佝偻病北医三院八年制临床医学

病例,病史：患儿，男，10月（2009年12月出生，出生时孕周为32周，出生体重1.8kg，身长42cm），母乳喂养，偶尔添加鱼肝油、钙剂，很少外出，在室内隔玻璃晒太阳。,症状：烦躁，易惊，出汗多，每天睡眠10小时，睡不实。体征：身高：76cm，体重10 kg，枕秃，方颅，肋缘外翻，未出牙，心肺腹无异常。讨论：1 、该患儿得的是什么病？ 2 、诊断依据有哪些？ 3 、该患儿为什么会发病？ 4、应进一步做哪些检查？ 5、如何治疗？,维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin D deficiency,北大三院儿科 王雪梅,本课主要内容,1、佝偻病是怎么回事？2、为什么会缺乏维生素D？（D来源，病因， 预防）3、机体缺乏VD后会怎样？(D作用，机理)4、出现哪些症状及体征时要考虑佝偻病（临床表现）？如何诊断？5、佝偻病如何治疗？6、低钙惊厥的原因、机理、表现与治疗？ 维生素D中毒的诊断与治疗,Definition of Vitamin D deficiency Rickets Vit D缺乏引起的钙磷代谢异常和骨样组织钙化不良，造成以骨骼损害为主要表现的全身性、慢性、营养性疾病。 主要表现为骨质疏松、软化、畸形，肌肉松驰，免疫功能下降。是儿童保健重点防治的四病之一。维生素D缺乏与佝偻病是两个不同的概念,皮肤中7-脱氢胆固醇(7-dehydrocholesterol),食物：鱼肝油、肝、 蛋、乳、植物油,肝25-羟化酶,肾1-羟化酶,25(OH)D3:活性 ,血中主要形式，表示VD 营养状况，75nmol/L为良好50为不足，25为缺乏,1，25（OH)2D3:活性,Vit D3 (胆骨化醇),Vit D2 (麦角骨化醇 ),内源性,外源性10%,维生素D的来源及转化,290-310nm紫外线,PTH，低钙磷血症GH，INS，T，1,25(OH)2D3,胃肠道,日照不足：冬春，北方，户外，污染，云层，玻璃，衣服，防晒霜，皮肤色素摄入不足：配方奶400u/L，母乳12-60u/L 母缺VD(胎盘转运少，母乳含D少）疾病影响：肝、肾、肠、胆，（脂溶性）需要量增加：早产，双胎，生长快药物影响：抗惊药，皮质激素VDR gene polymorphism，obesity,Etiology,肠,肾,骨,促Ca、P吸收,血钙磷正常：促钙 沉积，利成骨血钙低：溶旧骨 增血钙磷浓度,促Ca、P重吸收减少尿排P,Vit D生理作用,免疫细胞,生理量：促进超生理量：抑制调节TC分泌INF调节BC分泌IG,类固醇H样作用受体：肾,肠,骨,甲旁腺胰岛,脑,血管调控基因产物及细胞分化增殖,vitamin D deficiency and other disease,Autoimmune disease: MS, Crohns disease, SLE, RA, Type 1 diabetesCancers : chronic lymphocytic leukaemia and colorectal cancer.Myocardial diseases:cardiomyopathy, deaths due to heart failure and sudden cardiac death Obesity, Type 2 diabetes,hypertension, lower HDL , higher TG,Pneumonia, asthma , allergic rhinitis.reversible myelofibrosis,维生素D缺乏,肠吸收钙、磷,血钙降低,甲状旁腺素,分泌不足,血钙不能恢复,手足搐搦症,分泌增加,血钙恢复正常,旧骨溶解,肾小管重吸收磷,低血磷,骨矿化受阻,钙磷乘积,佝偻病,维生素D缺乏性佝偻病发病机制,机体为维持正常血清钙浓度而调节的结果,Manifestation,分期,初期（活动早期）,激期（活动期）,恢复期,后遗症期,初期,年龄：3个月左右症状： 易惊、烦燥、夜啼、多汗体征： 枕秃,X线：正常或临时钙化带模糊，干骺端稍宽血生化：Ca正常，P正常/稍低，CaP 30-40，ALP稍高，BALP增高，25（OH）D3 （1050ug/ml）下降。