章尿石 症中

尿 石 症（urolithiasis）,发病情况：,l南方（中国、世界）多于北方l男性多于女性l多见青壮年、2050岁,发病率,双侧1020%，两侧无差别，单侧结石6140 %患病率1%左右，发病率100/10万左右肾结石（40%）、输尿管结石（40%）、膀胱结石（17%）和尿道结石（3%）,病因,理化概念过饱和、抑制活性、促进活性、颗粒 滞留环境因素-南方多于北方，炎热出汗尿浓缩 种族与遗传黑人结石少、家族史生活习惯不喜喝水、不同结石成分不同饮食,病因,代谢与疾病原发性高草酸尿症、高嘌呤尿症、高尿酸血症和特发性高尿钙、甲旁亢尿路因素梗阻、感染、异物药物 职业,结石成分与性质,草酸钙、磷酸钙、尿酸钙、胱氨酸多数结石都是混合型 成分分析、寻找病因预防与治疗,病理改变,1. 局部损害 2. 梗阻 感染 结石 3.梗阻以上扩张积水、肾实质受压萎缩、肾功能受损或丧失,临床表现,无症状 疼痛肾绞痛、胀疼、隐痛 血尿镜下血尿多见、与活动相关 其它症状尿路刺激症状下尿路结石膀胱、尿道（梗阻因素如肥大、狭窄等）,诊断与鉴别诊断,1. 病史与体查病史、生活环境、家族史2. 实验室检查病因检查（钙磷、尿酸、草酸、尿白细胞等，肾功能检测）3. B超检查阴性结石、肾实质厚薄、肾积水情况4. X线检查KUB、IVP（肾绞痛时）5. 放射性核素肾显像：评价治疗前的肾功和治疗后肾功；确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾,二水草酸钙65%碳酸磷灰石35%,一水草酸钙80%二水草酸钙15%,草酸钙结石,碳酸磷灰石70%二水草酸钙30%,碳酸磷灰石90%,磷灰石,鸟粪石90%(磷酸氨镁和碳磷酸灰石）,磷酸铵镁结石感染性结石,胱氨酸结石95%,尿酸85%,草酸钙15%,尿酸、草酸钙混合术,尿酸100%,尿酸结石,混合结石,治疗,（一）排石疗法：适用于直径0.5cm的肾结石，采用多饮水、中草药、利尿剂、解痉剂、体位引流，促进结石排出。（二）化学溶石：适用于较小的尿酸石，低嘌呤饮食、碱化尿液，高尿酸血症者内服别嘌醇。（三）体外冲击波碎石 ESWL,ESWL适应证,1.一般用于面积小于500mm2的结石，2cm的肾盂结石最适合碎石治疗。2.肾盂结石易击碎，肾下盏结石若肾盂大盏角70。者不易排石。3.较疏松的草酸钙石、磷酸镁铵石、尿酸石较易击碎，致密的一水草酸钙石、胱氨酸石难击碎；结石与肾盂粘连难击碎、排出。,禁忌证,1.全身出血性疾病.2.妊娠妇女。3.感染疾病活动期；4.结石以下尿路梗阻5.老年体弱，全身情况差或有严重内科疾病者.6.带心脏起搏器者.7.开放性手术有明显优势，如(1)双侧上尿路结石伴尿毒症；（2）长期梗阻致脓肾或肾无功能；（3）未排除结石合并肿瘤、结核者。,注意事项,1.合并慢性尿路感染需使用抗生素3-4天，在静脉滴注广谱抗生素保护下进行碎石。2.严格参照各型碎石机规定的工作电压范围，冲击次数液电冲击波少于2500-3000次，电磁冲击波少于6000次。疗程间隔7-14天，一般不宜超过3个疗程。3.必要时插置双J输尿管支架管。,（四）经皮肾镜取石：,1. 适用于较大的肾结石、铸形肾结石、肾盏内多发性结石、憩室内结石，手术或ESWL后残留结石、UPJ梗阻合并结石。腔内碎石采用激光、弹道或液电碎石器，需放置肾造瘘管或双J管。2. 经皮肾镜取石术可与体外冲击波碎石联合治疗大的鹿角形结石。,经皮肾穿刺碎石术示意图,手术体位：俯卧位,碎石取石,经工作通道入镜后，直视下碎石及取石 手术结束前顺行置入双J管做输尿管内支架 穿刺通道置肾造瘘管,腔内碎石,弹道碎石,钬激光碎石,击碎后取出的结石,（五）输尿管镜取石术：,1. 适用于中下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，ESWL治疗困难者，ESWL治疗所治致“石街”。2. 上段输尿管结石采用PCNL手术。,（六）腹腔镜肾盂切开取石,适用于简单的肾外型肾盂结石（经腹膜后腔入路）。,（七）开放手术,适应证复杂性肾结石占据整个肾盂，伸展至多个肾盏或全铸形结石。ESWL或腔内治疗失败。解剖畸形需同时施行成形手术。 因解剖关系不宜作ESWL或腔内操作，如过度肥胖、严重肢体挛缩、不能采取所需治疗体位，异位肾，肾旋转不良，肾移植术后。兼有其他疾病需缩短疗程，避免并发症，需1次取石成功者。,术式选择：尽可能保存肾实质，按具体情况选择肾盂切开弹道碎石，肾实质切开取石；结石位于高度扩张的肾盏或肾极，作肾盏或肾极切除；肾切除术只适用于肾功能严重损害的肾结石，合并难治感染，而对侧肾功能良好者。,感染性肾结石手术前后使用抗感染药物，尽量取净结石，根除感染，以防复发。,注意事项,1. 施行手术或各种治疗前应向患者说明各种可选疗法的优缺点，按具体情况列举可能发生的并发症。2. 术后使用抗菌药物至病情稳定。3. 出院前拍X线腹部平片或作B超检查，了解有无残余结石。作尿培养及肾功能检查。,注意事项,4. 出院后定期回医院复查5. 双侧结石、复发性结石患者宜积极找寻病因，建议到有条件的医院作尿石危险因素分析，制订防治方案。,双侧泌尿结石处理原则,双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧，有条件两侧同时一侧肾结石另一侧输尿管结石 先处理输尿管结石双肾结石 肾功能好先处理容易且安全侧，肾功能差则先造瘘 完全梗阻无尿 条件许可急症解除梗阻，病情严重先引流,预防,大量饮水 每天尿量保持在2000ml以上调解饮食 低蛋白饮食，调