盐与高血压—新版

盐与高血压,重庆市第一人民医院 杨石主治医生,概 述,概述,盐是一种非常重要的饮食成分人体对盐（准确地说是钠）的需求量并不大，大约400500mg即可。但天然食物中的钠含量并不高，在天然条件下获得这个数量的钠并不容易,概述,设想一个山顶洞人（1.8万年前）的饮食构成：早晨：在饥饿中醒来，进食227克肉（昨晚吃剩的）、1个橘子中午：400克煮蚕豆和100克玉米晚上：饥饿难耐，10来个牡蛎，一点大葱和马铃薯夜间：2个野生苹果,一天进食的钠还不到400mg ,概述,食盐过少会造成体内钠和氯减少，产生食欲不振、四肢乏力、头晕、血压下降、浮肿等,周礼记载：“以咸养脉”这是盐医疗功能的最早记载,西周时期成书,概述,盐不足怎么办？ 在进化过程中，人的身体学会存储盐，巧妙地保留在体液中,保钠机制不断得到强化,概述,“百味之祖”、“食肴之将”,如果一天中饭菜的食盐1克，则饭菜就很难吃了；人需要钠感受器的刺激才能调动食欲过量摄入盐成为常态，而人体的保盐机制并未退化过分的味欲追求带来什么？,过度的食盐摄入,概述,遗传进化的滞后性人类没有足够的时间让机体的遗传物质对食用过多的盐起适应性变化经常食用身体所需的十几倍甚至几十倍的盐，又怎能不对身体造成危害？,DNA遗传物质,进化或退化？,原始人,现代人,肥胖人,猪人？,原始人,现代人,盐与高血压关系的流行病学观察研究,中国古代认识,“咸者脉弦” 即动脉壁硬化、动脉血压增高“咸走血”、“咸伤血”、“盐者胜血” 提示高盐饮食可伤及“血液”，致血液运行瘀阻,现代动物试验,对黑猩猩（98.8%的基因与人类相同）进行的一项研究随机分为两组： 一组维持正常饮食（每天大约0.5g盐） 一组每天盐量增至10-15g 持续20个月。 结果高盐组黑猩猩的血压出现显著升高,血压水平,高盐组,正常食盐组,治疗前,治疗中,治疗后,流行病学研究,太平洋岛国研究 一个落后部落用海水做饭，而其他部落不用海水做饭，结果显示用海水做饭的部落居民血压偏高,流行病学研究,尼日利亚的两个村庄研究一个村庄的居民从一个盐湖中取盐，而另一个村子的居民则没有，结果显示虽然两村居民的其他所有生活方式和饮食习惯都很相似，但两村居民的盐摄入量和血压却存在很大差别,流行病学研究,移民研究对肯尼亚的农村部落进行了一项对照研究，结果显示与乡下居民相比，移居到城市的居民盐摄入量增加，钾摄入量减少，血压也升高。盐摄入量增加是导致血压升高的关键因素，而且城市生活的压力可能会在盐摄入量增加基础上进一步导致钠潴留,全球32个国家，共10079例观察对象，研究不同地区居民的盐摄入量（如从0.5g/天-25g/天）情况，包括北京、天津、南宁、台湾其中仅有4个地区居民盐摄入量较低（3g/天），而其他地区居民的盐摄入量在6g-12g/天之间,InterSalt研究,研究结果盐摄入量（通过24h内尿钠排泄量判断）与血压呈正相关血压随年龄增长而升高也与盐摄入量呈显著正相关每天多摄入6g盐，经过30年，整个人群的收缩压会升高9mmHg,伴随年龄的食盐摄入和血压增高,伴随年龄的收缩压,尿钠排泄量,InterSalt研究,中国的研究,中国的研究,中国高血压分布与食盐摄入量相关高血压在地理分布上从南到北递增 广东人吃的粤菜较清淡，日均摄入盐（氯化钠）56克，高血压患病率为10% 上海人氯化钠日均摄入量为79克，高血压患者比广东人也多一些 北方居民氯化钠日均摄入量高达911克，高血压患病率达20%30%,中国高血压分布地图,高盐摄入的危害,高钠摄入的多系统危害,盐对心脏的不良影响,盐与左心室重量,左心室重量,盐摄入,直接影响左心室重量 