支气管肺发育不良

支气管肺发育不良,陈大鹏四川大学华西第二医院,定义发病机制诊断标准影像学检查治疗,1.定义： 1967年Northway等首次提出了支气管肺发育不良（Bronchopulmonary dysplasia, BPD）的概念。认为本病继发于严重呼吸窘迫综合征(Respiratory distress syndorm，RDS)，与氧毒性及机械通气气压伤等密切相关。,1979年Bancalari等 将BPD定义为：(1)患呼吸衰竭的新生儿；(2)需要机械通气至少3 d并且持续给氧超过28 d；(3)有呼吸困难的体征和肺部的放射学表现。这个定义在19801990年之间被广泛作为诊断标准。,后曾用新生儿慢性肺疾病(chronic lung disease，CLD)这一术语替代。在2000年6月由美国多家国立卫生研究机构共同举办的BPD研讨会上一致通过仍用BPD这一名称替代CLD，以在流行病学、病因和预后等方面与发生在婴儿期的其他慢性肺疾病区别，同时制定了BPD新定义及分度。,定义：(1)新生儿持续用氧至少28 d； (2)肺部放射学异常表现。注意：胸部x线不作为疾病严重性的评估依据,BPD分度,肺部x线表现不应作为疾病严重性的评估依据。而肺部CT由于分辨率高，扫描时采用3 mm薄层扫描，可提高图像分辨率，可发现早期或各种间质性病变，在辅助诊断BPD中具有重要价值。因此被更多地提倡使用。,2.发病机制,BPD由多种因素引起，其本质是在遗传易感性的基础上。氧中毒、气压伤或容量伤以及感染或炎症等各种不利因素对发育不成熟的肺导致的损伤。以及损伤后肺组织异常修复。,2.2氧自由基损伤：临床和动物实验均表明，高浓度氧可损伤肺组织。吸入高浓度氧在体内可形成高活性的氧自由基，而早产儿体内抗氧化酶活性水平不足， 不能及时清除肺内产生的氧自由基。,2.3机械通气：机械通气的早产儿由于高容量或高压力导致肺泡损伤，肺部慢性炎症渗出和水肿，致肺表面活性物质失活，延长呼吸机使用，诱发或加重BPD。,2.4感染和炎性损伤：产前感染可使各种炎性因子和前列腺素水平升高导致胎肺发育受阻以及触发早产。感染时产生炎性介质引起炎性细胞在肺内聚集，活化的中性粒细胞和巨噬细胞释放大量氧自由基，造成肺损伤。,2.5肺间质水肿：输液、补钠过多可引起肺间质水肿，导致BPD发病率增加。出生后在整个新生儿期合理控制水、钠摄入有利于预防BPD发病。,3 诊断标准：国内：(1)机械通气28 d后仍依赖氧且在胸片上有异常表现；(2)校正胎龄至36周仍依赖吸氧。,针对x线的不典型性，胸部CT被更多提倡使用，可以发现肺部的各种间质性病变，对BPD诊断具有重要意义。,病例【1】,病例【1】,病例【2】,病例【2】,5.预防及治疗5.1肺表面活性物质&早产儿肺发育不成熟使肺表面活性物质缺乏，后期持续正压通气强迫缺乏肺表面活性物质的肺泡被动开放和关闭更易导致肺损伤。,&自l980年以来，研究者们发现PS的使用可使RDS患儿症状得到缓解，早期使用PS组明显缩短需机械通气的时间及降低BPD发病率,&Bancal E提出BPD的产生主要是多种因素协同作用导致机械通气的时间延长以及炎症反应的爆发，肺表面活性物质的治疗虽然可以使重症患儿病情得到缓解，减少死亡率，但并不能从本质上减少其发生率。,&目前国内多数学者认为：早产儿及RDS的患儿可气管内给予肺表面活性物质，能有效预防RDS发生或减轻其严重程度，缩短机械通气时间，减少BPD发生。