代谢综合征-926

代谢综合征,中日友好医院内分泌科 萧建中,代谢综合征,是一组糖尿病和冠心病的危险因子包括： 中心性肥胖 糖尿病, IFG 和 IGT 高血压 血脂紊乱,ICD-9: 277.7,代谢综合征,上世纪20年代：肥胖、高血压、糖尿病、痛风的聚集现象60-70年代：上述情况并存时与心血管疾病关系密切并被称为代谢综合征80年代末：Reaven 提出胰岛素抵抗是上述聚结的发病基础称为胰岛素抵抗综合征1998年：WHO做出代谢综合征的诊断工作完成1999年： WHO做了修订2001年：ATP III 等提出的各种定义2005年：IDF 世界共识,代谢的综合征的组分都存在相互关联,FBG,Fins,PG2h,TG,HDL-C,WHR,DBP,SBP,BMI,WHO (1999）关于代谢综合征的工作定义,基本要求：糖调节受损或糖尿病及/或胰岛素抵抗 （背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下）尚有下列2个或更多成份：动脉压增高140/90mmHg血浆甘油三酯增高1.7mmol/L及/或 低HDL-C，男性35mg/dl,女性0.90，女性0.85及/或BMI30kg/m2微量白蛋白尿20g/min或白蛋白/肌肝30mg/g,ATP诊断代谢综合征的标准,具备下列3个或更多指标空腹血糖100mg/dl 血压130/85mmHg甘油三酯150mg/dlHDL-C 男性40mg/dl, 女性102cm，女性88cm,Clin Cardiol 2002 Mar;25(3):89-90,CDS代谢综合征的定义,具备以下四个组成成份中的三个或全部者： 肥胖： BMI 25 (WHR 男 0.9 女 0.85)高血压： Bp 140/90血脂异常：TG 150 mg/dL和/或 HDL-C : M35 F=7.8mmol/L或 已确诊为糖尿病,中华医学会糖尿病学分会 2004,对代谢综合征的了解如盲人摸象,代谢综合征,IDF (2005）关于代谢综合征的共识,基本要求：中心性肥胖，腰围(中国人) 男性 90cm，女性 80cm尚有下列4个条件中的2个或更多成份：SBP130或和DBP 85 mmHg，或进行高血压治疗血浆甘油三酯增高1.7mmol/L；低HDL-C，男性40mg/dl,女性50 mg/dL空腹血糖5.6 mmol/l或治疗已诊断糖尿病,其他的代谢异常,- 小而密的LDL增加-UA和痛风增加- PAI 1 增加- NASH- 内皮功能紊乱-促炎症的细胞因子增加 - 同型半胱氨酸增加,简单人体测量学指标对MS-(WHO)的贡献 多元Logistic逐步回归分析 MS为因变量 n=10014,自变量 SE P S 一致性 _WHR 19.3679 0.4771 0.0000 0.8861 90.2%SBP(mmHg) 0.0385 0.0020 0.0001 0.4800 DBP(mmHg) 0.0630 0.0035 0.0001 0.4313BMI(kg/m2) 0.0785 0.0085 0.0001 0.1515截距-27.3010 0.9409注: S =标化值；性别: 男=1, 女=2；自变量: sbp dbp bmi whr,提示,在总人群中(包括NGT、IGR、新诊DM)，WHR、血压、女性、BMI、年龄与WHO标准的MS发生正相关。其中WHR、血压影响力最大。用HOMA-IR公式表示的胰岛素抵抗在调整上述变量后无独立意义在次要诊断条件中，WHR、血压的重要性超过了HOMA-IR表示的胰岛素抵抗,2型糖尿病和CVD有共同的发病机理-共同土壤学说,胰岛素抵抗肥胖,代谢综合征,CVD,T2DM,MS组分的聚集是糖尿病强预测因子,Circulation. 2005 Nov 15;112(20):3066-72,Circulation. 2005 Nov 15;112(20):3066-72,Circulation. 2005 Nov 15;112(20):3066-72,Circulation. 2005 Nov 15;112(20):3066-72,Wilson P,Circulation. 2005 Nov 15;112(20):3066-72,代谢综合征的危险因素,事件,无论如何定义,代谢综合征预测糖尿病的能力比预测CVD能力更强,不同代谢综合征的定义的MS 年化糖尿病和CVD的发病率相似(FOS),代谢综合征与CHD，CVD及总死亡率增加有关,有或无代谢综合征男性的未调整Kaplan-Meier危险性曲线。平均随访时间为11.6年（9.113.7）； 相对危险性通过年龄调整Cox比例危险回归分析确定。