手足口病相关知识社区卫生服务中心

手足口病防治相关知识,XX镇社区卫生服务中心 2012-6-15,11/23/2017,东莞手足口病近况,concept,Concept,Concept,Concept,手足口病（Hand，Foot and Mouth Disease，HFMD）是肠道病毒感染引起的急性传染病，为我国法定报告管理的丙类传染病。多发生于学龄前儿童，以手、足、臀及口腔等部位出现斑丘疹或疱疹为特征。,概 况,少数患儿并发无菌性脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、急性迟缓性麻痹和心肌炎等。 病情十分凶险，其出现的脑损伤及神经源性肺水肿极易死亡。个别患儿即使当时抢救成功，但其后的生存质量也会降低。,概 况,11/23/2017,病 原 体,引起手足口病的病原体主要为肠道病毒，包括埃可病毒柯萨奇病毒A（4、5、9、10、16型）B组（2、5型）和EV71，其中以EV71、CoxA16最多见。 肠道病毒71型(EV71) 是引起手足口病的主要原体之一，也是目前公认引起重症手足口病主要病原，具有高度的嗜神经性。,11/23/2017,病原学特征,温度在56以上、紫外线以及含氯消毒剂（如84消毒液、漂白粉）等化学物质可降低EV71病毒和CoxA16病毒等肠道病毒的活性，但是酒精对其无效。,用酒精消毒对预防手足口病无效！,11/23/2017,传 染 源,1.患者：感染了能引起手足口病的病毒，并出现明显的临床症状和体征。2.隐性感染者：感染了能引起手足口病的病毒，但临床上没有任何症状和体征。,11/23/2017,传播途径,以下三种途径可以传播手足口病。1. 消化道：食用或饮用了被污染的水、食物等，可感染。2. 呼吸道：患者咽部分泌物或唾液里的病毒可通过空气（飞沫）传播，故与手足口病的患儿近距离接触可感染。3. 密切接触：通过接触患儿皮肤、粘膜疱疹液传播。被患儿的粪便、疱疹液和呼吸道分泌物污染的手、毛巾、手绢、水杯、玩具、碗筷、奶瓶、奶嘴、床上用品、内衣、医疗器具等都可以造成病毒的传播。,11/23/2017,易感人群,多发生于学龄前儿童，3岁以下发病率最高。,由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。 成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高。,11/23/2017,流行病学,一年四季均可发病，以5-7月为多发。本病流行具有周期性，一般24年发生一次。,11/23/2017,临床表现,一、普通病例的表现1.手足口病的潜伏期为210天，平均35天，病程7-10天，发病后1周传染性最强。2.典型的临床表现（1）起病急，先出现发热，体温一般不超过38.5，伴有食欲不振、流涕、咳嗽、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状。（2）发热12天后在患儿口腔、手、脚和臀部出现散在的、米粒或绿豆大小的斑丘疹或疱疹。,11/23/2017,临床表现,3.皮疹的特点（1）口腔粘膜疱疹散在分布于两颊部、咽后壁，舌边、唇齿侧也常发生，初为粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃形成溃疡，其周围有红晕，疼痛感较明显。,11/23/2017,（2）手和脚的皮疹数量少的有几个，多的有几十个，多发生于手掌和脚掌，皮疹周围发红，疱疹较硬，里面有少量混浊液体。有些皮疹不易看到，需要用手沿掌纹触摸才能发现。,临床表现-皮疹特点,11/23/2017,足部斑丘疹、疱疹,临床表现-皮疹特点,11/23/2017,临床表现-皮疹特点,（3）臀部及肛周也可能出现与手、脚掌同样的皮疹，但躯干及面部很少出现。,11/23/2017,临床表现-皮疹特点,（4）手足口病的皮疹具有不痛、不痒、不结痂、不结疤的“四不”特征。一般不会发生淋巴结肿大。,11/23/2017,临床表现,4.病程 发热、皮疹和口腔溃疡一般在1周内不经治疗也可痊愈。,11/23/2017,临床表现,5.不典型临床表现有些患儿临床表现并不典型，需要细心识别。下列情况是不典型的临床表现：（1）先出皮疹后发热。（2）个别患儿皮疹也出现在膝、肘、腹、背部。（3）部分患儿没有发热等明显不适，甚至饮食、起居、活动不受任何影响。（4）部分患儿没有严重不适，但因口腔内溃疡疼痛影响进食。（5）部分患儿除了口腔、手、脚部位出现皮疹外，会有全身症状，如低热、轻度咳嗽、流涕、不愿玩耍等。（6）部分患儿只有低热，在口腔、手、足、臀部的某一部位出现皮疹，皮疹数量少，甚至仅有12个，需要仔细查体才能发现。手足口病诊疗指南（2010年版）中，对手足口病临床诊断病例的诊断标准中提到“无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病”。,11/23/2017,临床表现,二、重症病例表现 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,11/23/2017,临床表现重症病例表现,（一）神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。,11/23/2017,临床表现重症病例表现,（二）呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。,11/23/2017,临床表现重症病例表现,（三）循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,11/23/2017,手足口病重症病例早期甄别,11/23/2017,11/23/2017,不重视早期甄别，容易导致医患纠纷,11/23/2017,重症病例早期识别（考试）,1.持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。2.神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。3.呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。4.循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。5.外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。6.血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。