左心室肥大是心血管疾病的一个主要危险因素 盐摄入量与心脏增大存在直接的独立相关性并且减少盐摄入量可减轻左心室肥大,盐对心衰的不良影响,每日摄盐量高于6.6克超重者较每日摄盐量低于3克的超重者发生慢性心衰的可能性增加43%目前推荐限盐量为：心功级，每日摄盐量小于5克；心功级，每日摄盐量小于2克,盐对中风的影响,盐与中风,卒中死亡率,尿钠排泄量,对比不同人群发现，盐摄入量与中风发病率或中风死亡率密切相关,盐对中风的影响,高盐摄入为什么会导致高血压？,盐摄入是人群血压升高的主要因素。盐对血压影响的证据比其他生活方式因素（例如，体重增加，缺乏水果和蔬菜，缺乏锻炼）所致高血压的证据要多的多数据表明，盐分和血压之间的相关性正如吸烟和癌症、心脏病之间的相关性一样强,低盐饮食变成高盐饮食时，会出现钠水潴留，这样就增加了细胞外液量，会多出约1.5L的细胞外液，而且只要继续采用高盐饮食，这种状况会一直持续下去,盐与水潴留,机制：Na+水钠潴留血容量外周阻力舒张压,盐与水潴留,一个人血浆中的氯化钠约5克，如果一顿饭摄入5克盐，就会使血浆中氯化钠浓度翻一番，血浆渗透压明显增高，组织中液体向血管中流动，血容量增加。血管平滑肌肿胀、管腔变细，血管阻力增加。,人类基因缺陷,一些基因缺陷会导致肾脏的钠排泄能力下降，如果盐摄入量加大会导致高血压如糖皮质激素可矫正的醛固酮增多症、Liddle综合征,控盐干预研究,二十世纪初的研究就已经发现对于高血压患者，限制盐的摄入会显著降低其血压Kempner的传统研究清楚揭示了这种做法的重要作用，即使是非常严重的高血压患者，减少盐的摄入也能取得一定效果,葡萄牙两村庄限盐研究,一个村庄的居民宣传如何限盐，并向居民提供低含盐量食品，居民盐摄入量减少一半 另一村庄的居民并不限盐一年以后，两村居民的血压出现差别 第二年，限盐居民的收缩压和舒张压都明显下降,研究前,研究后1年,研究后2年,不限盐村庄,限盐村庄,日本控盐的启示,上世纪50年代，日本不同地区的脑卒中患者数直接与当地居民的盐摄入情况有关日本政府发起一项限盐运动，并取得了卓著成效在随后的十年时间里，人均盐摄入量从13.5g/天降至12.1g/天，日本北部居民的盐摄入量从18g/天降至14g/天与此同时，成年人和儿童的血压都出现下降，脑卒中死亡率下降80%,芬兰北卡地区控盐的启示,建议1.4万名年龄在35-64岁的男性减少脂肪和盐的摄入，多吃水果蔬菜，少吸烟。并与芬兰的食品加工企业合作，减少加工食品中的含盐量试验始于1972年，经过20年，当地居民的胆固醇下降13%，舒张压下降9%，吸烟人数减少15%。与此同时，脑卒中死亡率减少66%，冠心病死亡率减少55%三种主要风险因素的减少解释了为什么冠心病死亡率能下降五分之四，脑卒中死亡率下降三分之二。据估计，一半是因为饮食习惯的改变，而盐摄入量减少在降低血压及减少脑卒中发作方面发挥了关键作用,日本和芬兰北卡地区的经验说明，一旦向民众提供正确的建议并控制加工食品的含盐量，减少全民的盐摄入量就变得相对简单,对于高血压患者适度减少盐摄入量（如从10-12g/天减至大约5-6g/天）取得的降压效果与单个降压药的效果等同,降压药物带来的临床获益,限盐对轻微高血压的作用,一项限盐双盲试验中，将有轻微高血压（无需治疗）的受试者分为三组，盐摄入量分别为12g、6g和3g/天，结果显示血压下降与盐减少量明显剂量相关，每天摄入3g盐的受试者血压降幅最大。