医学检验分析前的质量保证.doc

医学检验分析前的质量保证 近年来，检验医学发展迅速，检测技术不断提高，项目不断增加，这不仅要求检验人员要不断学习、掌握新知识，同时临床医生和护士也应该了解检验技术的新发展，使得检验新技术、新方法、新项目在应用过程中得到充分有效的利用，提高诊断和治疗的准确性和有效性。检验报告不仅是医生进行诊断治疗的重要依据，同时还是记录医疗过程和效果的重要资料。检验结果的准确性与分析前、分析中和分析后质量保证密切相关，而分析前的影响因素约占5070%。分析前的影响因素具四大特征：1.影响质量因素的复杂性:(1) 以送检标本为例,其质量受到许多因素的影响,如患者的情绪、状态、饮食、药物、采集标本的时间,甚至采静脉血时患者的体位、止血带绑扎时间都会带来影响,而且患者还有昼夜生理的变异,因此影响因素多而复杂; (2)如何解决这一问题? 首先还是要提高对分析前阶段的质量保证工作特别对送检标本的质量重要性的认识;检验人员必须把分析前阶段的质量保证工作作为全面质量管理中一个重要环节来抓,要重视和参与到这项工作中去;要了解影响标 2.质量缺陷的隐蔽性:较明显的溶血、乳糜血、标本量不足、采错标本尚可能发现,其他的就很难发现。如是否空腹抽血,血液未呈乳糜状,就难以发现;用了抗生素再采集标本作细菌培养屡见不鲜。通常标本验收往往只是外部质量,内在的影响必须在分析后阶段通过检测结果的分析才有可能发现; 3. 质量保证工作非检验人员完全可控性无论患者准备、标本采集和输送,不是检验人员所能完全控制的,需要各职能部门的重视、配合和协调、各临床科医生、护士甚至患者的配合;4.责任难确定性目前绝大多数医院的情况是,医生开申请单、护士采集标本(有的标本由患者采集) 及送检、检验人员对标本进行检测。在这过程各个环节间尚缺乏统一的质量管理和监督,因此造成责任性不强或责任不清的现象。 （一）病人准备 病人准备和标本采集是检验质量保证的重要环节之一。由于病人受到各种内在和外界的影响，可使检验结果产生或大或小的误差，为此检验前病人须作适当准备，可减少随机分析误差。 病人准备除了特殊检验有专门规定外，一般要求病人处于安静状态，生活饮食处于日常状态，目前已公认运动、过度空腹、饮食、饮酒、吸烟及姿势体位等可影响某些检验结果，现分述如下： 1.运动：肌肉活动的影响可分短暂性的和持续性的两类，短暂性影响为血浆脂肪酸含量，可因运动而暂时减少，而后渐渐增加而恢复。丙氨酸可因运动暂时增加达180%，而乳酸则可增加至300%。运动对RBC、W BC、Hb测定明显影响，可造成假性升高。受到持续性影响主要是一些肌肉有关酶，如肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等，据称一场60min的手球训练赛后11h，肌酸激酶活性比赛前仍增加达125%，长期坚持体育锻炼还会提高性激素水平。为减少运动对检验结果的影响，一般主张在清晨抽血，住院病人可在起床前抽血，匆忙起床到门诊的病人应至少休息15分钟后采血。 2. 食物：进食后对某些检验项目有明显影响，餐后对胆碱酯酶、肌酸激酶、葡萄糖、甘油三酯、碱性磷酸酶等影响非常显著，但对总蛋白、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、r-谷氨酰基转移酶、乳酸脱氢酶、淀粉酶、钙、尿素氮、肌酐、胆固醇、总胆红素、直接胆红素等指标无明显影响。建议最好在 早晨空腹抽血，必要时在进食46小时后抽血，血脂检查必须空腹12小时后抽血（而且检查前三天禁食肉、蛋、奶），紧急及特殊病 人可根据需要随时抽血。