传染病学-猩红热

猩 红 热SCARLET FEVER,XXXX医院感染性疾病科 XXX,定义,由能产生红疹毒素的溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征是突发高热、咽颊炎、弥漫性鲜红色点状红疹及恢复期脱皮。少数病人后期可出现心、肾、关节病变,历史,1675年，ydenham首先作了临床描述，并定名chultz及harlton提出皮疹是由于链球菌毒素引起，随之ick与ochez给予确定 清代，叶天士有较详细记述，中医称为“烂喉痧”或“疫喉痧”,病原学、形态学,病原体为组型溶血性链球菌（treptococouspyogenes，group），球形或卵圆形，呈链状排列。直径.m，无芽孢，无鞭毛，幼龄培养中有荚膜,培养要求,需氧或兼性厌氧，需在氧张力低及含5-10%CO2的条件下生长需氧要求高，一般需有血液、血清或腹水的培养基中生长较好培育18小时后菌落周围出现溶血现象,抗原构造,C抗原 A-T（除、）占95，、偶尔致病表面蛋白抗原：、SOR、（80多个血清型）蛋白为主要毒力抗原，具有抗吞噬作用，与链球菌毒力有关,外毒素及酶,红疹毒素链球菌溶血素链球菌溶血素玻璃酸酶链激酶链道酶,红疹毒素,产生:群，少数、群，与感染噬菌体有关分型:种，以型为最多作用:引起皮疹、心肌炎、心肌梗死，抑制网状内皮系统功能、抗体形成及吞噬作用，增强机体对溶血素及内毒素的反应,传染源,主要是病人及带菌者。发病后24h至疾病高峰时期传染性最强，至皮肤脱屑阶段多无传染性,说明,患者在急性期得到及时、恰当和充分的治疗，病原菌于治疗24h后即被消灭链球菌其他感染（如丹毒、咽颊炎、扁桃体炎、中耳炎）也可成为传染源链球菌带菌者，也可成为传染源，且数量大，学校中儿童咽部带菌率可达15-20，流行期，带菌率可高达50-70，不易发现，应予重视,传播途径,空气飞沫传播密切接触传播皮肤创口或产道侵入,人群易感性,普遍易感病后仅对同型红疹毒素及同型病菌有长期免疫力，少数患者（3.8-10）病后再发猩红热轻型病例及早期应用青霉素治疗者免疫力产生不足，猩红热的复发和再感染也可发生,流行特征,全年均可发病，以冬春季节多见，夏季偶尔有流行多流行于温带，寒带及热带少见我国北方可见流行，长江流域多为散发，华南少见多发生于2-10岁，尤其是学龄前儿童发病率最高，月以下乳儿及50岁以上老人很少得病,A群溶血性 咽部粘膜及 化脓性 毒血症 链球菌 局部淋巴组织 咽颊炎 菌血症 （病菌不断增殖， 分泌毒素） 化脓性病变 咽颊炎、扁桃体炎、迁徙性化脓性病变 颌下淋巴结炎、颈淋巴结炎 内脏（肝、心、肾、脾）细胞变性、坏死、充血、出血 中毒性病变 皮肤 皮疹 脱皮 舌乳头充血肿胀 草莓舌 杨梅舌 变态反应性病变 关节炎、肾炎、风湿热、心肌炎、心内膜炎,化脓性病变,荚膜及蛋白的抗吞噬局部增殖化脓性炎症局部直接或经淋巴管侵入邻近组织 咽后脓肿、中耳炎、扁桃体、周围脓肿等细菌入血 败血症 迁徙性化脓性病变,中毒性病变,外毒素入血毒血症、发热、头痛等红疹毒素皮肤充血、水肿、上皮细胞增殖、白细胞浸润，以毛囊周围明显猩红热皮疹表皮死亡、脱皮舌毛细血管扩张，充血、水肿 舌乳头增粗、隆起 草莓舌、杨梅舌,变态反应性病变,细菌某些型别与心肌、心瓣膜、肾小球基底膜等交叉免疫反应蛋白或其他抗原的免疫复合物沉积于关节滑膜、心瓣膜及肾小球基底膜,临床表现,潜伏期：数小时至12日，一般为25日特征性表现：三主症发热中毒症状咽峡炎全身弥漫性鲜红色皮疹，疹后脱屑,皮疹,时间：多在起病1-2天，偶有迟至第天出疹顺序：颈部、上胸部数小时胸、背及上肢下肢 