血液净化中的监测要点

血液净化的监测要点,血液净化的含义,各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称在ICU有两个重要功能：衰竭器官的人工支持和重症疾病体液的清除方式,血液净化的分类,主要方法：肾脏替代治疗（RRT）、血液灌流（HP）和血浆置换（PE）等每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。,血液净化期间的监测,血流动力学体液量血肌酐凝血功能电解质和血糖,血流动力学,重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳定，特别是IHD治疗时发生率更高重症患者常需负水平衡，防止医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注持续监测神志、心率（律）、血压、CVP、每小时尿量严重SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者RRT全过程需血流动力学监测，以便及时给予相应处理,体液量,目的：恢复患者体液的正常分布比率严重体液潴留或正水平衡可导致死亡率升高过度超滤体液也可以引发有效血容量缺乏,体液量,Vincent等在24个欧洲国家的198个ICU进行的回顾性观察显示：ICU病死率除与sepsis的发生率相关外，还同年龄和正水平衡密切相关。,Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 2,体液量,美国一项儿科ICU单中心回顾性研究中观察到，CRRT治疗前液体过负荷越重，死亡率越高，这意味着液体过负荷对预后有重要影响。,Pediatrics. 2001 Jun;107(6):1309-12.,体液量,一项研究应用利尿剂、小剂量多巴胺及RRT策略控制并发ARF的干细胞移植儿童的液体量，观察发现有效纠正液体过负荷可降低病死率。,Pediatr Nephrol,2004,19:91-95,体液量,因此，RRT过程中，在维持生命体征稳定的前提下，应控制液体入量，避免体液潴留。,血肌酐,一项判定重症病房内急性肾衰竭患者CRRT治疗死亡率的预测指标的研究，多因素分析发现血清肌酐是较好预后的独立因素。,Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010 Nov;21(6):1106-10.,凝血功能,CBP期间应用抗凝剂易发生出血密切观察患者出血点、伤口和穿刺点渗血情况及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征。不抗凝患者，随着血液净化的进行，凝血功能逐渐恢复而导致管路内发生凝血，通过监测凝血功能可帮助医生决定是否需要加用抗凝剂。RRT过程需检测：抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复,一项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖，因此，应根据需要选择恰当的血糖监测和控制方案。,血糖,重症患者常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖,Crit Care Med. 2006 Jan;34(1):96-101.,电解质,治疗时间延长时经常并发低磷和低钾血症枸橼酸盐的应用也可以引起一些电解质紊乱尽管CRRT会引起电解质紊乱，它仍然是一些电解质失衡的治疗措施。,Semin Dial. 2010 Nov;23(6):581-5.,并发症预防和处理,抗凝相关并发症血管导管相关并发症体外管路相关并发症治疗相关并发症下述严重并发症应及时处理,Seminars in Dialysis,2009,22(2):155-159,低血压,低血压是血液透析模式下的常见并发症，血液滤过时少见与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关血透开始采取低血流速率也是预防低血压的方法之一,感染,外源性污染；最严重的是透析液或置换液被污染引起严重的血流感染严格无菌操作是防止感染的主要措施导管穿刺处的血肿可并发感染，应积极预防密切监测、及时发现、良好穿刺技术及拔除导管后的有效压迫是降低和防止该并发症的关键,血小板降低,CRRT可引起血小板降低，严重者需中止RRT,Mulder J研究显示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附。,药物调整及营养支持,RRT前、治疗过程中、治疗后均应密切监测和处理相应问题。营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失,蛋白质和氨基酸,每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约1015g/day。需RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.52.5 g/kg/ d的蛋白，目的在于维持正氮平衡。营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养。,Nutrition. 2003 Nov-Dec;19(11-12):909-16.,药物调整,RRT过程中，药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关。在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整,药物调整-抗生素,重症患者治疗中最常用的药物蛋白结合率低的抗生素容易被CRRT清除。容易穿透组织且与组织结合的抗生素具有较大容积分布，CRRT清除也较少全身感染本身也可以增加抗生素的容积分布而半衰期延长，从而改变多种抗生素的蛋白结合CRRT的机械因素也可影响药物清除率血流速率和透析液速率的升高可改变跨膜压而增加药物的清除率滤膜孔径大小与CRRT药物清