水电解质平衡紊乱

海军总医院普通外科,水电解质平衡紊乱,第一节、水电解质生理,正常中国人的体液组成,液体总平衡,水的摄入（液体1200ml，食物1000ml，内生水300ml）成人： 3040ml/kg；儿童： 5090 ml/kg。水的排出：尿： 10002000ml （平均1400ml） ，最少500ml；粪： 50200ml （平均100ml） ；汗： 350700ml（平均500ml，38度以上每升1度多排10%）；呼吸：250650ml （平均500ml） 。,体液平衡的含义,水的平衡：渗透压概念：每升溶液中1mmol溶质产生对水的吸引力。渗透压（mOsm/L）=2Na mEq/L）+K （ mEq/L）+BUN（mg/dl）/2.8+GS （mg/dl） /18电解质平衡：K、Na、Cl、Ca、Mg正负电荷平衡酸碱平衡Starling平衡：血浆和间质之间的液体平衡,Starling平衡,间 质,静水压胶体渗透压,静水压20mmol/L;体液体外丢失或第三间隙扣押，继续少量饮水或输入无钠、低钠液体，尿钠10mmol/L。治疗：等渗盐输入，血钠120mmol/L多出现CNS症状，可输高渗盐，补钠速度不超过1mmol/L/h，总量不超过15mmol/L/d。,2、稀释性低钠血症,特点：细胞外液容量过多，总体钠很少缺乏，反相对增多;多见于：肾病综合症、肝硬化、营养不良及心衰，尿钠20mmol/L;治疗：限制钠水摄入、利尿或透析，常见的错误是补钠，致心衰、肺水肿的发生。,3、围手术期低钠血症,特点：手术创伤致ADH异常分泌，肾小管对水分重吸收增加，为稀释性低钠血症，可同时伴有稀释性低蛋白血症，表现为低血钠和高尿钠;多见于：手术创伤大、术中用低钠灌洗液冲洗创面而吸收水分增加;治疗：多于术后36-48h逆转，可适量应用速尿。,4、脑性耗盐综合症,特点：表现为低血钠和高尿钠，无总体液量的增加，亦无细胞外液容量的增加;多见于：脑外科手术（多为垂体手术），脑性尿钠增加因子所致;治疗：补盐，加皮质醇。,四、高钠血症,高钠血症的病因,高钠血症大多数是TBW丢失所致，极少数是总体钠过多的结果；体内水含量相对少于钠含量，体液呈高渗状态。常见的原因：1、低渗性液体丢失：高热多汗、气管切开、手术切口非显性失水； 2、渗透性利尿导致TBW缺乏；3、原发性高钠血症：多为医源性，过多输高渗或等渗盐水。,高钠血症的特点和治疗,特点：高钠血症多为高渗性脱水，细胞内液和外液皆不足，失水的2/3来于细胞内液，严重失水才出现细胞外液不足的表现。当血钠高于165mmol/L出现CNS功能不全和低血容量表现，小儿对高钠更敏感。治疗：1、等渗GS或等渗GS和平衡盐溶液等量混合输入； 2、有严重容量不足时输入平衡盐以恢复循环稳定；3、纠钠速度不应超过1mmol/L/h，6h测血钠和血浆渗透压，总治疗时间在48h以上。纠钠过快将导致致死性脑水肿。,五、低钾血症,1、钾的分布与低钾血症,人体含钾总量3000mmol，男50-55mmol/L，女40-50mmol/L；98%的钾分布于细胞内，150mmol/L，细胞外占2%，4mmol/L；正常人每天失钾80mmol（胃肠道20 ，尿60 ）；3g氯化钾约含40mmol钾；缺钾200mmol以上方可测出血清钾浓度下降；,细胞内外钾浓度的调节,K+,H+,Na-K泵,K+,K+,Na+,Na+,细胞外液高钾时,细胞内液,Mg+,K+,+ HCO3 -,HCO3 -,晶体渗透压,H+,K+,H+,H+,内分泌（ADH、ACTH、醛固酮）,HCO3 - +,细胞外液低钾时,低钾血症引起的碱中毒出现反常性酸性尿,Na+,H+,K+,HCO3 -,K+,H+,H+,K+,肾远曲小管,Na+,肾小管细胞,碱中毒与低钾血症互为因果,Na+,H+,K+,HCO3 -,K+,H+,H+,K+,肾远曲小管,Na+,肾小管细胞,2、低钾血症的常见原因,摄入不足：饮食摄入不足；医源性不补钾或补钾不足（传统观念）；排出增加：尿液、消化液丢失增多；创伤、应激时，醛固酮分泌增加；腹泻、呕吐、胃肠减压，胃液丢失；伤口和体腔渗出、引流；利尿剂的应用；同时伴有低镁血症；钾分布改变：过度通气、低温、输GS胰岛素、碱性药。