWHO： 130g/L 120g/L 110g/L,贫血的分类, 按发病机制贫血可分为三大类 1. RBC生成不足或减少； 2. RBC破坏过多：AIHA, PNH 3. 失血；, 原料缺乏：IDA、MA（巨幼） 造血功能受抑：放化疗； 血红蛋白合成障碍 慢性病贫血, 骨髓衰竭：AA； PRCA纯红 骨髓浸润 无效造血：MDS； 多种机制综合作用：PHM、SA,注：PHM-骨髓增生性全血细胞减少,贫血的不同分类法,贫血的进展速度,急性慢性,红细胞的形态,大细胞性,小细胞性,正细胞性,血红蛋白浓度,轻度,重度,中度,极重度,骨髓增生情况,骨髓增生不良,骨髓增生活跃,贫血的细胞学分类,贫血的严重程度划分及标准,血红蛋白浓度,贫血严重程度,30g/L,3559g/L,90g/L,极重度,重度,中度,轻度,贫血的骨髓增生程度分类,骨髓增生分类,相关疾病,增生不良性贫血,增生性贫血,再生障碍性贫血,除再生障碍性贫血、MF以外贫血,贫血诊断,MICM与FAB分型 FAB分类: 形态学+细胞化学染色，最早由法、美、英于1976年提出的急性白血病分型 ALL：L1L3 AML: M0M7MICM即细胞学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）及分子生物学（Molecular biology）分型，为WHO制定的急性白血病诊断标准现在MICM又逐渐过渡到MIGM，细胞遗传学（Cytogenetics）逐渐过渡到遗传学（Genetics）这门大学科,细胞形态学改变在贫血诊断中的意义,观察外周血涂片，初步判断贫血原因,细胞形态学改变在贫血诊断中的意义, 网织红（RC、Ret）： 其内含核糖体RNA成熟的幼年红细胞。 RC反映机体对贫血的造血反应能力， 即：RC增减反映骨髓红系增生盛衰 RC2% ：提示失血或溶血。 RC减少（1%）或缺如：提示AA。 RC减少：还可见于造血原料缺乏。,细胞形态学改变在贫血诊断中的意义,骨髓涂片：反映形态学骨髓活检：提供组织学特征,二者互补，不可偏废,骨髓形态学的贫血分类,增生性贫血：溶贫、IDA、混合贫、铁粒幼贫血,巨幼细胞性贫血： 三系巨幼变，见于叶酸、VitB12缺乏,增生低下性贫血：AA、MF,病态造血性贫血：MDS,骨髓坏死性贫血：感染、白血病、骨髓转移癌,贫血的诊断步骤 是否伴有白细胞、血小板减少,诊断思路,是,否,依靠病史体检+血涂片考虑骨髓穿刺,依靠数据评估,正细胞性,大细胞型,小细胞性,正细胞性贫血的诊断步骤 网织红细胞计数,诊断思路,降低或不升高,病史、查体、用药史、慢性病史、实验室检测、ESR、C反应性蛋白、血涂片、铁检测、肝肾及内分泌检测、血清免疫电泳,阳性,铁减少,缺铁性早期,肝肾内分泌功能,慢性病史、CRP、ESR升高、铁含量增高,慢性病贫血,肾脏、肝病、甲状腺功能亢进/低下、垂体功能低下、甲状旁腺功能低下,药物,药物性贫血,阴性,外周血涂片可见红白血病表现,阳性或阴性,骨髓检查,纯红再障、MDS、骨髓浸润,网织红细胞计数升高,溶血参数,阴性,急性失血、脾脏吞噬红细胞,阳性,自免溶血实验验和血涂片,阳性/和球形红细胞、凝集现象,溶血性输血反应新生儿溶血疾病自身免疫性溶血,阴性,血涂片找碎片,阳性,血小板减少,DIC、TTP,阴性,血小板计数正常,本身或人工瓣膜损伤,血涂片寻找特异的形态学异常,bite cell/水泡细胞、不规则皱缩红细胞,氧化应激、G-6-PD缺乏,可见感染性病原体或微生物检测阳性疟疾利士曼原虫梭状芽胞杆菌,可见椭圆红细胞遗传性椭圆红细胞增多症口型红细胞遗传性口型红细胞增多症棘形红细胞棘形细胞溶血性贫血脂蛋白缺乏症球形红细胞遗传性球形红细胞增多症梭状芽胞杆菌败血症输注纯水,阳性,嗜碱点彩-5核苷酸酶缺乏,阴性,PNH,小细胞贫血的诊断步骤,诊断思路,网织红细胞计数,降低或不升高,铁检测,降低,缺铁性,正常或升高,血红蛋白电泳和/或高压液相色谱分析,异常,血红蛋白病,正常,地中海贫血HbH的检测和/或分子学检查,阳性,地中海贫血,阴性,双群细胞和/或外周血涂片中Pappenheimer小体（红细胞嗜碱小体，铁颗粒）,阳性,骨髓穿刺除外铁粒幼细胞贫血,阴性,外周血涂片中可见粗糙的嗜碱性点彩和体检发现铅中毒,阳性,铅中毒的检查,阴性,慢性炎症和慢性病的病史,阳性,慢性病,升高,铁检测,降低,缺铁性,正常或升高,溶血参数和血红蛋白电泳和/或高压液相色谱分析,阳性,地中海贫血,阴性,血涂片可见红细胞形态不整,阳性,遗传性热异形红细胞增多症,阴性,血涂片可见椭圆形红细胞增多,阳性,遗传性椭圆形红细胞增多症,阴性,阵发性睡眠型血红蛋白尿,大细胞性贫血的诊断步骤 