有人研究于高脂餐后24h采血，多数人碱性磷酸酶含量增高，主要来自肠源性同工酶，且与血型有密切关系，O型或B型兼为Le+分泌型者增高更明显。一般认为高蛋白质餐使血浆尿素、血氨增加，。 3.过度空腹：一般血液生化检验要求病人晚餐后禁食，至次日晨采血，空腹约1214h。但过度空腹，若达24h以上，某些检验会有异常结果。例如血清胆红素可因空腹48h而增加240%；血糖可因空腹过长而减少为低血糖；血脂空腹过度，甘油三酯、甘油、游离脂肪酸反有增加，而胆固醇无明显改变。 4. 饮酒：饮酒后使血浆乳酸、尿酸盐、己醛、乙酸盐增加。长期饮酒者高密度脂蛋白胆固醇偏高，平均红细胞体积增加，谷氨酰转肽酶亦较不饮酒的人为高，甚至可以将这项作为嗜酒者的筛选检查。 5. 吸烟：瘾大者血液一氧化碳血红蛋白含量可达8%，而不吸烟者含量在1%以下。此外儿茶酚胺、血清可的松亦较不吸烟者为多；血液学方面亦有变化，白细胞数增加，嗜酸粒细胞减少，中性粒细胞及单核细胞增多，血红蛋白偏高，平均红细胞体积偏高。 6. 药物：药物对检验的影响非常复杂，15000多种药物对检验有干扰作用。众所周知，抗结核药、抗生素、抗白血病制剂、磺胺类药物，对肝功能有大小不一的影响。因药物的参与使反应和检测条件发生了改变，直接影响了结果的准确性。例如：先锋霉素类药物可使血肌酐（Cr）比色测定时的最大吸收峰由505nm变为535nm而干扰肌酐的测定，且药物的量与肌酐的正误差呈正相关（药量越 大误差越大）。维生素C对谷草转氨酶为正向干扰，对肌酸激酶、碱性磷酸酶等为负向干扰，且随维生素C浓度的增高干扰越大。止血敏可使血清甘油三脂显著降低。安乃近对血清乳酸脱氢酶、磷、肌酐等呈正向干扰，对胆固醇、甘油三酯、葡萄糖、尿酸等则呈负干扰。Gascon研究认为，病人给予安乃近2h后血液中安乃近仍然干扰测定，因此建议在应用安乃近6h后采血测定。长期口服避孕药的妇女，由于肝酶的诱导合成增加 ，可使转氨酶、转肽酶及甘油三酯升高。目前常用的尿试纸试验，一直是限于一定区域内的颜色变化来定性测定为阳性或阴性，异常着色尿对此有明显干扰。临床治疗药物所见的着色尿，常见的药物有：苯妥英钠 、左旋多巴、核黄素、阿霉素、正定霉素、利福平、灭滴灵等。青霉素对磺酸法、试纸法测定尿蛋白产生不同干扰，对于尿蛋白阴性可引起假阳性，而对于阳性者则可引起假阴性反应;不同浓度的Vit-c对尿糖、潜血、尿胆原等也有不同程度的干扰作用。 长期静脉点滴的病人留取标本时可使标本稀释，造成某些项目结果偏低。又因静点时高浓度的药物进入标本中，使许多检验结果发生巨大 变化。如：钾、钠、氯、钙、糖等，可因静点得到高出正常值1-10倍的结果。药物还可影响某些酶的活性，如非那西酊可引起碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶活性升高。杜冷丁类药物可引起唾液型淀粉酶活力上升，而致总淀粉酶活力升高。许多药物的副作用使肝、肾、造血功能发生改变而引起检验结果异常。这种影响一旦出现，即使停药也不会很快使检验结果恢复正常。如大量使用庆大霉素及抗肿瘤化疗药物时，常给肾脏造成损害，使尿中出现蛋白、管型等异常结果。有许多种药物，如红霉素、磺胺类、对氨基水杨酸、性激素等50多种药物可引起肝功能异常等。因此当临床医生填写检验申请单时，一定要了解病人的用药种类和时间。用量较大，时间较短对检验结果有干扰，个别药物干扰时间还会更长。当检验结果与临床症状不符时，应结合分析这种现象产生的原因及了解纠正 的办法，特别应了解的是药物对哪些项目有影响。护士应避免在静点时和用药4h以内采取检验标本，必要时停药后再查，以防药物的干扰作用。部分药物对检验结果影响见表1、表2、表3、表4。 