,3、低钾血症的临床表现,缺钾病史；骨骼肌收缩无力：肌无力、腱反射减弱或消失、肠麻痹。伴恶心、呕吐。血钾低于3mmol/L时,肌肉软弱无力，血钾低于2.5mmol/L 出现软瘫；严重低钾血症常伴代谢性碱中毒和反常性酸性尿；ECG:窦性心动过速、心律紊乱、T波低平、Q-T间期延长、ST段下移和U波；心脏骤停，停于？期。,4、低钾血症的治疗,纠正和消除病因；补钾前必须查血钾和评估肾功能；低钾血症时合并低氯性碱中毒，补KCl；并存酸中毒，补乙酸钾；纠正低镁血症；保钾利尿药：安体舒通防钾进一步丢失。,补钾的速度和剂量,体重*3mmol=24h安全补钾量；严重低钾血症，补钾速度可达40mmol/h，每天不超过250mmol；补钾超过120mmol/d或20mmol/h时,需心电监护，至少4h后复查血钾；血钾低于3mmol/L时，补钾200-300mmol可使血钾升高1mmol/L；血钾大于3mmol/L时，补钾100-200mmol可使血钾升高1mmol/L；,六、高钾血症,1、高钾血症的常见原因,严重创伤（挤压伤）、大面积烧伤；休克、感染、组织器官坏死；大量输入库血及含钾液；代谢性酸中毒；急、慢性肾功不全；药物：磺胺类、青霉素钾盐、琥泊胆碱、保钾利尿剂；肾上腺皮质功能不全。,2、高钾血症的表现,病史；轻度高钾血症时，ECG出现T波尖耸和ST段下移；血钾高于6.5-7mmol/L时,心传导异常，常出现心动过缓，导致心收缩不全和室颤；心脏骤停，停于？期。,3、高钾血症的治疗,缓慢（3-5Min）静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml，拮抗钾离子对心肌的毒性作用（用洋地黄者慎）；20%葡萄糖100-200ml和胰岛素（3-5g：1u）混合液静脉滴注，必要时3-4h重复；5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠平衡盐40-60ml静脉缓注（5Min） ，纠酸，钠对抗钾；如细胞外液容量正常，袢利尿剂；离子树脂交换、腹膜透析、血液透析；胃肠减压引流H+、K+、Cl-，第三肾脏。,七、低镁血症,1、镁的分布与低镁血症,人体含镁总量1000mmol（24g）；67%的镁在骨骼内，细胞内占13%，11.5mmol/L，细胞外占1.3%，0.8-1mmol/L；尚无临床检测确诊低镁血症；尿镁对诊断有参考价值,正常3-5mmol/d,如低于1mmol提示低镁血症；镁负荷试验：30mmol MgSO4加5%GS500ml，12h内静滴，镁的滞留量大于50%，低镁血症成立。,2、低镁血症的常见原因,摄入不足：饮食摄入不足；青春发育、妊娠、哺乳期需镁增加；排出增加：消化液丢失增多，如脂肪痢、短肠综合症；酒精中毒；急性胰腺炎；伤口和体腔渗出、引流；利尿剂的应用；肾小管对镁的吸收障碍；,3、镁与钾的相互关系,镁的缺乏往往伴有广泛的细胞内钾的丢失；如果镁和钾同时缺乏，细胞内钾的丢失比单纯钾缺乏更为严重；镁缺乏时肾无法 保留输入的钾，必须同时补镁方能纠正缺钾。,4、低镁血症的临床表现,CNS系统：抑郁、麻木感、记忆力减退、注意力不易集中，有时肌肉震颤或抽搐，严重时精神错乱、幻觉；胃肠系统：食欲差、腹痛、腹泻或便秘；心血管系统：可出现心律失常，室早、室速、室颤、发作性室上速。,5、低镁血症的治疗,对镁缺乏的高危患者预防治疗：深部肌肉注射或静脉输