一年的随访中低盐组的血压未出现升高美国的三项长期研究同样证明，少量减少盐的摄入量不仅能降低血压，同样还能预防高血压发病，而且有可能使患者停药,限盐对老年正常血压的作用,一项对老年人进行的双盲试验证实，对于血压正常者，适度减少每日盐摄入量（从10g调整到5g/天）可取得与高血压者同等的降压幅度,DASH Sodium 研究,共412例纳入者包括高血压和正常血压者予以单独限盐、限盐+DASH饮食观察4周,收缩压,舒张压,24h尿钠排泄,试验时间,DASH Sodium 研究,不管是高血压者还是血压正常者，减少盐摄入量可以显著降低血压，而且重要的是，血压降幅与盐减少量存在剂量依赖关系采用DASH饮食（水果蔬菜较多，饱和脂肪较少的一种饮食）进一步降低血压。说明不仅减少盐摄入有利于降低血压，而且限盐联合多吃水果蔬菜、减少饱和脂肪摄入会加强降压效果,多个临床研究的汇总分析,最新的一项荟萃分析只讨论了一个月长短的研究试验结果表明，适度减少盐摄入量，不管是高血压者还是血压正常者，收缩压和舒张压都出现明显下降,收缩压降低幅度,舒张压压降低幅度,24h尿钠排泄,高血压组,正常血压组,多个临床研究的汇总分析,该荟萃分析同样表明，两者存在剂量相关性，盐摄入量减少6g，血压正常者的收缩压下降4.0mmHg,盐摄入减少量,收缩压降低幅度,正常血压组,高血压血压组,上述试验多观察1月，若限盐时间进一步延长会进一步带来临床获益吗？,若长期控制盐的摄入，效果会更大，尤其是限盐还能预防或减缓血压随年龄增长的升高速度。,随年龄增长，高血压患病率增加,限盐对心血管事件的有益影响,中国的实际情况,我国居民饮食含钾量约1.9克/天，氯化钠1015克/天而WHO推荐的标准是钾4.7克/天，氯化钠4 6克/天钠/钾比接近1我国膳食现状是严重的“钠高钾低”现象,全球食盐摄取调查报告,以24小时尿钠排出量估计成人每日食盐摄入量,美国人群目前日均盐摄入量为89克芬兰在1977-2007的30年间，男性日均盐摄入量从15克减少至9克；女性日均盐摄入量从11克减少至7克几乎在相同的年限内，日本的人均食盐摄入量减少了10克而中国，在20年间（1989-2009年）人均食盐摄入量仅减少了2克,血压控制的挑战,政府该怎么办？社会该怎么办？相关行业该怎么办？患者该怎么办？,政府和行业的责任,初期策略 应尽快启动建立食品钠含量的强制性国家标准 为了逐步减少食品的盐含量，应该改变“通常认为加工食品中添加盐是安全的”这一观念 还应扩展至饭店及食品加工厂，使食物中添加的盐量标准化，以便遵行 对其他含钠的食品添加剂供应商进行重新审查，并作出相应调整,政府和行业的责任,中期策略 食品工业应该自发行动起来，在强制性标准实施之前降低食品钠含量 食品供应商和餐饮业食品加工者应该分别自发地为促进降低加工食品和食谱中的钠含量而努力 食品工业、政府、专业组织和公共卫生合作者应该共同努力，相互合作，降低食品中钠含量,政府和行业的责任,纽约市出台限盐目标（2010年1月）预计将在未来五年内将包装和餐馆食品的含盐量逐步减少25%。该计划要求食品公司自愿参加，不涉及立法，但它确实需要全国范围内的合作,政府和行业的责任,FDA考虑取消食盐GRAS（即“公认为是安全的”）许可，将其列入食品添加剂名单,向食品行业施压,失败的“限盐”试验提示：发达国家80%的盐都隐藏在食品中，因此除非提供低盐食品，否则很难做到限盐,向食品行业施压,加拿大继续施压食品业（2009年11月） 加拿大的食品制造商和加拿大食盐工作组由于动作过于缓慢，泛美卫生组织和世界卫生组织敦促加拿大政府尽快推进限盐运动，为食品行业提供奖励措施，立法减少食品中的盐含量，以及教育消费者少吃盐的重要性葡萄牙议会批准了一项法律，限制加工食品中食盐含量,向食品行业施压,受人尊重的企业行为,向食品行业施压,超市和食品厂声称从来没有人告诉他们想要低盐食品。