6-肝硬化病人氨基酸的选择.doc

肝硬化患者复方氨基酸注射液的选择一、前言肝性脑病（HE）是肝硬化最严重的并发症和最常见死亡原因。其主要临床表现为意识障碍、智力障碍、行为异常和昏迷。氨中毒学说和假性神经递质学说在发病机制中占重要地位1-2。理论上可通过降血氨和改善支链/芳香族氨基酸的比例达到改善肝性脑病的作用。二、病史摘要患者张凤如，女，70岁，主因腹胀3周以肝硬化入院。入院前（呼吸内科10.10）：患者查血氨（AMON）82.0mol/；血常规：WBC 8.19109/L、GR 75.14%、RBC 3.471012/L、HGB 99g/L、HCT 31.70%，PLT 131109/L；肝肾功能：ALT 31.3U/L、AST 76.9U/L、ALB 29.3g/L、BUN 16.6mmol/L、Cr 48.3mol/L、前白蛋白（PA ）61mg/L；凝血象示正常。电解质：Na 137mmol/L、CL94.0mmol/L、K 4.8mmol/L。结合患者病史、查体及相关检查，初步诊断为：1.肝硬化 失代偿期 肝功能异常 肝性脑病 低蛋白血症 食管静脉曲张 腹腔积液 脾大 脾功能亢进 血小板减少症2.肺部感染3.胸腔积液（右侧）4.2型糖尿病 2型糖尿病性酮症酸中毒5.心功能不全6.血脂代谢异常7.轻度贫血8.氮质血症9.高钾血症10.高乳酸血症11.低钠血症12.低氯血症13.低磷血症14.低钙血症入院后（10.11）患者查血氨（AMON）41.0mol/；血常规：WBC 6.73109/L、GR 79.3%、RBC 3.411012/L、HGB 101g/L、HCT 32.4%，PLT 116109/L；肝肾功能：ALT 38.1U/L、AST 45.7U/L、BUN 19.7mmol/L、Cr 60.20mol/L；凝血象示正常。电解质：Na 133mmol/L、CL 88.1mmol/L、K 4.5mmol/L。BNP、心肌酶未示异常。鉴于患者查体及病史，暂给予保肝、改善肝性脑病、利尿、降血糖、抗感染、补充能量等治疗。患者于2015-10-11给予肠内营养乳剂（TPF）167ml tid（共500ml）鼻饲，及复方氨基酸注射液（20AA）500ml qd 静点肠外营养。经二线查看后建议停止复方氨基酸注射液（20AA），并请临床营养科会诊指导治疗。患者由呼吸监护室转入消化科，一直鼻饲肠内营养，血氨高，考虑肝性脑病，一直应用支链氨基酸，请临床营养科会诊指导支链氨基酸应用及营养支持治疗。临床营养科会诊意见：患者既往2型糖尿病10年，肝硬化3年。现患者清醒状态，鼻饲饮食，身高157cm，HGB 101g/L，ALB 29.3g/L，PA 61mg/L，血氨（AMON）41.0mol/。建议：1.每日能量1500kcal。2.考虑患者心功能情况，每日给予肠内营养乳剂（TPF）1000ml 分5次输注，注意调整胰岛素用量，监测血糖。3.密切观察患者胃肠道情况，保持大便通畅，亦防止反流、腹胀、腹泻等不良反应的发生。4.监测水、电解质、PA、血氨等情况，随时调整入量。三、分析与讨论肝硬化患者约80-100存在营养不良3。有研究发现，在住院的肝硬化患者中，约75蛋白质摄入不足，90优质蛋白质摄入不足，60脂肪摄入不足，30能量摄入不足。营养不良的严重程度与肝病患者的预后密切相关。研究表明食物摄人减少及吸收障碍是肝硬化患者营养不良的主要原因。肝硬化患者一方面因纳差、恶心、厌食、腹胀等消化不良的症状而影响进食：另一方面，因存在胆盐排泄减少，门脉高压，胃肠道黏膜淤血、水肿，肠道营养物质吸收障碍，从而导致部分肝硬化患者完全肠内营养不能耐受。加强营养支持治疗是治疗肝硬化营养不良的雨要措施。因此，对于不能或几乎不能进食的肝硬化患者，临床上必须给予肠外营养治疗。该患者意识清楚，血氨稍偏高，鼻饲给予饮食，患者未见腹胀、腹泻等不适，肠内营养可耐受，建议暂行肠内营养。