皮肤经数天延及全身，下肢可无疹 一般面部潮红，无红疹，而口围则因口轮匝肌处血管分布稀少而呈苍白色，称口围苍白（circumoralpallor）,皮疹特点,皮肤呈弥漫性潮红、充血，其上散布粟粒样大小均匀的点状充血性红疹，加压褪色皮疹多为斑疹，偶呈丘疹，与毛囊一致，手感粗糙的鸡皮疹中毒重者可有出血疹热天汗腺阻塞，可发生粟粒样皮疹，如微小脓疱，但无脓液皮疹多有瘙痒,血管脆性增加,皮折红线（巴氏线，astialine） 关节屈侧皮肤邹折处如肘窝、腋窝、腹股沟部可见瘀点密集呈红线状束臂试验（umpeleede征）阳性 肘上用止血带后，远端出现多数瘀点,舌像,草莓舌（strawberrytongue）发疹同时，舌充血红肿、乳头肿大，突发于灰白色舌苔上杨梅舌（raspberrytongue）第三天起，舌苔开始剥落，第一周末舌苔尽消，舌面呈深红色，表面浸润发亮或干燥，有裂纹，乳头粗大突起,其他,淋巴结肿大，压痛，一般为非化脓性，多见于颌下及颈部淋巴结发热：持续2-3天后渐降，一般出疹后天内达正常,脱皮期,时间多自皮疹消退后一周开始，第天-第周顺序与出疹顺序一致，程度也与皮疹轻重成正比自皮疹顶端开始，为糠秕状脱屑，可融合成片手掌、足底皮厚部位多见大片膜状脱皮指趾甲末端下皮肤裂痕脱皮脱皮一般持续约周严重者可见暂时脱发,非典型病例,轻型脓毒型中毒型外科型,并发症,化脓性：中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、肺炎等，可见于早期（第1周）或晚期（第2-3周）中毒性：如心肌炎、关节炎、肝炎、心内膜炎等，见于第一周内，多为暂时性变态反应性：一般见于恢复期，部分病例在第二周发生急性肾小球肾炎，症状大多典型，少数仅有尿的变化，病程约一月即愈，少数病人在第三周发生游走性关节炎或风湿热,诊断,流行病学资料冬春季节病前数日内有患者接触史既往猩红热病史临床表现 骤起发热，咽颊炎，典型皮疹及血象改变即可作出初步诊断；如见口围苍白、草莓舌或杨梅舌或血涂片查见Dhle小体，即可作出临床诊断，恢复期膜状脱皮有助于诊断,实验室检查,血像:WBC计数增加，核左移，胞浆中有中毒颗粒及Dhle小体。出疹后及疹退期嗜酸性粒细胞增加，病愈时大多恢复正常尿常规:早期可有一过性轻度蛋白尿，晚期并发肾炎时尿蛋白增加，且有RBC、WBC及管型鼻咽试子:培养有群溶血性链球菌生长，免疫荧光法或胶乳凝集试验检查咽试子涂片可作出快速诊断皮肤试验 恢复期可见,鉴别诊断,麻疹风疹药物疹金黄色葡萄球菌感染其他 如传染性单核细胞增多症、腺病毒、A组柯萨奇病毒及单纯疱疹病毒感染等,一般及对症支持治疗,呼吸道隔离，卧床休息防止交叉感染及并发症注意口、鼻、咽及皮肤清洁，膜状脱皮禁用手撕，以免皮破感染中毒症状严重者，应加强支持治疗，可用泼尼松口服以及血浆、能量合剂等应用，恢复期病人血清或抗血清可减少中毒症状,治疗,缩短病程、减轻病情、减少并发症病原治疗：早期治疗可缩短病程，减少并发症。首选药物：青霉素疗程：5-7天。用药24小时后可退热青霉素过敏者可选用红霉素并发症治疗：对变态反应性并发症也要抗生素病原治疗,青霉素G,轻症：成人80-160万u，小儿2-4万u/kg.d，分次肌注，疗程10天 病情较重或有化脓性并发症者可增加剂量，成人200-600万u，小儿10-20万u/kg，可静脉用药80%病人治疗后24hr即可退热95%病人用药1天后咽试子细菌培养