并且，除非消费者要求，否则他们并不觉得有必要进行改变；应该让他们知道：你需要低盐、低脂的加工食品目前可知跨国食品巨头旗下的260多种食品，包括肯德基、麦当劳等，发现没有一种被调查的食品在全世界具有相同的盐含量，有些食品在不同国家之间的盐含量具有巨大差异,向食品行业施压,一碗重庆小面少则含盐量？,向食品行业施压,行业人士透露，一碗重庆小面少则含盐5克，多则甚至高达10克，早餐一碗小面就已经让你一天的摄盐量超标了 重庆晨报 2012年4月14日,医疗行业的行动：美国医学会建议,医疗行业的行动,新英格兰医学杂志 ：限盐将成为公共健康的又一新目标 (2010年1月)呼吁全世界一起行动起来，将限盐运动深入下去。文章主要分析了限盐运动将可能为公共健康带来更多益处，并能控制医疗费用的增长,患者的健康行为,限盐活动应该从小做起,2011年美国饮食指南：2岁及以上的人食盐量应2.3克/日为什么限盐活动应该从小做起？,。,对不到500名新生儿进行的双盲对照试验限盐组的盐摄入量减少约30%，收缩压即获得改善。在第六个月末，低盐组婴儿的收缩压降低2.1mmHg（P0.01）15年后重新对这些婴儿进行研究头六个月限盐与不限盐的婴儿相比，两者的血压仍存在明显差别，这说明早期的盐摄入对血压有长期影响,新生儿为期6月限盐研究,限盐组,常规摄盐组,新生儿为期6月限盐研究,血压差异,清楚食物中的盐含量,选择低钠盐,低钠盐：限钠补钾的好帮手 普通食盐的氯化钠含量9799%，不含钾 低钠盐中氯化钠含量降低到60 70%，用一部分钾取代了钠；有助于改善“高钠低钾”现象。,选择低钠盐,钾是钠的“克星” 钾可以抑制钠从肾小管的重吸收，促进钠从尿排泄 钾可以抵消钠的升压作用 钾还可以抵消钠对血管的损伤,改变观念，消除误识,口味轻重和喜好大多是“先入为主”造成的习惯。如北方人嗜盐，南方人嗜甜；提高认识，转变观念 当你适应了低盐饮食，你将发现你的味蕾对盐分变的更为敏感。经过3-4周，你的味觉就能调整过来，不再喜欢咸的食物。新鲜的、未添加盐的食物尝起来更美味。,吃天然食品，不吃加工食品,天然食品钠含量降低而钾含量较高，食品在加工过程中加钠而去掉钾，多数加工食品含盐量很高多食蔬菜，少吃咸菜,良好的烹饪习惯,不加盐或少加盐同样保持美味晚加盐比早放盐可减少盐的用量凉拌菜现拌现吃，不让盐分浸入菜品实质内所剩汤汁含盐较多，应毫不可惜地弃掉,吃盐有数，计量方便,控盐勺的使用真实摄盐量的计算,控盐的其他问题,如果我口味较重，烹调时选择哪些作为替代品呢？ 你可以使用的替代品包括：香叶咖喱粉之类的调味料芥末粉柠檬或酸橙汁食醋红酒或白酒、苹果酒或啤酒洋葱、大蒜、大葱、生姜、辣椒等如果你真的无法适应某些无盐食品，那么试着使用钾替代钠,控盐的其他问题,盐吃得少体力会不够？ 印第安人的例子：“他们从不在食物中放盐，族群里完全没有人得高血压，也未见有其他毛病。但印第安人自古以打猎为生，常与猛兽搏斗，不见得没劲。”,控盐的其他问题,某些情况下，我是否需要增加盐摄入量。如在热天干了很多体力活？ 不用，如果盐摄入很少或不摄入盐分，那么汗中是不存在盐的。如果有大量盐分因排汗而流失，机