妇产科护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理

妊娠滋养细胞疾病病人的护理,妊娠滋养细胞疾病(GTD),妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤。 侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称 妊娠滋养细胞肿瘤(GTT)。,第一节 良性滋养细胞疾病,葡萄胎是一种滋养细胞良性病变，主要为组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，绒毛发生水肿变性，形成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。也称为水泡状胎块（HM）。 葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,良性滋养细胞疾病,【发病因素】1.年龄20岁，35岁多见；2.有葡萄胎史多见3.营养因素4.感染因素5.孕卵异常6.细胞遗传异常,良性滋养细胞疾病,【病理】1.滋养细胞呈不同程度增生2.绒毛间质水肿呈水泡样3.间质血管减少或消失,葡萄胎,良性滋养细胞疾病,【临床表现】1.停经后阴道流血：贫血、感染2.子宫异常增大、变软： HCG3.妊娠呕吐及妊娠期高血压征象4.卵巢黄素化肿块： 双侧5.腹痛：流产表现 6.甲状腺功能亢进征象：T3T4,良性滋养细胞疾病,辅助检查：超声检查无胎心HCG水平高于正常鉴别诊断：流产双胎妊娠羊水过多,良性滋养细胞疾病,【处理原则】1.一旦确诊应及时清除子宫腔内容物。如黄素化囊肿扭转且卵巢血运发生障碍应手术切除患侧卵巢。一般不作处理2.有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情。3.首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔。4.在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素5.每次刮出物，必须送组织学检查,良性滋养细胞疾病,6.预防性化疗：不作常规推荐，不能替代随访， 适用于有高危因素且随访困难者。 7.子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访。,护理评估,（一）病史 询问月经史，生育史；既往史，家属史；早孕反应时间和程度；有无出血及量、质、时间。（二）身心状况 反复不规则出血，贫血感染；子宫大于停经月份，质软，扪不到胎体，无胎动。有妊娠期高血压征象。,护理评估,（三）诊断检查1.产科检查：子宫大于停经月份，质软，扪 不到胎体2.多普勒胎心测定：无胎心音3.绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：血尿HCG超出正常妊娠水平。4.超声检查：未见正常胎体,可能的护理诊断,焦虑（恐惧）：与担心清宫手术及预后有关功能障碍性悲哀（自尊紊乱）：与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关有感染的危险：与长期阴道流血、贫血造成免疫力下降有关知识缺乏：缺乏有关疾病的信息,预期目标,1.病人能掌握减轻焦虑的技能，积极配合刮宫手术。2.病人能接受葡萄胎及流产的结局。3.病人能陈述随访的重要性和具体方法。,护理措施,1. 心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情，说明清宫手术的重要性。2.严密观察病情： 观察和评估腹痛，阴道流血，生命体征，阴道排出物。3.做好术前准备技术中护理刮宫术前 备皮配血、开放静脉 术中 观察病人反应，需要两次清宫 术后 刮出物送检、会阴部护理、妊娠期高 血压疾病护理,护理措施,4.健康教育 让患者了解正规的治疗和随访是根治葡萄胎的基础；检测HCG；科学的疗养，改善免疫功能；预防感染。刮宫术后1月禁性生活盆浴；1年内避孕（安全套）。预防性化疗：年龄40以上，刮宫术前、后HCG高，子宫明显增大，黄素化囊肿6厘米，高度增生，可疑转移，无条件随访。,护理措施,5.随访指导 葡萄胎恶变率10-25%（1）HCG 定量测定，清宫后每周一次至正常水平。 清宫尿HCG阴性后，第一年：1次/周3月；1次/2周3月； 1次/月6月；第二年：1次/半年1年（2）随访过程中注意有无阴道出血，咳嗽，咯血，定时超声、胸片检查，避孕一年以上。6.国外也推荐每2个月一次，共随访1年,护理评价,1.病人和家属能理解清宫手术的重要性，配合医务人员顺利完成清宫术。2.病人情绪稳定，焦虑减轻，治愈疾病的信心增加。3.病人和家属了解随访的重要性，并能正确地参与随访全过程。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤是滋养细胞的恶性病变，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤。 妊娠滋养细胞肿瘤绝大多继发于妊娠。侵蚀性葡萄胎：是指葡萄胎侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫以外。继发于葡萄胎，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高。4%病人发生远处转移。大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎清除后6个月内。,妊娠滋养细胞肿瘤,绒毛膜癌：是一种高度恶性肿瘤，可以继发于正常或异常妊娠之后。早期就可通过血行转移至全身，破坏组织或器官，引起出血坏死。50%发生于葡萄胎之后25%发生于流产之后22.5%足月妊娠之后2.5%发生于异位妊娠之后,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,足月产、流产、宫外孕等,妊娠滋养细胞肿瘤,【病理】侵蚀性葡萄胎：滋养细胞显著增生,有明显出血坏死；仍有变性或完好的绒毛结构。绒毛膜癌： 滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血、坏死；绒毛结构消失。,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,绒癌病理特征,大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,绒毛膜癌,妊娠滋养细胞肿瘤,【临床表现】1.