医院质量管理体系.doc

郴州市第一人民医院 质量管理体系制度（新）为进一步优化质量管理体系，建立院级、职能部门、科室和个人四级质控网络，实施全时监控构建医疗质控体系，以达到基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量得到切实有效的控制，实现质量管理的最佳目标。制度如下： 1、一级质控：自我质控。对各岗位的医护人员切实做到质量与安全从身边做起，自我约束，互相监督。2、二级质控：科室质控。科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。由科主任（或三级医师）、护士长、二级医师、质控医师及质控护士组成的科室质量与安全管理小组实施。3、三级质控：职能科室质控。与医护质量管理工作有关的职能部门，履行指导、检查、考核、评价和监督职能。4、四级质控：院级质控。医院质量与安全管理委员会，院长为医院质量管理第一责任人，作为院级督查及决策层。 5、具体职责及架构图见附件。6、本规定自2013年5月1日起实行，凡与本规定不符之处，以本规定为准。2013年4月28日附件一： 郴州市第一人民医院质量管理组织架构图院长全体医护人员医务部医疗质量与安全管理委员会伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会员会病案管理委员会输血管理委员会护理质量管理委员会护理部质管科党委办感控科药剂科医院质量与安全管理委员会科室质量与安全管理小组附件二：一、医院质量与安全管理委员会职责（1）在院长办公会的领导下，全面负责医院的医疗、医技、护理等质量管理工作。（2）进行质量决策，确定质量目标，确保医疗安全。（3）协调各医疗区质量工作，讨论、研究及解决质量管理的重要问题及奖惩制度。（4）制订和修改医院质量管理的有关规章制度，报院务会审批。（5）每季度最后一个星期三召开质量与安全专题会议一次。二、各医疗区质量与安全管理委员会分会职责（1）负责检查、督促各医疗区医疗、医技、护理和感控等质量与安全管理工作；并向医院质量与安全管理委员会提出质量管理工作建议。（2）负责制订分管范围内医疗、医技、护理和感控等质量与安全控制措施；分析、讨论及研究医疗、医技、护理和感控等质量与安全缺陷，提出持续改进措施并督促整改。（3）负责执行和落实医院质量与安全管理委员会决策。（4）每月召开质量与安全专题会议一次，并向医院质量管理委员会提交季度质量工作报告。三、职能部门职责（1）各职能部门履行本领域质量与安全管理职责，制订相应具体的工作实施细则。（2）根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。（3）对重点部门、关节环节和薄弱环节进行定期检查与评价。（4）定期分析医疗质量评价工作的结果。（5）每月将指导、检查、考核的工作报告提交各医疗区质量与安全管理委员会。四、科室质控小组职责（1）负责制订科室质量与安全管理计划并组织实施。（2）负责制订科室质量与安全工作制度并落实。（3）建立科室质控记录，对科室、科间质量与安全指标进行资料收集和分析，每月召开一次科室质量与安全会议，提出持续改进措施。五、各级医师职责一级医师 （1）一般病人入院15分钟内进行检查并作出初步处理，按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告；对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （3）对所管病人，每天至少查房2次以上。 （4）按规定时间及要求完成病程记录，病历书写客观、完整、规范，不得缺项。 （5）及时查阅检查、化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次日检查的医嘱。（6）主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 二级医师（1）对所管医疗小组进行系统查房，对新入院、病重、病危、手术病人查房至少1次/天。（2）主治医师首次查房记录必须在入院48小时内完成。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）听取一级医师和护士的反映；倾听病人的陈诉；了解病情变化。（4）及时审查、修改下级医师书写的病历，把好病历质量关，并及时签名；检查医嘱执行情况及治疗效果。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，须向主任请示病例讨论或院内会诊。三级医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项规章制度和诊疗常规。（3）对科内C、D型病例、病重、病危、三四类手术病例每天至少查房一次，病情变化随时查房；每周组织全科查房12次。（4）审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术