中西医结合不孕症及辅助生殖技术

不 孕 症及辅助生殖技术,广州中医药大学第二临床医学院妇科教研室,定义： 婚后未避孕，有正常性生活，同居两年未孕。 原发不孕: 婚后未避孕，从未妊娠。继发不孕：有过妊娠，以后未避孕连续两年不孕.绝对不孕：一方的先天或后天缺陷无法纠正。相对不孕：不孕原因可以纠正。1989年统计：1年内初孕率87.7%，2年内94.6%。,发病率：逐年原因：女性因素60%， 男性因素30%，双方10%. 卵子 壶腹部狭部间 受精卵精子 桑椹胚 3-4日 6-7日 宫腔 着床,病因病机,一、肾虚禀赋不足 损伤肾气房事不节 耗伤精血摄生不慎 寒邪伤肾 胞脉失 不能摄涉水感寒 寒客胞中 于温养 精成孕阴虚内热 热扰冲任,二、血虚,体质素虚，阴血不足脾胃虚损，化源衰少 冲任血虚，胞脉失养 久病失血伤津,三、肝郁情志不畅 疏泄失常 冲任不肝气郁结 血气不和 能相资 不能摄 精成孕四、血瘀经期产后 涉水感寒 邪与血结余血未净 不禁房事 瘀阻胞脉,四、痰湿素体肥胖 躯脂满溢 痰湿内盛 食膏粱厚味 阻塞气机 闭塞胞宫 不能摄 精成孕饮食不节 湿痰内生 脾失健运 流注下焦 壅塞胞脉,五、湿热,任带失约，冲任受阻,六、血瘀,情志内伤症瘕积聚,西医学认为不孕症的原因 阻碍受孕的因素可能有女方，男方，或男女双方。据调查不孕属女方因素约占60;属男性因素约占30，属男女双方因素约占10。女性不孕因素： 1、输卵管因素； 2、卵巢因素； 3、子宫因素； 4、宫颈因素； 5、阴道因素。,1.女性不孕因素 （1）输卵管因素 炎症（内膜、纤毛、蠕动）运送力 阻塞 伞闭锁；继发感染；发育不全细长扭曲,（2）卵巢因素：无排卵 卵巢本身病变： 先天发育不全，多囊卵巢, 卵巢早衰， 卵巢肿瘤。 下丘脑垂体卵巢轴 功能紊乱引起无排卵、 闭经（至少6个月） 全身性疾病: 营养，甲状腺，肾上腺,（3）子宫因素： 畸形，发育不良，肿瘤，内膜炎， 息肉，TB，宫颈粘连。（4）宫颈因素： 阻塞（息肉、肿瘤），狭窄，炎症。,子宫肌瘤,（5）阴道因素： 妨碍性生活-先天处女膜闭锁，横纵膈，粘连，狭窄，重度炎症。,2. 男性不孕因素（生精、输精障碍）（1）精液异常 先天睾丸发育不全，隐睾 全身慢性病，精神因素 局部：腮腺炎睾丸炎，TB，V曲张（2）精子运送受阻：TB，阳痿，早泄（3）免疫：抗精子抗体自身凝集（4）内分泌：垂体，甲状腺，肾上腺,3. 男女双方因素（免疫）（1）同种免疫： 抗原 阴道 精卵不结合 内膜 抗体精子/浆、受精卵 受精卵不着床（2）自身免疫：妇女血清有透明带自身抗体+卵子透明带起反应，阻止精子卵子,诊断,诊断与检查1、男方检查（精液常规） 活动力 0级-死精 PH7.2-7.5，2-6ml 1级-摆动 室温 5-30完全液化 2级-缓慢运动 3级-快速前向 4级-高速前向 正常 异常 凝集（-）RBC （-）总数8000万/ml 2000万/ml WBC50% 35%畸 形50%,正常,2. 女方检查：（1）病史：婚育，月经， 既往史，家族史， 孕产史（2）体检（妇检）： 第二性征 内外生殖器，TB， 甲状腺，肾上腺， 垂体腺瘤,（3）女性不孕特殊检查： 卵巢功能女性激素测定B超监测卵泡发育经前内膜活检基础体温测定,宫颈粘液结晶检查 排卵期雌，粘液稀、透明、拉丝 羊齿状结晶、排卵后椭圆体,输卵管通畅试验： 通液术 B超子宫 碘油造影,性交后精子穿透力试验 时间： 排卵期（BBT测） 注意事项：前3日禁性交，阴道用药， 冲洗，性交后2-8小时就诊。 方法： 取后穹隆液，找到活动精子 宫颈粘液，羊齿状结晶 细管宫颈粘液玻片 正常20条活精子/HP 不活动免疫,宫颈粘液精液结合试验（排卵期） 玻片：各一滴，距2-3mm，摇之，接近 能见到精子穿过并前行正常 （无抗精子抗体存在宫颈粘液中）,宫腔镜检查： 粘连，息肉， 肌瘤，畸形,腹腔镜检查：直接观察子宫、输卵管、卵巢情况及粘连，同时治疗。,辨证论治,辨证要点： 依据月经变化、带下病轻重程度 依据全身症状及舌脉 分析明确脏腑、气血、寒热虚实，指导治疗。,治疗原则： 1、温养肾气，调理气血； 2、调经除病，胎孕可成。 3、须情志舒畅，房事有节，择絪緼之候而合阴阳，以利于成孕。,一、肾虚型,(一)肾阳虚证主要证候 婚久不孕，月经后期，量少色淡，甚则闭经，平时白带量多， 腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便频数或不禁，面色晦黯， 舌淡，苔白滑，脉沉细而迟或沉迟无力。,治法： 温肾暖宫，益冲种子方药；右归丸和二仙汤,(二)肾阴虚证主要证候 婚久不孕，月经错后，量少色淡， 头晕耳鸣，腰痠腿软，眼花心悸，皮肤不润，面色萎黄， 舌淡，苔少，脉沉细。,治法： 滋肾益精，养冲种子方药：左归丸合二至丸,血虚,证候特点：治法：益气养血，调经种子方药：毓麟珠,肝郁型,主要证候 多年不孕，月经愆期，量多少不定， 经前乳房胀痛，胸胁不舒，小腹胀痛，精神抑郁，或烦躁易怒， 舌红，苔薄，脉弦。,治法： 疏肝解郁，调冲种子方药：开郁种玉汤,血瘀,证候特点：多年不孕，月经后期，量少或多，色紫黑，有血块，经行不畅，甚或漏下不止， 少腹疼痛拒按，经前痛剧， 舌紫黯，或舌边有瘀点，脉弦涩。治法：温经化瘀，活血调经方药：少腹逐瘀汤,湿热,证候特点：治法:化湿解毒，清冲种子方药：五味消毒饮加土茯苓,痰湿型,主要证候 婚久不孕，形体肥胖，经行延后，甚或闭经，带下量多，色白质粘无嗅， 头晕心悸，胸闷泛恶，面色恍白， 苔白腻，脉滑。,治法： 健脾燥湿，化痰种子方药：苍附导痰丸,西医治疗,1.治疗生殖器官器质性疾病 2.诱发排卵 （1）克罗米芬：为首选促排卵药，受孕率仅30-40%； （2）HCG：具有类似LH作用，常与克罗米芬合用； （3） HMG：含有FSH和LH各75U，促使卵泡生长发育成熟。月经来潮第26天起，每日肌注一支，共七天。停药后2436小时，加用HCG500010000U，一次注射。,（4）溴隐停：属于多巴胺受体激动剂，能抑制垂体分泌催乳素，适用于无排卵伴高催乳血证者。2.5mg，分2次口