原发灶表现（1）阴道流血:清宫后阴道不规则流血（2）子宫不能如期复旧或不均匀增大（3）黄素囊肿持续存在（4）腹痛：子宫穿孔；囊肿破裂（5）假孕症状：乳房增大，乳晕着色,妊娠滋养细胞肿瘤,2.转移灶表现（1）肺转移（80%）：最早发生转移部 位，咳嗽；咳血；胸痛；肺动脉高压； 肺功能衰竭。（2）阴道及宫旁组织（30%）：紫蓝色结节（3）肝转移（10%）：预后不良（4）脑转移（10%）：预后凶险，是致死主要原 因。,妊娠滋养细胞肿瘤,脑转移瘤栓期：一过性脑缺血症状，暂时性失语失 明，突然跌倒。脑瘤期：头痛，喷射性呕吐，偏瘫，抽搐。脑疝期：颅内压升高，脑疝形成，压迫生命 中枢。,葡萄胎排空后HCG的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为9周最长不超过14周 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危因素有HCG100,000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm年龄40岁和重复葡萄胎,临床诊断,症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,临床诊断,血HCG测定 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,临床诊断,非葡萄胎后诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上，血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升。 排除妊娠物残留或再次妊娠,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO国际妇产科联盟 , 2000年),改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年),* 预后评分总分6分为低危，7分为高危,处理原则,1.以化疗为主，手术和放疗为辅。 低危患者首选单一药物化疗，高危患者首选联合化疗。化疗疗效评估：每一疗程结束后每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效,推荐常用单药化疗药物及其用法,联合化疗方案及用法,联合化疗方案及用法（续）EMA-CO方案,化疗毒副反应防治,毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,化疗停药指征（低危GTT）,HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗,化疗停药指征（高危GTT）,首选推荐：持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固23个疗程方可停药对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议： HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗,处理原则,2.手术治疗 1）主要作为辅助治疗 2）对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用。 3）全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术,手术治疗,4）病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶5）肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,处理原则,3.放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶4.耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EMA（顺铂+依托泊苷+VP16+MTX+放线菌素D），BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）等 综合治疗和探索新的治疗手段,随访,严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推荐: IIII期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,护理评估,（一）病史 采集个人及家属的既往史；清宫的情况；阴道出血；HCG；胸片；化疗情况。（二）身心状况 大多数有阴道出血；病人会有不适恐惧感；情绪低落；不能接受现实；经济问题等。,护理评估,（三）诊断检查1.血尿HCG测定 a葡萄胎排空9周以上HCG持续高水平； b流产、足月产、异位妊娠后4周以上HCG持续高水平； c HCG一度下降后又上升。 d排除妊娠物残留或再次妊娠。2.胸片 棉球状和团块状阴影。,诊断检查,3.B超检查 子宫可增大，肌层有高回声团4.妇科检查：阴道及宫旁组织可有紫蓝色结节5.其他：有神经系统症状，CT检查。6.组织学诊断 有绒毛结构：侵蚀性葡萄胎 无绒毛结构：绒毛膜癌,可能的护理诊断及合作性问题,1.活动无耐力：与腹痛、存在转移灶症状及化疗副作用有关2.情境性自尊低下（角色作用改变）：与较长时间住院及化疗有关3.潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移,预期目标,1.病人能主动参与治疗护理活动2.病人适应角色改变3.病人避免了不该有的并发症,护理措施,（一）心理护理 评估患者及家属心理承受能力，对治 疗方案的接受，讲解病情，树立信心。（二）严密观察病情 严密观察腹痛及阴道流血，观测生命体 征，做好手术准备（三）做好治疗配合 化疗护理，手术前后护理,护理措施,（四）减轻不适 采取措施减轻症状，尽可能满足病人的合理要 求。（五）又转移灶者，按相应的症状护理 1.有阴道转移病人的护理 （1）密切观察阴道有无破溃出血，禁作不必要的 检查和窥器检查 （2）配血备用 （3）破溃大出血时，立即通知医生并配合抢救。 长纱条填塞,护理措施,2.肺转移病人的护理（1）卧床休息（2）治疗配合（遵医嘱）：镇静药；化疗药（3）大量咯血时及时通知医生，给予头低侧卧位，保持呼吸道通畅，止血抗休克。,护理措施,3.脑转移的护理（1）严密观察病情：观察颅内压增高症状（2）治疗配合（遵医嘱）：止血，脱水，吸 氧，