,5.2机械通气&机械通气解决了肺的通气障碍，但同时可能带来肺组织继发性损伤。BPD的患儿对呼吸机给氧产生依赖，必然进一步造成肺损伤。,&Mariani等的实验表明把PaO2定在大约50mm Hg是较安全的且较少有BPD发生。对于已产生BPD的患儿，不能强求其血气达到理想水平，应使PaO2维持在可耐受性低水平(5055 mm Hg)和最高PaCO2(5060 mm Hg)之间，从而减少肺损伤。,5.3氧气疗法 适宜的氧疗有助于减少BPD的发生。,提倡早产儿采用低流量鼻导管给氧，以氧浓度维持在组织可耐受的最低水平PaO2(5055mm Hg)，并采用经皮氧饱和度监测，随时进行适当调整，有助于临床合理进行氧疗，最终减少BPD的发生。,5.4糖皮质激素激素具有抑制炎症反应，减轻支气管痉挛及肺水肿和肺纤维化，促进肺抗氧化酶及表面活性物质的生成，改善肺功能等作用。,20世纪90年代糖皮质激素已成为BPD预防与治疗的常规用药。近年来对BPD患儿激素应用进行回顾性研究发现：激素会影响肺成熟、体格发育、神经运动发育和加重视网膜病变，并且易造成高血糖、高血压、肠穿孔以及增加感染机会。,5.5利尿剂及支气管扩张剂 利尿剂用于治疗BPD引起的肺水肿效果显著。在迅速控制肺水肿，改善肺顺应性，减低气道阻力，改善肺功能等方面呋塞米(速尿)为首选。每日l2mg/ kg，每周用23 d，直至能够停氧。,支气管扩张剂如氨茶碱、受体激动剂可降低气道阻力，扩张气道，改善通气功能，兴奋呼吸中枢，增加膈肌运动及利尿等，对已发生BPD的患儿可以全身或局部应用。,5.6抗感染 BPD患儿易合并肺部及全身感染，导致病情恶化而危及生命。应密切观察是否合并感染，根据病原有针对性选择抗生素，足量足疗程治疗。,5.7限制液体Stephens BE发现早期大量补液（170 mLkgd以上）会增加患儿PDA的风险。而PDA存在左向右分流，肺血流量及肺液增加，肺功能降低和气体交换减少，增加BPD易感性。BPD患儿应严格控制液体量，一般每天控制在80l00mLkg。,5.8营养支持肺的正常发育、抗损伤以及修复能力均有赖于充足且合适的营养支持。BPD患儿呼吸增加，氧耗量大，能量消耗也加大，因此必须保证热卡的供给，一般需要140l60 kcalkgd。,5.9人类重组抗氧化酶一超氧化物歧化酶 (rhCuZn) 对于可能发生BPD的小早产儿，出生时预防性气管内滴人rhCuZn，可增加抗氧化防御能力，预防氧化应激反应导致的长期肺损伤，是目前试用于临床的一种有前景的预防BPD药物。,循证医学关于BPD的探讨：【1】氧疗仍然是BPD患儿的重要治疗方法。目标SpO，控制在90 以下可能降低远期肺病残，而不会明显增加神经系统后遗症。【2】目前，尚没有充足的证据支持允许性高碳酸血症和iNO可作为防治BPD的常规呼吸治疗策略。,【3】早期或预防性使用表面活性物质可能不仅降低BPD患儿的死亡率，而且也有益于呼吸系统远期预后。【4】短期使用利尿剂能够改善ELBW婴儿的肺功能和氧合，但现有证据不支持长期使用利尿剂。,【5】目前，唯一获得证实的对BPD具有长期防治效果的治疗是反复大剂量VitA肌肉注射，但其对BPD发生率的影响不大。临床上应根据当地BPD发病率及充分评估VitA治疗的潜在危险而决定是否为ELBW婴儿实施这种治疗。,【6】最近证实早期使用咖啡因能够降低BPD的风险。但是，在推荐该治疗作为预防BPD的常规方法前需要对咖啡因试验的远期预后进行明确