造影剂肾病-caseandreview

Case 1,任XX ,男，76y，因肾动脉狭窄住院既往：下肢动脉硬化闭塞症术后，糖尿病、高血压SCR：123.7umol/L双肾核素显像：GFR31.5ml/min（左14.5，右17.1），双肾小,手术顺利植入肾动脉支架，支架扩张满意术后3天，因为发现颈动脉狭窄，行颈动脉CTA,术后5天 间断出现咳嗽、咳痰伴憋闷、颜面、四肢可见轻度可凹性水肿。双肺可闻及中度哮鸣音。口服氨茶碱及利尿剂治疗，症状未见明显缓解,术后1周 肺水肿、心衰逐渐恶化SCr 逐渐恶化，最高518.0umol/L ，少尿甚至无尿,Why?How?,定义,造影剂肾病（Contrast-Induced Nephropathy CIN）接触造影剂后新发或原有肾功能不全加重 血肌酐（SCr）较前升高0.5mg/dl（44.2mmol/l） 以上或较基线升高25以上,通常出现在接触造影剂后24-48h，SCr峰值在5-7天达到高峰，在7-10天后恢复至正常,发病率,无任何危险因素，CIN发病率约为1%存在危险因素（原有肾功能不全、糖尿病等），CIN发病率可达1226,机制,造影剂先造成肾血管舒张，继之以收缩高渗性造影剂导致肾血管严重收缩肾血管收缩导致肾髓质缺氧缺血低氧状态诱导大量氧自由基释放氧自由基直接介导了CIN的发生,危险因素,原有肾功能不全 慢性肾功能不全（CRF）是引起CIN最危险的因素，CIN的发病率随SCr水平上升而升高 对于 eGFR 30 ml/min的患者，30ml的造影剂便可导致CIN并可能需透析治疗 糖尿病 糖尿病合并肾病者CIN发生率较单纯肾功能不全病人更高应用肾毒性药物 如NSAIDs、氨基糖苷类抗生素、ACEI等有效血容量不足 如CHF、脱水、肝硬化等,预防CIN的策略,避免肾毒性药物减少造影剂用量选择等渗或低渗的造影剂充分的水化，造影后6小时内的尿量超过150ml/小时腺苷拮抗剂（茶碱类）-1多巴受体激动剂（多巴胺类）碱化乙酰半胱氨酸（富露施）,肾毒性药物,绝对禁忌NSAIDS（COX1和COX2）氨基糖甙类药物两性霉素B危害尚不明确ACEI/ARB利尿剂可能有益他汀类茶碱类,造影剂种类的影响（NEPHRIC 试验）,0,威氏派克,欧乃派克,Increase in SCr (mg/dL),P = 0.001,0.13,0.55,(n=64),(n=65),0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,Aspelin P et al. New Engl J Med 2003;348 4919,试验人群：糖尿病合并肾功能不全,威氏派克的作用,对于CIN的保护作用主要体现在糖尿病合并肾功能不全的患者,0,5,10,15,20,25,30,ALL,+RI,-RI,+RI +DM,+RI -DM,-RI +DM,-RI -DM,IOCM,LOCM,P 0.001,NS,NS,SCr Increase (mol/L),P = 0.004,P = 0.01,P = 0.003,P = 0.003,RI, renal insufficiency; DM, diabetes mellitus.Stacul F et al. European Congress of Radiology 2004: B-934,造影剂用量的影响,限量 5W（kg）/Scr（mg/dl）（Vmax 300ml）造影剂限量以下者，CIN发生率21%造影剂每增加100ml，发生CIN的风险就相应增加12%72小时内反复应用造影剂增加CIN发生率GFR小于30ml/min的患者，少于30ml的造影剂都可能导致严重的CIN,水化的作用,造影前静脉补液可纠正亚临床脱水，增加尿量，防止肾小管内结晶形成；而造影后补液可预防造影剂的渗透性利尿作用，防止容量不足增加造影剂毒性水化方式：口服补液静脉补液：静脉输注盐水 2003年，Trivedi等人通过临床试验证实，静脉补液组CN发生率明显低于口服补液组（3.7vs34.6，P0.01）其发生肾功能不全的严重程度也低于口服补液组输注盐水浓度：以往多数研究给予0.45的盐水，但2002年由Mueller等人的一项纳入1620名患者的随机对照临床试验显示，0.9盐水组较0.45盐水组更有效降低CN的发生（0.7vs2.0）,水化的速度和剂量,造影前12h造影后12h，以0.9NS以1.01.5ml/kghr的滴速静点，保持造影后6h尿量150ml/hr自造影剂前3个小时至造影后6-8小时间，至少静脉输入等渗盐水总量1L 对于左心功能不全患者尤其要注意补液量及尿量，以防加重心力衰竭,碱化,原理：肾小管在酸性环境下，氧自由基产生增加，补充碱性液体有助于减少氧自由基的生成，从而减轻肾小管的损伤2004年Merten 等应用154mEq/L（5%）碳酸氢钠造影前1h 以3ml/kg速度快速注射，造影后以1ml/kghr持续6h，与等剂量的0.9的盐水组比较，发现前者CN的发病率明显降低（1.7vs13.6 P2.0患者，造影前4-6h，造影后12-18h行预防性透析，可明显降低CIN 发生率(50% to 5%) 血液净化是一项有创性治疗措施，费用较为昂贵，因此目前只选择性地应用于有严重肾功能不全的高危患者,利尿剂可增加CN的发生率,1999年美国PRINCE试验证明，造影后应用利尿剂（速尿、甘露醇、小剂量多巴胺）非但没有明显的预防作用，甚至可能加重肾损伤，因此目前不主张应用原因：应用速尿后导致血容量不足，加重肾缺血，增加肾小管损伤的几率；应用甘露醇引起渗透性利尿，增加肾小管的氧耗，同时甘露醇本身也是一种潜在的肾血管收缩因子,转归,多数患者肾功能在710d恢复，25%30%的患者遗留不同程度的肾功能不全，可表现为少尿或非少尿性急性肾功能衰竭及一系列尿毒症表现CIN发展到需透析的情况较少，在发生CIN后需透析治疗的患者中，约半数的患者只需临时或短时间的透析治疗（2.0，造影