,Lakka HM et al, J Am Med Assoc 2002;288:2709-2716,代谢综合征不是糖尿病-代谢综合征是糖尿病前期ATPIII 代谢综合征不是”胰岛素抵抗综合征”仅1/2是胰岛素抵抗,MS的病因,超重/肥胖缺少体力活动遗传学因素与胰岛素抵抗紧密相关 糖尿病潜在病因 HDL-C降低 TG升高 高血压 中心性肥胖,NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.,人类花了数百万年来适应生活在一个缺乏食物的世界，只能吃能找到的每一种味道好的东西 .,Denis Diderot - Pictorial Encyclopedia of Trades and Industry ( France 1740-1780),代谢综合征,代谢综合征是一与体力活动减少、高脂肪及高能量饮食、腹型肥胖和增龄有关的危险因素群,Dec 11th 2003 The Economist,人类的进化,数百万年,数十年,休息代谢率 = 1Kcal/Kg/Hr (VO2 = 3.5 ml/kg/min)50 kg 体重 = 50 x 24 = 1200 Kcal/day70 kg 体重= 70 x 24 = 1680 Kcal/day100 kg 体重= 100 x 24 = 2400 Kcal/day,体力活动水平 = 1.0,WHO 肥胖指南, 2000 技术报告丛书 894,体力活动水平 - PAL,男 女RMR1.001.00非常轻 1.462.252.05,WHO Obesity Guidelines, 2000 - Technical Report Series 894,体力活动不同能量消耗的变化,PAL 1.0 1.30 1.58 1.75 2.00 2.65 2.80Kcal/day* 1680 2184 2644 2940 3360 4550 4800,RMR,久坐的,中等活动,大活动,原始人类,芬兰伐木工人,轻体力,* Kcal/day for 70 kg person,WHO 目标,原始狩猎者和现代人的日能量消耗,千卡.Kg-1.日-1, = 42% = 27%,Montgomery E., Fed Proceed 37:61-64, 1978,节约基因假说: 亚利桑那和墨西哥北部比马印地安人,亚利桑那: 50% DM, 95% 超重,墨西哥: 9% DM, 不超重,肥胖已赶上吸烟成为美国死亡的首要原因 By Maggie Fox, Health and Science Correspondent WASHINGTON (Reuters) March 9, 2004 CDC的一个报告提示，烟草的使用在2000年仍然是主要的死亡原因，杀死了435000人，相当于18.1 %； 而不良的饮食和体力活动减少杀死了400000人，或 16.6 %。而1990年是300000，14%。 据估计64%的美国成人是超重或肥胖的，他们面临着心脏病、糖尿病、某些类型癌症和其他疾病的危险。,过去50年工作时能量消耗大减,辅助工具、设备减少了能量消耗,计算机,卫星,电子打字,电视,计算器,摄录机,复印机,机器人,电传,自动工作设备,电话,汽/电家庭设备,数字,微波炉,移动,达话机,声讯设备,电梯/扶梯,无线设备,经常性地减少短时低强度活动5年内能显著能量平衡,135 Kcal/周等于 5年中积聚9.65 磅或 4.4 公斤体脂肪,如果一个 50公斤的人从围绕办公室走变为坐在计算机前，每小时5分钟，每天8小时，每周5天，每年50周，一共5年 = 9.65 磅或 4.4 公斤体脂肪。,Double Cheese Burger = 690Super Size Coke = 280Biggie Fries = 570 TOTAL = 1,540,CALORIES,62 grams of fat,到处充斥低廉的高热量食物,Ad in Sports Illustrated 6/15/02,美国引进新的大号饭份,Young & Nestle. AJPH,92:246, 2002,2000 年比 1990年餐碟直径增加了25%,By Scott StantisUSA Today Friday, March 12, 2004,“中国与腰围战 斗已开始”,Superior doctors prevent disease.Mediocre doctors treat the disease before evident.Inferior doctors treat the full-blown disease. -Huang Dee: Nai-Ching (2600 BC 1st Chinese Medical Text),Treatment of Metabolic Syndrome: 2005,代谢综合征的治疗,一级干预IDF 建议健康生活方式作为MS的首要干预方法：中等度的热量限制（在第1年降低5-10%的体重）中等度的增加体力活动改变饮食结构 大庆、DPS、DPP的结果已证明能减少或延缓糖尿病的发生。二级干预如果生活方式干预不足或被考虑为CVD高危, 可能需要药物治疗代谢综合征。我们需要但现在没有一种能从发病机制上治疗MS从而减少长期的代谢性的和CVD的后果。因此，现在的治疗是对各组分的治疗，减少其对CVD和DM的危险。.,因日常体力活动的能量消耗变异,PAL 1.0 1.30 1.52 1.75 2.00 2.65 2.80Kcal/day* 1680 2184 2553 2940 3360 4550 4800,BMR,坐位工作,Moderately Active,非常活动,原始人类,芬兰伐木工,轻活动,* Kcal/day for 70 kg person,目标,30 Min. 