表1 维生素C 对部分检验结果的影响 增 高 降 低 肌酐、尿酸、胆红素 胆固醇、甘油三酯、乳酸脱氢酶谷丙转氨酶、谷草转氨酶葡萄糖、尿肌酐 表2 使GLU测定值增高的药物 右旋糖酐、维生素C、烟酸、对氨基水杨酸钠、依他尼酸、氨基喋啶、苯妥英钠、氯丙嗪、保泰松、利血平、可乐定、速尿 、促肾上腺皮质激素、皮质类甾醇、雌激素、甲状腺素、丙基硫脲嘧啶、甲巯咪唑、肾上腺素、氢化可的松、醋酸泼尼松、醋酸地塞米松、口服避孕药。 表3 使GLU测定值降低的药物 红霉素、林可霉素、盐酸丙咪嗪、硫酸苯丙胺、阿托品、丙硫舒、哌乙啶、双香豆素、盐酸异丙嗪、雄激素、黄体酮、胰岛素及其他降糖药物。 表4 常用抗生素及镇静剂对部分检验结果的影响 药物 WBC Hgb PLT ALT AST ALP CK LDH CH GLU BUN 青霉素G钾 - - - - - 羧苄青霉素 - - - -头孢嗪肟三嗪 - - - - - - - -硫酸链霉素 - - - - 硫酸庆大霉素 - - - - - - 红霉素 - - - -林可霉素 - - - - -异烟肼 - - # - 安定 - - - - ? ? - - -利眠宁 - - ? ? - - -苯巴比妥 ? ? - - -奋乃静 - - - - - ? ? - - -苯妥英钠 - - ? ? -氯丙嗪 ? ? ? - - ? ? - - - 注: WBC（白细胞）、Hgb（血红蛋白）、PLT（血小板）、ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）、ALP（碱性磷酸酶）、CK（肌酸磷酸激酶）、 LDH（乳酸脱氢酶）、CH（胆固醇）GLU（葡萄糖）、尿素氮（BUN）增高; 降低; # 增高、降低不定; - 无影响; ? 不确定 7.体位：体位或采血部位的改变可引起某些检验项目指标的显著变化。站立（或用止血带）时水分会从血管内向组织间转移 ，大分子物质与大颗粒物质（如细胞）不能滤过而有一定程度的浓缩，但不影响低分子量物质（如GLU）。 国内研究也证实了体位变化对血脂成分的明显影响 。例如由卧位改为站位，血浆白蛋白可因此而浓度增大，总蛋白、酶、钙、胆红素、胆固醇及甘油三酯等亦因站位而浓度增加；血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数亦于站位时增加。由于体位的因素，不要让病人自己到检验科来采血做血常规，或复查红、白细胞计数，以免体位引入的误差。为此建议，统一用坐位、不使用止血带来采血，以减少对某些项目的影响。 8. 时间：在一天之中，人的代谢总是波动的，其代谢率并非是一个水平。因此在一天中，不同时间对某些项目检测要有明显影响，如在进行 RBC、WBC等计数时，上午、下午波动范围很大。因此，为了反映病人的临床状态，建议下次复查时应在上次检查的同一时间进行。表5 部分血液成分昼夜生理变化 分析物 峰值时间 谷值时间 范 围 (日均值的%) 钾 1416 231 510铁 1418 24 5070磷酸盐 24 812 3040血红蛋白 618 2224 815TSH 202 713 515T4 812 233 1020生长素 2123 121 300400 泌乳素 57 1012 80100醛固酮 24 1214 6080 9. 其他：病人准备还应考虑病人的生物钟规律，因此复查以在大体相同的时间采样为好。采血时止血带结扎过久，也是一种误差因素，如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5%，胆固醇增加5%，铁增加6%，胆红素增加8%。血气和PH值测定的血液以动脉血为原则，且不可漏气。