,11/23/2017,重症病例早期识别,可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。,11/23/2017,临床诊断,1.学龄前儿童发病，尤其3岁以下婴幼儿。2.发热同时有手、足、口、臀部任一部位的皮疹。 部分病例可不发热，少数病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查方可确诊，应将其转至上级医院进行诊断和治疗。,11/23/2017,临床分期,肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。 第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,11/23/2017,临床分期,第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,11/23/2017,临床分期,第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,11/23/2017,临床分期,第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,11/23/2017,临床分期,第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,11/23/2017,鉴别诊断,11/23/2017,处置流程,1门诊医生在接诊中要仔细询问就诊儿童之前的患病情况，周围有没有出现过类似的患病儿童，有没有和其他患儿玩耍，有没有到其他诊所就诊，之前采取过哪些治疗措施；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。2普通病例可在门诊进行治疗，并告诉家长在发现孩子病情加重时及时到医院就诊。33岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能。这些患儿可能成为重症手足口病例，需要高度重视。4. 一旦发现手足口病的重症患儿，应立即将患儿转至手足口病定点收治医院治疗。,11/23/2017,处置流程,11/23/2017,治疗要点,EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。,11/23/2017,治疗要点,第1期（普通病例）：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。,11/23/2017,普通病例的治疗,1. 注意观察患儿是否有新的症状、体征出现，如神志改变、皮疹、呕吐、腹泻等。对诊断不明确的患儿更应密切观察。,11/23/2017,普通病例的治疗,2控制体温（1）定期测体温。一般每4小时测1次，如体温超过38.5，并出现烦躁不安、胡言乱语、幻觉甚至手足抽搐等现象。严重者表现为全身强直，眼球上翻，牙关禁闭，神志不清。有的甚至大小便失禁。这时须12小时测量1次，进行退热处理后1小时应再测体温。（2）婴幼儿高热时，不可包裹过紧，以免影响散热。（3）普通病例多为中、低热，体温在38.5以下，可不用退热药，让患儿多饮水或用温水擦澡即可。体温超过38.5时，可给予退热药，小儿常用退热药有对乙酰氨基酚（每次每公斤体重1015毫克，46小时一次）或布洛芬（每次每公斤体重5 10毫克 ，68小时一次）。（4）患儿高热时要给予及时处理。如退热药无效，应同时采取物理降温方法，如冰敷、温水浴、冰盐水灌肠等。目前不主张酒精或冷水擦浴，以温水浴最好。在降温过程中要注意补充水分。（5）普通病例禁用激素作为退热药。,11/23/2017,普通病例的治疗,3.目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为10-15 mg/（kgd），分2次口服或静滴，疗程3-5天。 4部分患儿由于口腔内有水疱，疼痛明显，所以在饮食上注意要尽量食用烹饪软烂的食物，食物要清淡，避免过咸、过酸，更不要食用辛辣的食物。小婴儿多食用半流食，如面片汤、稀饭、米糊等。注意保持口腔清洁，有口腔溃疡时可涂抹鱼肝油减轻疼痛。5保持皮肤清洁，可用温水擦浴，并注意保持衣物干燥。6让患儿多卧床休息，保持室内环境安静。7室内温度要保持适中。8注意开窗通风，保持室内空气新鲜。9注意患儿家属及其他人的防护，手足口病患儿不要接触患其他疾病的儿童，避免交叉感染。,11/23/2017,普通病例-中医治疗,1.普通病例：肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。治法：清热解毒，化湿透邪基本方药： 甘露消毒丹加减连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100150毫升，分34次口服。加减：便秘加大黄；咽喉肿痛加元参、板蓝根；中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。,11/23/2017,普通病例-中医治疗,2.普通病例：湿热郁蒸证主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。治法：清气凉营、解毒化湿基本方药： 清瘟败毒饮加减连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100150毫升，分34次口服，或结肠滴注。中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。3.外治法口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。,11/23/2017,治疗要点,第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。,11/23/2017,治疗要点,第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物,11/23/2017,治疗要点,第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,11/23/2017,治疗要点,第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。,11/23/2017,患儿的居家治疗,多数手足口病患儿症状轻微，可以居家治疗，但需要提醒家长注意以下事项：1. 患儿