血涂片内卵圆形大红细胞和分叶过多的中性粒细胞,诊断思路,阴性,网织红细胞计数,升高,考虑MCV升高和网织红增多是由于-溶血、出血、红细胞凝集,降低或不升高,病史、查体、实验室检查：饮酒、抽烟、药物、肝脏检查、甲状腺检查、血钠、葡萄糖水平、先天畸形,阳性,MCV升高考虑：肝病甲状腺功能低下酗酒药物低钠血症DOWN综合征Fanconi贫血（必要时可做骨髓检查）,阴性,骨髓检查,阳性,骨髓增生异常综合征纯红再障再生障碍性贫血骨髓瘤先天性红细胞生成异常,阴性,考虑少见贫血：砷中毒铜缺乏家族性大红细胞增多症18/21三体,阳性,巨幼红细胞,维生素B12和/或叶酸水平,降低,巨幼细胞性贫血,正常或升高,影响DNA的用药史,阳性,药物影响,阴性,骨髓检查和细胞遗传学检查,阳性,MDS,考虑其他原因坏血病遗传性疾病遗传性运钴胺素缺乏症二氢叶酸还原酶缺乏甲基四氢叶酸还原酶缺乏症,临床常见贫血, 缺铁贫（IDA） 巨幼贫(MA) 再障(AA) 纯红细胞再障（PRCA） 铁粒幼细胞贫血 溶血性贫血骨髓病性贫血：恶性血液病如白血病、MM等所致贫血。,骨髓病性贫血（骨髓痨性贫血）：恶性血液病或肿瘤转移癌抑制红系增生所致贫血。, RBC生成不足或减少 RBC破坏过多继发于系统性疾病的贫血, 血象：RBC呈小细胞低色素 低色素指标 形态学：目测(准确吗？) 红细胞指标： MCV（80fl）、MCH27pg)、MCHC(320g/L) WBC、Plt计数：可正常、可升高、可减少 血涂片： 中心淡染区扩大、RC正常 白细胞、血小板形态正常 骨髓象 增生活跃 铁染色：外铁缺如、内铁减少(铁粒幼细胞100fl) 病因： 摄入减少、包括吸收障碍胃肠疾病及术后、需要量增 加、丢失过多、利用障碍、 转运障碍(TC缺乏),1.血象 大细胞正色素性贫血（MCV100fl）血象，往往呈现全血细胞减少。2.骨髓象 增生活跃，红系增生明显，各系细胞均有巨幼变，以红系最为显著。 3.诊断 有叶酸维生素B12缺乏的病因及临床表现。 外周血呈大细胞性贫血（MCV100fl）大多红细胞呈大卵 圆形，中性粒细胞核分叶过多，5叶者5%或有6叶者出现。 骨髓呈现典型的巨型改变巨幼红细胞10%，粒细胞系统及 巨核细胞系统亦有巨型改变。无其他病态造血表现。 血清叶酸水平降低、 VitB12水平降低。 注意与MDS鉴别,巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia, MA）,再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）, 概念： AA是一组由于物理、化学、生物因素及 不明原因等 引起的骨髓造血干细胞及(或)造血微环境损伤，以致 骨髓萎缩，被脂肪髓取代，以外周全血细胞减少为特 征的疾病。 临床常表现为贫血、出血、感染。 尽管有致命性，但是属于良性病。 发病机制 既往：种子学说、土壤学说、虫子学说。 现代：免疫学说T细胞过度激活。, 分类 根据病因：先天性和获得性 获得性AA又分为：原发性和继发性 原发性：病因不明，如范可尼贫血、先天性角化不良 继发性：药物、化学物、放射线、病毒感染、妊娠 根据病情程度： 急性再障（AAA）或重型再障（SAA） 慢性再障（CAA） 或轻型再障（MAA）,再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）,1. 血常规及外周血细胞形态：一系或多系血细胞减少， 形态正常(正细胞性贫血)；2. Ret减少；3. BM-gram：增生不良，非造血细胞增多(淋/浆/组织嗜碱)；4. 骨髓活检：造血组织减少(30%-25%)，脂肪组织增多；5. 骨髓细胞遗传学：一般正常，可有异常 (10%),如7号染 色体单体(-7)、8号染 色体三体体(+8 )；6. Coomb 试验阴性；阳性提示免疫性血细胞减少7. 叶酸、VitB12正常，,实验室检查,1. 典型者呈全血细胞减少，伴相应的临床症状；2. 无明显肝脾淋巴结肿大；3. Ret绝对值降低，百分比可降低、可增加；4. 多部位骨髓穿刺显示，至少一个部位增生低下，如增 生活跃则需：晚幼红增加、巨核减少、脂肪细胞较多；5. 骨髓油滴增加。活检：造血组织减少，脂肪组织增多；6. 排除引起全血细胞减少的其他疾病，PNH、MDS、MF、 低增生白血病、急性造血功能停滞,AA诊断,重型再障诊断标准, 血细胞减少+骨髓增生低下+下列3项中2项： Ret1%,绝对值15109 /L; 中性粒细胞绝对值(ANC)0.5109 /L； 如果 0.2109/L则为极重型再障(VSAA)； 血小板20109/L,纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia）, 病因, 分类,先天性,获得性,特发性：原因不明，自身免疫,继发性： 胸腺瘤，LPD, MDS， 病毒感染，药物性, 实验室