细菌培养的样品要采用无菌技术，防止污染。 （二）检验标本采集 标本采集是直接关系检验结果的基本功，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备，也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。现将各种标本采集要点分述如下： 1.三大常规、生化等项目标本采集（1）血液标本采血顺序：血培养血凝管血常规管血沉管生化及其他管 1）血细胞分析：专用管抽血2mL，轻微颠倒5次，紫色管。血常规管不要在第一管采血，本次采血只有血常规项目除外。 2）血沉：即抽即送，及时摇匀，血液与抗凝剂比例为4:1，装0.4ml抗凝剂，抽血至2ml，轻微颠倒5次，黑色管。 3）凝血功能：放置时间不宜超过半小时，及时摇匀，血液与抗凝剂比例为9:1，装0.2ml抗凝剂，抽血至2ml，轻微颠倒5次，兰色管。 4）生化、肝功能、传染性标志物标本：一般应空腹抽血，5ml速凝管，红色管。 5）免疫标本，3ml，速凝管，红色管。 必须指出的是，各种标本都必须严格贴好标签。 （2）尿液标本：根据采集时间可分为晨尿、随意尿、空腹尿、计时尿（2h 3h 12h 24h等）、午后尿、餐后尿等。晨尿为住院病人留尿的主要方法，早晨起床后采集第1次排尿，可用于常规检验。随时尿不受时间的约束，多为门诊病人的留尿方法。空腹尿为进餐后4h左右排尿，收集下1次的尿液供检验，主要用于了解葡萄糖代谢情况。计时尿不论几小时，均应于计时开始进排空尿液，然后于规定时间内排尿，计时尿多用于肾功能和有形成成分排出率的评估，亦用计算淀粉酶或肌酐的排出率。24h尿多用于化学组分的测定，亦用于泌尿道抗酸杆菌的检查。尿液原则上不用防腐剂为好，如需12h或24h 尿，首选以冷藏为妥，次为根据检验申请加用合适的防腐剂。 （3）粪便标本：采集后及时送检，如作原虫阿米巴检查应保持一定温度，且立即送检，立即检查。如检查虫体或绦虫头节，应全部粪便送检，如检查蛲虫则不必送送验粪样，而应于晨起排便前用棉拭擦肛门周围，可得虫卵。粪便标本不应污染容器外表，且不太满，30g容器装510g为妥。，如大便上有粘液或是血液，应采集此处标本，以提高阳性率，30min内送检，放置过久易导致细胞的破坏，特别是阿米巴等原虫。 （4）脑脊液、浆膜腔液、关节液：均由临床医师穿刺采样，检验科应提供专用的各种试管或容器，相互配合并及时检验。 （5）胃及十二指肠液：一般均在门诊室或病房采集后送检，收样时应核对标本。胃液分基础胃酸分泌（BAO）、最大胃酸分泌（MAO）等；十二指肠液分甲、乙、丙管，甲管来自总胆管为橙黄色，乙管来自胆囊为黄绿色，丙管来自胆道为柠檬色，细菌培养应从乙管取样接种培养。 （6）阴道分泌物：由妇产科医师采样后送检，如成批送检应在37加温数分钟后检查，否则影响滴虫动力，容易漏检。 （）精液和前列腺液：采集精液应在35天内勿排精，且于排精后30min内保温送达检验科，容器以广口小玻璃瓶为好，不可贮于避孕套或塑料瓶内。收到标本后应及时检查。前列腺液由医师作前列腺按摩术取样，收到标本后应立即检查。 2.细菌培养标本采集 (1)血液培养（检验科领取血液培养瓶）血液细菌培养标本的采取、处理与运送是血培养检验成功的关键。标本采取与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础；而标本采取与处理不符合要求，则细菌培养的结果毫无意义。如标本采取或处理失当，造成污染，甚至使检验结果给临床以误导，延误对患者的正确治疗造成严重后果。正确的血液细菌培养标本的采取需要临床医师、护理人员及检验技师的共同努力。