,BALP判断：,BALP200U/L正常BALP 200250U/L可疑BALP250U/L确诊,激期(活动期),一）骨骼改变,1、头部,颅骨软化方颅臀形、鞍形颅前囟过大，囟门边软，迟闭。乳牙萌出迟,年龄：3个月-2岁神经症状加以下表现,激期,一）骨骼改变(形成机理，表现，危害),胸部,肋骨串珠 Rachitic Rosary肋膈沟（赫氏沟） Harrison groove 肋外翻鸡胸、漏斗胸重者可影响呼吸,激期,一）骨骼改变,四肢,手、脚镯 “X”“O”形腿,“O”型腿（膝内翻）： 立位两足跟靠拢，测两膝间距离：“X”型腿（膝外翻）： 立位两膝靠拢，测两踝间距离： 6cm 重度,激期,一）骨骼改变,4、脊柱后凸、侧弯，骨盆变化,二）肌肉关节松驰：头颈无力，抬头、翻身、坐、立、行落后，蛙腹三）神经系统发育迟滞 语言发育，神经反射落后,激期,四）X线：骺软骨增宽，临时钙化带模糊、消失，呈毛刷状，干骺端杯口状，骨密度降低，易骨折,五）血生化,血Ca降低，P明显降低，Ca P3岁,神经-精神症状骨骼改变肌肉关节松驰神经发育落后骨骼畸形,易惊、烦燥、夜啼、多汗、枕秃,颅骨软化、方颅、前囟大、闭合晚、出牙晚、串珠、肋外翻、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、X形、O形腿，手脚镯、脊柱、骨盆畸形,血Ca正常，P正常/稍低，ALT稍高，BALP,血Ca降低，P明显降低，ALT明显升高，BALP,正常或临时钙化带模糊,骺软骨增宽，临时钙化带消失，呈毛刷状，干骺端杯口状，骨密度降低,症状改善，渐消失,血Ca正常，P正常，ALP恢复慢BALP恢复正常,临时钙化带重现，骨密度上升,（一） （一） （一）,活动期佝偻病据骨骼改变程度分三度(新标准取消分度）,轻度 轻度骨骼改变 囟门边软，肋串珠，方颅、肋膈沟中度 明显骨骼改变 颅骨软化，肋串珠、肋膈沟、鸡胸、手脚镯 下肢畸形 重度 骨骼畸形明显 重度鸡胸、漏斗胸、四肢畸形、脊柱弯曲 病理骨折,Differential Diagnosis,维生素D依赖性佝偻病:常隐，重型，血钙磷低，ALP高，PTH高，分两型 型：1羟化酶缺陷，25D正常，1,25D降低,自发骨折，反复惊厥，AA尿，糖尿 型：1,25D受体缺陷， 25D，1,25D,家族性低血磷性佝偻病：X连锁，肾重吸收磷障碍，尿磷高，血磷明显低，血钙、ALP正常。下肢畸形，生长迟缓，骨折肾性佝偻病：慢性肾损害，血钙低，磷、ALP高，BUN高，发病年龄偏大。肝性佝偻病：肝损害，肝酶高肾小管酸中毒：小管泌氢不足，尿钾钠钙多，低钠、低钾、脱水、代酸、高氯，碱性尿，肾结石，生长迟缓，佝偻病，肾功损害,Treatment：Vit D,治疗量 服 法,初期10-15万U/月15 万U/月 1月激期3060万U 30万U/月1-2月恢复期 预防量,乳剂: 英康利 (VD 30万iu / 支(8ml/支)，用于治疗。胶囊: 贝特令(VitA/D 1800/600iu、DHA 15mg/粒 伊可新( VitA 1500/2100iu、VitD 500/700iu) 只用于预防丸剂: VitD 10000iu/丸 合理应用, 避免VitA、VitD中毒，VA:VD应为3:1,常用VitD制剂,钙 剂：元素钙100 200mg/天餐时或后,分次服（1次服2g吸收14%,分4次服29%） 选择时考虑:含钙量, 吸收率, 溶解度和片剂的崩解度, 酸碱度, 口感, 价格比 注意副作用：便秘, 过量干扰锌、铁、铜、镁的吸收（钙、锌、铁服用间隔3小时）,肾结石 （新的诊疗标准：奶量足者不需另补钙）,2000年中国营养学会推荐的每日膳食中钙的供给量,出生6个月300mg7 个月 1岁400mg1-3岁 600mg3岁 9岁800mg10岁 12岁1000mg13岁 15岁1200mg16岁 17岁1000mg18岁以上800mg孕龄 