中等活动 - USA (1995),60 Min. 中等活动 - Canada (2000) & IOM (2002),在MS的治疗性生活方式变化,在诊断代谢综合征的患者，能从治疗性生活方式变化中获取最大效益 首先应将资源在这些患者中实行TLC,NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.,减肥,锻炼；节食；药物治疗?,糖尿病前期-IGT的干预,在IGT阶段进行干预的意义减少2型糖尿病的发生减少心血管病变的发生IGT干预手段生活方式改变药物干预IGT干预的机制提高胰岛素敏感性改善细胞功能,大庆研究结果,干预类型 糖尿病 与对照组比较 (例数) 年发生率 危险度降低 p值对照(133) 15.7 %饮食(130) 10.0 % 33 % 0.03运动(141) 8.3 % 47 % 0.0005饮食加运动(126) 9.6 % 38 % 0.005,Da Qing Study: Diabetes Care 1997,芬兰DPS效果,(1) 体重 与基值比：体重降低 (公斤) (均值SD) 第1年末 第2年末对照组 0.83.7 0.8 4.4干预组 4.2 5.1 3.5 5.5P值 0.001 0.001(2) 糖尿病积累例数积累发生率 危险度下降 对照组 59 23 % 干预组 27 11 %58% (p 0.001),对照组 256 人，干预组 265 人,DPP预防糖尿病效果,经平均随访3年后与对照组相比发生糖尿病的危险度生活方式干预组降低 58 %二甲双胍组降低 31 %,强化生活方式改变组 1079 例二甲双胍组 1073 例 850 mg，一日 2 次安慰剂对照 1082 例,有效的饮食干预,减少热量减少饱和脂肪增加整谷类增加水果和蔬菜每周1-2次鱼用单不饱和活多不饱和脂肪酸Olive, Canola, and PeanutSafflower, Sunflower or Sesame seed, Corn, or Soy,减重的作用,在一随访12年的 43,500 妇女, Williamson 等发现，有打算减肥的人群死亡率减少了 20% 。,2406名男性和2569女性在16年的随访观察中,在调整年龄和肥胖因素后,体重增加2.25Kg在男女增加20%和37%的危险因素积分;而体重减轻2.25Kg在男女减少48%和40%的危险因素积分,From: Framingham Offspring Study Arch Intern Med. 1999;159:1104-1109,锻炼的作用,体力活动的水平与空腹胰岛素水平称负相关；经常中等度锻炼可以促进脂解酶的活性，增加血浆HDL.应该包括改善心肺功能、肌肉强度和耐力的训练。,最近的能源危机有可能成为我们的救星- 在Humbolt州大的生态住宅中，所有的电力都是用人力产生的 。,创新的和综合的途径逆转体力活动减少的趋势,小 结生活方式干预效果肯定,国内、外的效果大约50%。生活方式干预奏效有一定的难度，安全、有效药物干预IGT有其重要性有效性：改善糖耐量，提高胰岛素敏感性，改善细胞功能，降低2型糖尿病发生率，有益于减少心血管病变发生率安全性：对人体无毒副作用，不引起低血糖生活方式干预对代谢综合征也有很好的效果,致动脉硬化的血脂紊乱的治疗,治疗的主要目标：降低 TG (包括 ApoB和非HDL胆固醇)升高 HDL-c 水平降低 LDL-c 水平选择：贝特类可改善所有的致动脉硬化成分CVD的风险。 他汀类能减少含ApoB所有的脂蛋白，已有几个结果证实其有效性。 贝特类和他汀类可联合，但注意副作用。,调脂治疗代谢综合征: 他汀类比贝特类,未回答的问题，需要临床试验来解决。,ALLIANCE,PROVE-IT,4S,AFCAPS,WOS,HPS,CARE,LIPID,降低LDL-C 和心血管事件的关系,ASCOT,2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.,Modified ATP III LDL-C Guidelines,CHD Risk,LDL-Cholesterol Goals,Low(20%),Very High(ACS),160,130,70*#,130*,100*#,* Treat other lifestyle risk factors, metabolic syndrome# Use non-HDL-C for additional drug treatment,Circulation, July 13, 2004; 110:227-239,2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.,他汀的证据: 心脏保护研究,Eur Heart J 1999; 20:725-41,Hypertensionn=8,455 (41%),CVDn=3,280 (16%),PVDn=6,748 (33%),Diabetesn=5,963 (29%),CHDn=13,379 (65%),20,536patients,HPS: 根据 LDL的心血管事件,285,360,670,881,1,087,1,365,2,042,2,606,(19.9%),(25.4%),24% SE 2.6 reduction,(2P0.00001),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,LDL (mmol/L) 2.6 (100 mg/dL) 2.6 3.4 3.4 (130 mg/dL)总计,基线特点,Risk ratio and 95% CI,他汀(n=10,269),安慰剂(n=10,267),Statin better,Statin worse,HPS: 意义,Statins 对不同基础胆固醇水平的患者均有效；Statins 预防中风有效；Statins 在糖尿病患者有效。,贝特类的证据: VA-HIT FIELD,贝特治疗对血脂异常疗效显著,*运用Cox回归模型评估危险性，相关变量包括年龄，吸烟及SBP,Manninen V et al, Circulation 1992;85:37-45,N=1166,N=1106,N=218,N=246,N=400,N=363,N=288,N=294,HDLC及TG基线值与心血管事件相对危险性(HHS),相对危险性,Rubins HB et al. N Engl J Med 1999; 341: 410-8,*P0.05,非致死性MI orCHD死亡,非致死性MI,CHD死亡,各种原因死亡,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭住院,事件,安慰剂(n=1267),吉非贝齐(n=1264),危险性降低,贝特治疗显著减少了主要心血管事件(VAHIT),贝特治疗明显降低糖尿病相关CVD风险,Rubins HB et al, Arch Intern Med 2002;162:2597-2604,VAHIT研究中，吉非贝齐与安慰剂组中糖尿病（n=769)及非糖尿病(n=1748)患者主要心血管事件的风险比,贝特治疗显著降低空腹血浆胰岛素升高患者的CHD危险,P=0.04,Rubins HB et al, Arch Intern Med 2002;162:2597-2604,吉非贝齐与安慰剂组比较，无糖尿病患者（n=1733)空腹血浆胰岛素水平与主要心血管事件的风险比,Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes,The FIELD Study Investigators,糖尿病患者非诺贝特对冠心病及死亡的影响,目的,有或无已知血管疾病 男女 年轻 (65 years) 和年老 (65 years) 有或无其他脂代谢异常,第一个随机化了解非诺贝特在糖尿病患者对主要CHD事件 (非致死性心肌梗塞或CHD死亡)的作用:,主要终点非致死性心梗或CHD死亡,第三终点Progression of renal diseaseLaser treatment for diabetic retinopathyNonfatal cancers,Vascular & neuropathic amputationsHospitalisation for angina pectorisHospital admissions,StrokeCHD deathsCVD deathsTotal mortality* Primary outcome for subgroup analyses,次要终点总 CVD 事件* (MI, stroke, CVD death, coronary and carotid revascularisation)Coronary & peripheral revascularisation,终点,患者分组,4900 安慰剂,4852 (99%)确定主要终点,9795 randomised6051 Australia, 2351 New Zealand, 1393 Finland,4856 (99%) 确定主要终点,5 撤出知情同意10 失访,4 撤出知情同意12 失访,4895 Fenofibrate 200 mg,首要终点-,CHD 死亡 + 非致死性MI,HR = 0.8995% CI = 0.751.05P=0.16,总的 CVD 事件,HR = 0.8995% CI = 0.800.99P=0.035NNT 70,冠状血管重建,HR = 0.7995% CI = 0.680.93P=0.003,不同亚组总的CVD,Prior CVDHR = 1.0295% CI = 0.861.20P=0.85,No prior CVDHR = 0.8195% CI = 0.700.94P=0.004,视网膜激光治疗,HR = 0.7095% CI = 0.580.85P=0.0003,安全性: 非-CVD 原因死亡,癌症148 (3.0)168 (3.4)呼吸疾