下面就血培养标本的采集作简要阐述： 采集指针: 临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者，需做血液细菌培养以明确病原。因此及时、准确地从患者血液中分离出病原菌，才能正确实施有效的抗菌治疗，从而有助于治愈率的提高和医疗费用的降低。1)采血时机：研究表明，细菌通常在发冷、发热前1小时入血，此时采集阳性率最高。同时应在抗菌治疗前采取血标本。2)采血次数及间隔：急性脑膜炎、细菌性肺炎、急性骨髓炎、化脓性关节炎等病患在抗菌治疗前，应立即从两臂分别取2份标本。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜，在24h内取血3次，每次间隔不少于30min；必要时次日再做血培养两次。对发热原因不明者两次抽血间隔60min；必要时于2448h后再抽血2次。 1次血培养不足以说明问题（是否污染很难判断），且会遗漏阳性结果。国外有人统计当采血20ml时，1次血培养可检出菌血症的65%，2次检出80%，3次检出90%。3）采血部位：通常采血部位为肘静脉。多次采血应在不同部位的血管穿刺以排除皮肤菌群污染的可能。要避免从静脉留置管内取血，因留置管常被污染，其结果不能反映真实情况。在不同部位采血，2次分离出同样的细菌才能确定作为病原菌的有力证据。4）采血量：成人菌血症或败血症的血液中含菌量较少，平均13ml血液中仅有1个细菌。所以采血量一定要足够。成人一般为10-20ml，新生儿与婴幼儿为12ml。据统计，每增加1ml血量平均能提高阳性率3.2%。 （2）脓及创伤感染标本的留取（检验科领取无菌培养瓶） 1)应首先用无菌生理盐水清洗脓液及病灶的杂菌，再采集标本，以免影响检验结果。 2)一般用棉拭子采取脓液及病灶的深部的分泌物，瘘管也可以无菌手续采取组织放入无菌试管内送检。 3)脓肿标本以无菌注射器抽取为好，也可在切开排脓时，以无菌棉拭子采取，也可以将沾有脓汁的最内层敷料放人无菌平皿中送检。 4)厌氧菌感染的脓液常有腐臭应予注意。采集和运送标本是否合格，对厌氧培养是否成功至关重要，特别要注意两点：避免正常菌群所污染；由采集至接种前尽量避免接触空气。标本采取完毕应立即送往细菌室检测。如一时来不及送，应在室温内作暂短保存，一般认为不要冷藏，因冷藏对某些细菌有害，而且在低温时氧的溶解度较高。 （3）痰液标本的留取（检验科领取无菌培养瓶） 1)痰液标本的采集以清晨为好，因此时痰量多，含菌量大。标本收集前，病人最好用清水漱口数次，除去口腔内大部分杂菌。然后用力自气管深部咳出痰液，吐人无菌器皿内，及时送检。咳痰时应尽量防止唾液及鼻咽部的分泌物混入，以减少污染。 2)若病人痰量较少，需要检查结核菌时，则应收集24小时痰液，以提高阳性率。 3)支气管分泌物内含的细菌常能正确地反映出下呼吸道中的病理变化，标本的采集应由专科医生利用支气管镜直接从患者支气管内采取。 （4）粪便标本的采集（检验科领取无菌培养瓶） 肠道正常菌群比较复杂，在肠道中菌群间有共生或过路、互不相干和制约关系等现象。一旦失去了正常生态平衡，在临床上的一个表现就是菌群失调症。如常住细菌在种群和数量上的比例失调就能引起慢性腹泻，因此在留取粪便标本时应注意防止细菌污染。粪便标本采集时应挑取有脓血、粘液部分的粪便23g；液状粪便取絮状物，盛于灭菌的广口瓶中或腊状纸盒中，并及时送检和接种。在无法获得粪便时，可用无菌生理盐水或增菌液湿润直肠，将棉拭子插入肛门45cm深处(小儿23cm)，轻轻转动一周擦取直肠表面的粘液后取出，盛入无菌试管或保存液中送检。 （5）穿刺液(胸腹水、心包液、关节液、深部脓肿等)标本采集 各种穿刺液标本的留取应由临床医生以无菌穿刺术抽取，胸腹水抽取量一般约为5一lOml，心包液、关节液等一般抽取量为15m1，将所得穿刺液盛于含有无菌抗凝剂的试管或玻璃瓶中，充分混匀后，立即送检。 （6）尿液标本的采集（检验科领取无菌培养瓶） 正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的病源菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注意标本收集问题。 1)一般用无菌导尿管取得尿液1015ml，盛于无菌试管中，不能混入消毒剂，否则影响细菌生长。由于导尿有将微生物引入膀胱的危险，因此目前常采用中段尿的方法。 2)男性病人和导尿有困难的女性病人，可采用中段尿。女病人先用肥皂水或11000高锰酸钾水溶液冲洗外阴部及尿道口；男病人应翻转包皮冲洗，用2红汞或11000新洁尔灭消毒尿道口，再用无菌纱布或干棉球拭干，叫病人排尿。将尿液分成三段，第一段排掉，收集中段尿35ml留入试管中，立即加塞盖好送检。婴儿则先消毒其阴部，将无菌小瓶直接对准尿道以胶布粘上固定于皮肤，待排尿后立即送检。 3)做结核菌培养的尿液标本，应收集24小时全部尿液，并将沉淀部分盛于洁净瓶内送检。 （7）脑脊液、胆汁标本的采集 脑脊液、胆汁标本的采集方法应由医生亲自操作，留在无菌试管内，注意保温，并立即送细菌室培养。 病人送检的标本含有大量病源菌，在采集、包装及送检过程中都必须注意安全，防止污染传播和自身感染。标本装人试管或小瓶时，切勿污染其口部及外壁。容器必须盖紧和包好，防止送检过程中倒翻和碰破流出。正确留取标本，及时送检是检验中的重要环节。有了良好的开端，就能快速准确地作出细菌鉴定及药敏实验，更好地指导临床诊治工作，为病人早日康复提供准确可靠的结果。 （三）标本采集注意事项1标本采集不正确类型（1）应当空腹抽血但是实际上病人已经进食，这时候甘油三酯、肌酸磷酸激酶、胆碱酯酶、葡萄糖等检验项目有明显影响。（2）病人输液过程中，从同侧肢体抽血，甚至从输液管中取“血”，抽出来的有一半是输进的液体，严重影响检验结果。单纯输电解质:钾、钠、镁升高;输葡萄糖:可使葡萄糖升高,但可使无机磷、钾、淀粉酶、胆红素降低; 输入右旋糖酐:使凝血酶原时间降低、血细胞分析时产生假性凝集;输血可使血p H 降低。 （3）抽血量不准确，如ESR测定，按要求抗凝剂与血液比例为1：4，总量为20ml，但实际工作中，很多标本不合格，不是未 加抗凝剂就是量不准（最多见是血量不足），使结果波动很大。 （4）尿标本留取不准确。如留取24h尿标本时，不按要求留取，甚至估计尿量，对生化指标定量及肌酐清除率影响较大。 （5）精液标本应全量收集于干燥、清洁的容器内，但经常遇到的是收集在避孕套内，致使大量精子死亡，引起误诊等。 （6）血培养应在发热初期或发热高峰期采血。一般要求选择在应用抗生素治疗之前，对已用药而不能终止的病人，也应在下次用药之前 采血。但实际工作中，时常遇到边输注抗生素边采血的情况，造成血培养阳性率大大减低。 2标本溶血 溶血是临床生化检验中最常见的一种干扰和影响因素。除了常见的红细胞破坏外，血小板、白细胞等血细胞破坏释放的某种成分亦可干扰 或影响生化指标的测定。 溶血干扰的机理有三种：（1）血细胞内高浓度物质逸出，使血清（浆）分析物浓度增加。不难理解如果血细胞中某一分析物浓度大大高 于血清，则溶血无疑会导致血清中该成分浓度的增高。例如：RBC内与血清某一成分的比值：精氨酸1569.2/1、乳酸脱氢酶139 .9/1、醛缩酶135/1、谷草转氨酶38.3/1、丙酮酸激酶205/1、钾 20/1、肌酐 18/1、叶酸16.7/1、肌酸磷酸激酶1