教学查房,12.15

教 学 查 房,病例介绍,患者：7床，吕志雄，男性，32岁，渔民。主诉：绞伤致左前臂肿痛、畸形、活动受限18小时。现病史：患者缘于18小时前在海上作业时不慎被绳索绞伤后出现左前臂肿痛、畸形、活动受限，伤后自行用小木板固定伤肢，后左前臂肿胀加重，疼痛剧烈，并逐渐出现手及前臂麻木、无力，无胸闷、气促、心悸，无腹胀、呕吐。,提 问,专科检查内容应包括哪些？应做哪些辅助检查？,专科检查,望诊：左前臂及手部肿胀明显，皮肤呈暗紫色，张力性水泡，左前臂下段畸形。触诊：左前臂及手部张力明显，前臂下段可及异常活动及骨擦感，未及桡动脉搏动，甲床血液充盈时间延长。动诊：左前臂及手部主动活动基本丧失，被动活动手指时疼痛加剧。量诊：左前臂周径较健侧增大。,辅助检查,化验检查：急查血液常规、凝血象、尿常规、急诊全套，输血前检查、血型。影像学检查：1.前臂X线片；2.彩超？,左前臂正侧位片,前臂血管彩超？组织压力测定？,提 问,诊断？鉴别诊断？,诊 断,左前臂骨筋膜室综合症左尺桡骨下段骨折左桡动静脉损伤？,治 疗,保守治疗： 观 察？ 消 肿？,治 疗,手术治疗： 时 机？ 方 式？,我们的治疗,左前臂掌侧切开减压左桡动脉、尺动脉、桡神经、正中神经、尺神经探查骨折复位、外固定架固定桡动脉吻合VSD应用,切口,正中神经,桡动脉探查,桡动脉吻合后,术后X线片,总 结,定义：骨筋膜室综合征系肢体创伤后发生在特定的筋膜间隙的进行性病变，由于筋膜间隙内容物增加，压力增高，导致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。,总 结,骨筋膜室综合症病因,创伤,毛细血管通透性,静脉阻塞,肌肉内水肿,肌肉内压力,静脉、淋巴管和动脉受压,血管痉挛性逆向反射,组织胺释放,肌肉缺血,动脉痉挛,动脉堵塞,总 结,常见原因：肢体挤压伤肢体血管损伤肢体骨折出血石膏或夹板固定不当髂腰肌出血其他,总 结,好发部位：前臂掌侧及背侧筋膜间隙；胫后深间隙、胫前间隙；胫后浅间隙；手内骨间肌间隙前臂桡侧肱桡肌间隙及小腿外侧、腓骨肌间隙上臂间区及髂腰肌间隙。,总 结,前臂横切面,总 结,小腿横切面,总 结,筋膜室的肌肉、神经组织缺血的三个阶段：濒临缺血性肌挛缩：严重缺血早期，积极抢救及时恢复血供，可避免发生或发生极小量肌坏死，对患肢功能可不影响或影响极小；缺血性肌挛缩：时间较短的完全缺血或程度较重的不全缺血，积极恢复血供后，部分肌组织坏死，纤维组织修复，瘢痕挛缩Volkmann挛缩，严重影响患肢功能；坏疽：范围广、时间久的完全缺血，大量肌坏死，无法修复。,总 结,症状：疼痛：疼痛剧烈，进行性加重，不因肢体固定或经处理而缓解；活动障碍：缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指或足趾活动主动活动受限。,总 结,早期体征：肿胀：肢体肿胀是最早的体征，在前臂、小腿等处，皮肤肿胀明显，出现张力性水疱；压痛：肌腹处明显压痛是筋膜间隙内肌肉缺血的重要体征；肌肉被动牵拉痛：于肢体末端被动牵拉缺血肌肉，可引起该肌严重疼痛，如被动伸指，被动背伸踇趾等；脉搏减弱或摸不清；神经传导功能障碍：表现为所支配的肢体末端感觉减退、肌力减弱甚至消失。,总 结,晚期体征：肢体挛缩畸形：在前臂呈屈腕屈指畸形，在小腿多呈现固定马蹄内翻足畸形或屈趾屈踇畸形；神经干损伤：前臂正中神经、尺神经走行于掌侧筋膜间隙受压损伤致支配区手内肌及手指感觉麻痹；在小腿，胫后神经走行于胫后深间隔中，其坏死时足底感觉足内肌麻痹；腓深神经在胫前间隔区，坏死时，伸踝伸趾麻痹。,总 结,缺血性肌挛缩“5P”征：苍白（Pallor）；感觉异常（Paresthesias）；无脉（Pulseless）；麻痹（Paralysis）；疼痛转为无痛（Painless）。,总 结,诊断：患肢受压挤伤史，普遍肿胀，剧烈疼痛；筋膜间隙张力增高，明显压痛；肌肉活动障碍；肌肉被动牵拉痛；通过筋膜间隙的神经干功能障碍，感觉障碍早于运动障碍。具备上述第二、三、四三项，即可确定诊断。,总 结,Whiteside法和连续输液测压,总 结,非手术治疗：适应症：肢体明显肿胀、压痛；皮肤有张力性水疱；肌肉被动牵拉痛；经Whiteside法测压30mmHg方 法：制动，抬高患肢，严密观察；20%甘露醇注射液250ml静脉快速输入，2h后再同样输入一次，两次之间静脉通道以缓慢输液维持；,非手术治疗可以使某些筋膜间隙综合征缓解，但由于本症发展迅速，后果严重，对其治疗宁可失之切开过早，而不可失之于延误！,总 结,手术治疗：适应症：肢体明显肿胀、压痛；筋膜间隙张力大、压痛；肌肉被动牵拉痛；经Whiteside法测压30mmHg,总 结,术后处理避免