4 6 个月1000mg孕7个月分娩哺乳1500mg,每日添加钙剂的参考值：,婴幼儿100200mg学龄儿童、青少年 600mg成人400600mg孕妇、乳母6001000mg,各种钙剂的元素钙含量,药名 剂量 含元素钙 Vit D劲得钙 1代/片 150/200mg 50IU钙尔奇D 片 300/600mg 60/120IU复方维D钙 代 92mg 200IU凯思立D 片 500mg 200IU葡萄糖酸钙 10ml/支 90mg盖中盖 1g/片 110mg龙牡壮骨冲剂 1代 15mg锌钙特 10ml/支 54mg艾儿钙 1ml 60.75mg金 钙 180mg /代,各种不同钙来源的制剂钙吸收率基本相同，平均是30%。,一般治疗-及时添加辅食含钙丰富的食物: 乳类,海产品：海带、紫菜、木耳、豆类 ,坚果类 骨骼含VitD丰富的食物: VD: 1ug=40U 母乳：20（12-60）IU/L, 母亲的营养状况、季节 配方乳(400IU /L) 蛋黄、肝脏(50 100IU / 100g) 海鱼(200 500IU / 100g),一般治疗-增加户外活动尽早,1-2h/d,皮肤癌,Prophylaxis,胎儿期新生儿期： 生后1-2周开始添加Vit D，每天400800IU婴儿期： 每天VD400-800IU，一岁以后夏秋晒太阳，冬春季服VD综合预防措施,美国儿科学会营养委员会主席Greer FR博士:,“我们推荐加倍摄入维生素D,是因为有新的临床证据表明这将可能为婴儿带来终生的健康益处。额外补充维生素D很重要,是因为大多数儿童通过膳食本身将无法获得足够的维生素D”建议对纯母乳喂养、混合喂养或每天喂养不到1 L维生素D强化配方奶的婴儿,应在出生后两周就开始补充维生素D3 400 IU /d,并且一直补充到青少年时期。以预防婴幼儿的佝偻病,提高免疫力,进一步还可能预防成人后可能发生的糖尿病、癌症、骨质疏松等疾病的风险。,维生素D中毒,VD中毒剂量：个体差异大，2-5万U/日，连续数周或数月，敏感者4000U /日，连续1-3月。危害：持续高血钙，钙沉积于肾致肾损害，脑、心、大血管、软组织、皮肤出现钙化灶。表现：早期轻症为低热、烦躁、恶心、厌食、吐泻、便秘、烦渴、无力。晚期重症为高热、多尿或少尿、脱水、电解质紊乱、嗜睡、昏迷、抽搐，血BUN高，尿蛋白、RBC管型。甚至肾衰死亡。诊断：VD过量史，血钙12mg/dl，25OHD50ug/L,X线示骨质改变,特殊类型的佝偻病,类 型 年龄 临 床 特 点 血生化 X线先天性佝偻病 新生儿 母孕期VD缺乏史及 血钙 典型改变 低血钙的症状 血磷 冬季出生 钙X磷5岁 女孩多见典型改变 （儿童期佝偻病） 下肢酸痛、无力 体征不明显 Vit D治疗有效,Early adolescent nutritional rickets,bilateral knee pain, aggravation at night,lower-limb deformity, limpjoint swelling : wrist and ankle,. Rachitic changes in :ulna, radius, upper tibia, lower fibula ,lower tibia,pathological fractures.hypocalcaemia, hypophosphataemia,raised ALPbiochemical resolution time:12 weeks( 324). radiological resolution: 5 months(26),维生素D缺乏性手足搐搦症 Tetany of vitamin D eficiency,Definition,维生素D缺乏，血钙降低,甲状旁腺代偿不足时，低血钙不能恢复，总血钙1.75-1.88mmol/L(7-7.5mg/dl)，或离子钙1.0mmol/L（4mg/dl）时神经肌肉兴奋性增高出现全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛多见于6月以下婴儿。