对于肝硬化患者是否需要及能否使用复方氨基酸注射液（20AA）进行肠外营养支持治疗进行接下来的探讨。肝硬化患者机体处于高分解代谢状态，氨基酸代谢发生了明显的异常。一方面外周组织分解产生AAA显著增加，而肝脏对AAA的代谢能力下降。另一方面，BCAA作为一种能源物质，可直接被骨骼肌、心肌、脑、肝等组织利用。正常状态下，BCAA占能量需求的6-7；肝硬化患者机体对葡萄糖抵抗，同时肝脏脂肪酸产生酮体的机制发生障碍，形成酮体和利用脂肪酸的能力下降。因而肝硬化患者对BCAA需求量增加，机体约30的能量由BCAA供应。从而导致肝硬化患者血浆氨基酸谱发生变化，BCAA的水平下降，而AAA的水平升高4，表现为BCAAAAA由3.5-4.0的正常范围降至0.8-1.2，从而参与肝性脑病的发生。研究表明，BCAA可通过减少其他氨基酸从骨骼肌细胞流出，从而减少循环系统中AAA的水平；亮氨酸还可以通过减少肌肉蛋白质的分解、促进蛋白质的合成而减少血浆AAA水平。另外，BCAA可增强肌肉对氨的代谢，并为谷氨酰胺的合成提供胺基而降低血氨水平5。有研究研究发现6，肝硬化患者予以肠外营养支持治疗后，复方氨基酸注射液(20AA)作为氮源对肝硬化患者进行肠外营养治疗的效果与复方氨基酸注射液(18AA-)作为氮源者疗效相似。同时，我们也发现，复方氨基酸注射液(20AA)有纠正肝硬化患者失衡的血浆氨基酸谱的作用。因此，对肝硬化患者进行肠外营养治疗时，所选用的氨基酸溶液首先要满足机体对多种氨基酸的需求，同时也要尽量减少AAA的量，并尽量增加BCAA的量。对于单纯支链氨基酸溶液，由于只含有3种氨基酸，可短期用于肝性脑病的治疗，但不能作为肝硬化患者的营养支持而长期应用。复方氨基酸注射液(18AA-)由于含有18种人体所需的氨基酸，在多数肠外营养治疗中取得了很好的疗效。但对肝硬化患者，由于其AAA含量相对较高，而BCAA含量相对较低，因此并不是最佳选择。而本研究治疗组所选用的复方氨基酸注射液(20AA)含有20种氨基酸，一方面能提供机体一定量的必需氨基酸及其他氨基酸，从而达到与复方氨基酸注射液(18AA-)相当的营养支持效果；另一方面，其BCAA水平较高而AAA的水平较低，在提供机体营养支持的同时，还可以纠正肝硬化患者失衡的血浆氨基酸水平及降低血氨的作用。四、小结病人神志、karnofsky评分（KPS）、血氨、ALT、TBIL和血清ALB均为肝性脑病患者较为重要的体征和生化指标7。对进食少或不能进食的肝硬化患者予以肠外营养支持治疗，富含BCAA的复方氨基酸注射液(20AA)与复方氨基酸注射液(18AA-)营养支持效果相当；富含BCAA的复方氨基酸注射液(20AA)具有降低肝硬化患者血浆氨水平的作用。同时可提高患者的血浆支链氨基酸水平并降低血浆芳香族氨基酸的作用，提高BCAAAAA值。临床药师在临床工作中，需要结合患者基本情况及特殊病理情况进行分析讨论，更注意药物对于患者的利弊分析，及时与医师、护士沟通，可以避免许多纠纷或减少严重不良后果，用药前询问过敏史及用药史，用药期间密切观察，多巡视，用药后的患者的追踪，不仅加强自己的专业知识，同时给医师与患者之间搭起沟通的桥梁，体现人文价值。五、文献参考1李瑞军,杨昭徐.肝性脑病的药物治疗J.中国新药杂志,2001,10(3):175-178.2王宇明,晏泽辉.肝性脑病的药物治疗J.药品评价,2008,5(2):55-57.3李雪梅,孟庆华.肝硬化患者营养不良与营养支持J.肠外与肠内营养,2006,13(5):312-315.4James J H. Branched chain amino acids in hepatic encephalopathyJ.Am J Srug,2002,183(4):424-429.5秦怀龙.肝功能不全时氨基酸代谢变化与支链氨基酸的治疗作用