,影响血清钙离子浓度的因素,【Ca+】【HCO3-】【HPO4-】 【H+】 =K血pH： pH高时，离子钙降低。如纠正酸中毒时。血浆蛋白浓度：蛋白结合钙，如营养不良输白蛋白时。 血磷浓度：血磷增加，血钙离子减少。如发热、感染、饥饿时。,促发因素,春夏季阳光充足、维生素D治疗佝偻病使钙沉积于骨骼，但肠吸收钙相对不足致低血钙；早产儿易致低血钙；含磷过高的奶制品致高磷、低钙血症；长期腹泻或慢性病，维生素D和钙吸收减少。,典型发作：血清钙1.75mmol/L。 Convulsion：全身发作，持续短，数秒钟至数分钟，抽后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常，发作次数可数日1次、或1日数次甚至数10次；,Clinical Manifestation,Tetany :较大婴、幼儿，手足强直痉挛，手腕屈曲、手指伸直、拇指内收掌心；踝关节伸直，足趾同时向下弯曲Laryngospasm: 婴儿多见，喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，可突然窒息、严重缺氧甚至死亡。无热惊厥为最常见。,隐匿型：血钙1.75-1.88mmol/L。Chvostek征：轻击颧弓与口角间的面颊部引起眼睑和口角抽动，新生儿可假阳性； 腓反射：骤击膝下外侧腓神经-足向外侧收缩； Trousseau征：袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之后该手出现痉挛状,Diagnosis,婴幼儿突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒而无神经系统体征，应首先考虑本病；有维生素D缺乏的病史可助于诊断。总血钙1.75-1.88mmol/L,离子钙1.0mmol/L可确诊。,Differential Diagnosis低血糖症：清晨空腹，进食不足，严重惊厥后转昏迷，口服或静注葡萄糖后立即恢复，血糖2.2mmol/L。低镁血症：新生儿或小婴儿，触觉、听觉过敏，肌肉颤动，甚至惊厥、手足搐搦，血镁3.2mmol/L(10mg/dl)，血钙降至1.75mmol/L(7mg/dl)，碱性磷酸酶正常或稍低；颅骨X线可见基底节钙化灶。,Treatment,1. 急救处理：吸氧，呼吸道通畅，喉痉挛者必要时作气管插管。迅速控制惊厥或喉痉挛： 安定0.1-0.3mg/kg静脉注射； 10水合氯醛40-50mg/kg灌肠,2. 钙剂治疗：10葡萄糖酸钙5-10ml加10葡萄糖10-20ml，慢注（10分钟以上），每日2-3次，连用2-3天症状控制后改口服。 注意：注射过快-心跳骤停， 皮下或肌肉注射-局部坏死。,3.维生素D治疗：搐搦停止后开始给小剂量VD 每日2000-5000IU口服 或补钙数日后肌注VD20-40万IU 明显佝偻病者按常规治疗预防：同维生素D缺乏性佝偻病,精选试题举例1,女，8个月。睡眠不安，头部汗多，有枕秃，未出牙，坐不稳，方颅，肋缘外翻，考虑诊断为A散发性甲状腺功能减低症B地方性甲状腺功能减低症C维生素D缺乏性佝偻病活动早期D维生素D缺乏性佝偻病活动期E维生素D缺乏性佝偻病恢复期,精选试题举例2,8个月小儿，咳嗽2天，2小时前突然惊厥1次。查体：体温：38，神志清，咽充血，心、肺无异常，无脑膜刺激征。白细胞6500，血清钙160mmolL。最可能的诊断是A低血糖B维生素D缺乏性手足搐搦征C上感伴高热惊厥D化脓性脑膜炎E中毒性脑病,精选试题举例3,有关维生素D缺乏性手足搐搦症的论述，错误的是 A因缺乏维生素D所致B神经肌肉兴奋性增高C出现惊厥时，血钙离子低于1.75mmolL(5mgdl)D甲状旁腺反应迟钝E血磷基本正常,精选试题举例4,维生素D缺乏性佝偻病活动早期的临床表现是A神经、精神症状B全身肌肉松弛C腕踝畸形D出牙延迟E颅骨软化,精选试题举例5,营养性维生素D缺乏性佝偻病，早期诊断的可靠指标是A多汗、烦躁、夜惊B方颅、肋骨串珠等